SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :

Menyatakan bahwa:

Dokumen :
Nomor :
Tanggal :
Dikirim ke :
Dengan rincian sbb: (kuantitas, nama barang, dll):

Bersama ini kami lampirkan juga fotocopy dokumen tersebut.

Dokumen tersebut di atas tidak dapat diketemukan, dan bahwa surat pernyataan ini
berlaku sebagai dokumen asli pengganti dokumen tersebut di atas.

Bilamana dokumen asli yang tersebut di atas diketemukan di kemudian hari maka
dianggap tidak berlaku lagi.

Bandung, _________________

Pemberi pernyataan,

( )
Tanda tangan dan cap perusahaan