ASUHAN KEPERAWATAN

PERIN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Metodelogi Keperawatan

Dosen Pengampu : Destia Widyarani, S. Kep, Ners

Oleh :

Agus Tiyana 15037140839

Deni Lukvi 14037140781
Saifullah 15037140887

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BONDOWOSO
2016/2017

1
 PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATUS

TGL/JAM MRS
- Diisi dengan tanggal-bulan-tahun dan jam masuk rumah sakit
- Contoh : 18-01-2017 / 10.00 WIB
RUANG
- Jelas
- Contoh : Ruang Dahlia
NOMER REGISTRASI
- Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis
- Contoh : 08.08.07.123 (sesuai rekam medic rumah sakit/ Puskesmas)
TANGGAL PENGKAJIAN
- Untuk tanggal pengkajian pembelajaran, mahasiswa diminta untuk
menuliskan tanggal-bulan-tahun dan jam pengkajjian dengan asumsi
bahwa tidak selalu pengkajian dilakukan bersamaan dengan waktu klien
masuk rumah sakit.
- Contoh : 8-8-2017/14.00 WIB.

PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Data Neonatus
Nama Neonatus
- Untuk keperluan pembelajaran, nama ditulis dengan inisial dan
diikuti dengan label status Klien.
Bayi : Umur 0-12 bulan – Bayi (By.)
- Contoh : By.A
Jenis Kelamin
- Ditulis dengan sesuai jenis kelamin Klien.
- Contoh : Laki-laki/ Perempuan

2
 No. Gelang/N. Reg
- Gelang identitas bayi (bayi untuk bayi laki-laki/merah muda untuk
bayi perempuan), Data identitas bayi
- Contoh : By Dita
18-01-2017
Perempuan 0000974279
Tanggal/Jam Lahir
- Ditulis sesuai tanggal dan jam lahir Klien.
- Contoh : 18-01-2017 / 13.58 WIB
Tanggal MRS
- Diisi dengan tanggal-bulan-tahun dan jam masuk rumah sakit
- Contoh : 18-01-2017 / 10.00 WIB
2. Data Orangtua
Nama Ayah/Ibu
- Diisi dengan nama Ayah/ Ibu Klien.
- Contoh : Tn.S / Ny.T
Usia Ayah/Ibu
- Diisi dengan usia Ayah/ Ibu klien.
- Contoh : 41th
Pekerjaan Ayah/Ibu
- Diisi sesuai pekerjaan Ayah/ Ibu klien.
- Contoh : Wiraswasta
Pendidikan Ayah/Ibu
- Diisi sesuai pendidikan terakhir Ayah/ Ibu klien.
- Contoh : SD, SMP, SMA.
Alamat
- Diisi sesuai alamat klien.
- Contoh : Sekarputih, Bondowoso.
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Neonatus
a. APGAR Score

3
 Kriteria Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2
Appearance seluruhnya warna kulit tubuh warna kulit tubuh ,
(warna kulit) biru atau pucat normal merah muda , tangan , dan kaki
tetapi kepala dan normal merah muda ,
ekstermitas kebiruan tidak ada sianosis
(akrosianosis)

Pulse tidak teraba <100 kali/menit <100 kali/menit

(denyut jantung)
Grimace tidak ada meringis/menangis meringis/bersin/batuk
(respons refleks) respons lemah ketika di saat stimulasi saluran
terhadap stimulasi napas
stimulasi
Activity lemah/tidak Sedikit gerakan bergerak aktif
(tonus otot) ada
Respiration tidak ada Lemah, tidak teratur menangis kuat,
(pernapasan) pernapasan baik dan
teratur.

Asfiksia Ringan : 7-10

Sedang : 4-6
Berat : 0 -3
b. Gestasional Age
- Ditulis sesuai usia kelahiran bayi.
- Contoh : 1-30 Hari
c. BBL
- Diisi sesuai berat badan bayi saat baru lahir.
- Contoh : berat bayi baru lahir 3000 gram.
d. BB saat ini
- Berat badan normal bayi baru lahir 2500-4000 gram.
LK (Lingkar Kepala)

4
 - Dikur saat masuk dan setiap minggu.
- Contoh : LK (33-35 cm).
PB (Panjang Badan)
- Dikur dari ubun-ubun s/d tumit, posisi terlentang, sendi lutut
dan panggul harus ekstensi penuh.
- Contoh : PB (45-50 cm)
LD (Lingkar Dada)
- Diisi sesuai dengan lingkar dada klien.
- Contoh : LD (30-33 cm)
LLA (Lingkar Lengan Atas)
- Diisi sesuai dengan lingkar lengan atas klien.
- Contoh : LLA (8-10cm)
e. Cara Persalinan
- Diisi sesuai dengan bagaimana Ibu saat melahirkan.
- Persalinan normal adalah bayi lahir melalui vagina dengan
letak belakang kepala/ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat
bantu, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecualai
episiotomy). Proses persalinana normal biasanya
berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.
- Persalinan dibantu alat
Persalinan dibantu vakum (Ekstrasi Vakum) adalah suatu
alat yang menggunakan cup penghisap yang menarik bayi
keluar dengan lembut.
- Persalinan dibantu forsep (ekstrasi forsep)
Merupakan alat bantu persalinana yang terbuat dari
logammenyerupai sendok. Berebeda dengan vakum,
persalinan yang dibantu forsep bias dilakukan meski klien
tidak mengejan, misalnya saat terjadi keracunan kehamilan,
asma, atau penyakit jantung.
- Persalinan dengan Operasi Caesar
- Contoh : Persalinan normal

5
 - Indikasi Persalinan
- Diisi sesuai dengan keadaan yang terjadi saat Ibu melahirkan.
- Contoh : karena ketuban pecah sebelum waktunya.
- Komplikasi Persalinan
- Diisi sesuai dengan kondisi Ibu saat melahirkan.
- Contoh : Adanya pendarahan/ tidak.

2. Keluhan Utama
- Keluhan utama ditulis singkat dan jelas, 2 atau 3 kata yang
merupakan keluhan yang membuat klien meminta bantuan
pelayanan kesehatan.
- Contoh : Bayi mengalami Bradipnue
3. Riwayat Kesehatan Saat Ini
- Ditulis sesuai dengan bagaimana kondisi klien saat ini
- Contoh : Bayi baru lahir mengalami bradipnue, bayi nampak
sianosis dan gerakan esktremitas fleksi sedikit dan gerakan reflek
sedikit setelah bayi dilahirkan.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
- Kolom “riwayat kesehatan dahulu” diisi dengan riwayat kesehatan
yang dialami klien yang berhubungan dengan kesehatan saat ini.
- Contoh : Ibu perna operasi Caesar sebelumnya.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran
- Dapat diisi dengan tingkat kesadaran secara kulitatif atau kuantatif
yang dipilih sesuai dengan kondisi klien.
- Contoh : Komposmenstis - GCS 456
2. Tanda – tanda Vital
Nadi
- Nadi ditulis sesuai dengan nadi klien.

6
 Respirasi :
- Pernafasan bayi baru lahir normal 30-60 kali permenit, tanpa
retraksi dada dan tanpa suaramerintihpada fase ekspirasi. Pada bayi
kecil, mungkin terdapat terdapat retraksi dada ringan dan jika bayi
berhenti nafas secara periodic selama beberapa detik masih dalam
batas normal.
- Contoh : RR 35x/ menit.
Suhu
- 36,5oC - 37,5oC
3. Reflek
Moro
- Didapat dengan cara memberikan isyarat (teriakan, gerakan
mendadak) pada bayi. Respon bayi baru lahir berupa hentakan
tangan dan kaki luruskearah luar, lutu fleksi dan bayi mungkin
menangis.
Menggenggam
- Didapat dengan cara menstimulasi telapak tangan bayi dengan
sebuah objek atau jari. Respon bayi berupa menggenggam dan
memegang erat.
Menghisap
- Didapat saat sisi mulut bayi baru lahir atau dagu disentuh. Sebagai
respon bayi akan menoleh dan membuka mulut untuk menghisap
obyek
Menelan
- Reflek sudah baik apabila bayi bisa menelan ais susu.
4. Kepala
- Ubun-ubun besar, ubun-ubun kecil, sutura, moulase, caput
succedaneum, cephal haematoma, hidrosefalus.

7
 Fortanel Anterior
- Cekung, menonjol, atau datar.

Sutura Sagitali
- Molase dan berapa derajat.

Moiding
- Pada kelahiran spontan letak kepala, sering terlihat tulang kepala
tumpang tindih yang disebut moulding/moulase. Keadaan ini
normal kembali setelah beberapa hari sehingga ubun-ubun mudah
teraba.

Rambut
- Rambut meliputi : jumlah, warna, dan adanya lanugo pada bahu
dan punggung.
Gambaran Wajah
- Tanda- tanda paralisis.
5. Mata

8
 - Ukuran, bentuk (strabismus, pelebaran epicanthus) dan
kesimetrisan, kekeruhan kornea, trauma, keluar nanah, bengkak
pada kelopak mata, perdarahan subkonjungtiva.
6. THT
Telinga
- Jumlah, bentuk posisi, kesimetrisan letak dihubungkan dengan
mata dan kepala serta adanya gangguan pendengaran.
Hidung
- Bentuk dan lebar hidung, pola pernafasan, kebersihan.
7. Thorax
Paru
- Bentuk dan kelainan bentuk dada, putting susu, gangguan
pernafasan, auskultasi bunyi jantung dan pernafasan.
Jantung
- Denyut jantung bayi baru lahir normal antara 100-160x/menit,
tetapi dianggap masih normal jika diatas 160x/menit dalam jangka
waktu pendek, beberapa kali dalam satu hari selama beberapa hari
pertama kehidupan, terutama bila bayi mengalami disstres. Jika
ragu, ulangi penghitungan denyut jantung.
8. Abdomen
- Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis, perdarahan tali
pusat, jumlah pembuluh darah pada tali pusat, dinding perut dan
adanya benjolan, distensi, gastroskisis, omfalokel, bentuk
simetris/tidak, palpasi hati, ginjal.
9. Ekstremitas
Atas
- Periksa posisi, gerakan, reaksi bayi bila ekstremitas disentuh, dan
pembengkakan.
Bawah
- Gerakan, bentuk simetrsi/tidak, jumlah jari, pergerakan
10. Umbilikus

9
 - Normal berwarna putih kebiruan pada hari pertama, mulai kering
dan mengkerut/ mengecil dan akhirnya lepas seletah 7-10 hari.

11. Genetalia
Laki – laki
- Scrotum 2 kantung berisis testis
- Lubang penis tepat ditengah/ tidak
Perempuan
- Labia mayora 7 minora ada/ tidak
- Keluarnya cairan : putih, krem, pseudomenirh, akan hilang dalam
10 hari.
12. Anus
- Berlubang/tidak, posisi, fungsi spingter anu, adanya atresi ani/
tidak.
13. Kulit
Warna
- Warna kulit dan adanya pembengkakan atau bercak hitam. Selama
bayi dianggap normal, beberapa kelainan ini termasuk milia,
biasanya terlihat pada hari pertama atau selanjutnya. Kulit tubuh,
punggung dan abdomen yang terkelupas pada hari pertama juga
masih dianggap normal.
Tanda Lahir
- Terdapat tanda khas ditubuh
14. Suhu
Kulit
- Bayi baru lahir aterm kelihatan lebih pucat dibanding bayi preterm
karena kulit lebih tebal

10
 Lingkungan
- Lingkungan harus berada didalam lingkungan yang sepi dan
nyaman.
D. Riwayat Prenatal ( ANC)
Jumlah kunjungan
- Kunjungan antenatal :.................kali
- Diisi dimana klien melahirkan. Contoh : bidan)
Dokter/ bidan
- Diisi sesuai dimana Ibu melakukan pemeriksaan rutin tentang
kandungannya
- Contoh : Bidan/ Dokter
Pendidikan Kesehatan yang didapatkan
- Diisi sesuai sejauh mana Ibu mengetahui tentang pendidikan kesehatan.
HPHT
- Diisi Hari Pertama Haid Terakhir. Contoh : HPHT pada tanggal 12
januari 2016
- HPHT adalah singkatan dari Hari Pertama Haid Terakhir.
Pengertian 'Haid Terakhir' adalah haid yang paling terakhir menjelang
kehamilan. Sedangkan pengertian 'Hari Pertama' adalah hari permulaan
haid.
Mulai merasakan gerakan janin :
** Antenatal Care (ANC) adalah pemeriksaan kehamilan yang diberikan oleh
bidan atau dokter kepada ibu selama masa kehamilan untuk
mengoptimalisasikan kesehatan mental dan fisik ibu hamil, sehingga mampu
menghadapi persalinan, nifas, persiapan memberikan ASI, dan kembalinya
kesehatan reproduksi secara wajar
Imunisasi TT :.................kali Tanggal :...................
** Diisi berapa kali klien melakukan imunisasi TT dan pada tanggal berapa
klien melakukan imunisasi TT

11
** Imunisasi Tetanus Toksoid adalah proses untuk membangun kekebalan
sebagai upaya pencegahan terhadap infeksi tetanus terutama pada saat
persalinan.
Pemberian : Fe ( ) Pernah ( ) Tidak pernah
Yodium ( ) Pernah ( ) Tidak pernah
** Centang yang pernah atau tidak pernah dilakukan
Keluhan selama hamil : (Diisi keluhan yang dialami selama kehamilan.
Contoh: Pusing, mual, muntah)
Perawatan payudara : ( ) Pernah ( ) Tidak pernah
** Centang yang pernah atau tidak pernah dilakukan
Senam hamil : ( ) Pernah ( ) Tidak pernah
** Centang yang pernah atau tidak pernah dilakukan
Keluhan Umum :
Tanda bahaya/penyulit :
Kekhawatiran khusus :
Komplikasi Kahamilan
1. Syok
- Syok adalah gangguan sirkulasi darah ke jaringan sehingga kebutuhan
oksigen tidak terpenuhi. Gejala klinisnya berupa tekanan darah turun,
nadi cepat dan lemah, pucat, keringat dingi, sianosis jari-jari, sesak
nafas, penglihatan kabur, gelisah dan oliguria/ anuria.
- Syok hemoragik yaitu syok karena pendarahan yang banyak.
Peneybabnya pada kehamilan muda, abortus, kehamilan ektopik.
- Syok neurogik yaitu karena rasa sakit yang hebat
- Syok kardogenik, yaitu syok karena kontraksi otot jantung yang tidak
efektif
- Syok endotoksis atau septik, yaitu gangguan menyeluruh pembuluh
darah disebabkan oleh lepasnya toksin
- Syok anafilaktik, yaitu karena alergi atau hipersensitivitas terhadap oba-
obatan.
2. Emboli Air Ketuban

12
 3. Pendarahan pada kehamilan muda
4. Pendarahan pada kehamilan lanjut
Obat – Obatan yang didapat
- Diisi sesuai obat yang diberikan dari bidan/ dokter
- Contoh : Fe

Riwayat Hospitalisasi
- Ditulis sesuai informasi yang didapatkan dari klien
- Contoh : pernah dirawat jalan
Golongan darah
- Ditulis sesuai golongan darah klien, Gol A,B,O,AB
- Contoh : Gol.B
Kehamilan direncanakan/Tidak
- Ditulis sesuai apakah klien menggunakan alat kontrasepsi atau tidak.
- Contoh : pil KB dan ayudi

E. Riwayat Sosial
Struktur keluarga ( Gonogram )
Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya
penyakit turunana , kecenderungan alergi dalam satu keluarga, dan penykit
yang menular akibat kotak langsung maupun tak langsung antar-anggota
keluarga.
Genogram :

X X

13
 Keterangan :

X Perempuan meninggal

Laki-laki

----- Serumah

Psien dengan umur

----- Cerai
Abortus
Terminal kehamilan

Lahir mati

Lajir Kembar

- Genogram pada umumnya dituliskan dalam tiga generasi sesuai dengan

kebutuhan. Artinya, bila klien adalah seorang nenek atau kakek, genogram
dibuat dua generasi kebawah. Bila klien adalah anak-anak, genogram bias
dibuat dua generasi dke atas. Dapat juga dibuat satu generasi ke atas dan satu
generasi kebawah. Penyakit menular dalam keluarga garis yang menunjukkan
anggota keluarga yang berada dalam satu rumah harus dituliskan.

Budaya
- Suku
Jawa, Madura, Batak, dan lain-lain
- Agama
Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha

14
 - Bahasa Utama
Bahasa pengantar sehari-hari yang paling sering digunakan klien.
Perencanaan Makan Bayi
- Menginformasikan dan ajarkan kepada keluarga tua agar orang tua pada
saat dirumah tidak slaah dalam merawat bayinya
- Contoh : pemberian ASI, pemberian susu formula
Hubungan Orang Tua dan Bayi
- Ibu : menyentuh, memeluk, berbicara, kontak suara, berkunjung,
memanggil nama.
- Ayah : menyentuh, memeluk, berbicara, kontak suara, berkunjung,
memanggil nama.
Orang terdekat yang dapat dihubungi
- Ibu/ Ayah/ nenek/ orang lain..
Respon Orang tua Terhadaap hopsitalisasi Bayi
- Anak adalah bagian dari kehidupan orangtuanya sehingga apabila ada
pengalaman yang mengaggu kehidupannya maka orangtua pun merasa
sangat stress.
Riwayat Anak Yang lain / Saudara Kandung Bayi
- Ditulis sesuai apabila mempunyai saudara kandung/ tidak.
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan Normal TT, HB0
Laki-laki Normal TT, HB0
Perempuan Normal TT, HB0
Perempuan Caesar TT, HB0
F. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
Laboratorium (tanggal…..)
Lain – lain
- Dicantumkan apabila perlu
G. Obat-obatan
- Ditulis sesuai yang diberikan oleh tenaga kesehatan
H. Informasi lain

15
Kebutuhan Cairan
- ASI
- ASIP
- PASI
Kebutuhan Oral
- Susu formola
Kebutuhan Parenatal
- Diisi sesuai bagaimana kondisi klien
- Contoh : Infus

Bondowoso, 18 Januari 2107

16