 Nama Pasien : Tn. IGN.

M
 Umur : 56 tahun
 BB/TB : 78 kg / - cm
 Tanggal MRS : 18 Juni 2014
 Tanggal KRS : 21 juni 2014
 Diagnosa : Chirosis hepatik dengan ascites dan hipertensi portal, gagal ginjal
kronik dengan udem
 Keluhan Utama : Berak darah, muntah darah ,
 Keluhan Tambahan : Lemas, pusing, mual, perut terasa sebah
 Riwayat Penyakit Dahulu : HT sejak 10 tahun yang lalu, OA 2 tahun yang lalu
 Riwayat Pengobatan : captopril 25 mg 1x1, na diklofek 50 mg 3 x 1
 Riwayat sosial : konsumsi alkohol

LAB MRS
WBC : 17.200 /mm3 Na : 128,4 mEq
Hb : 5,2 g/dL K : 4,23 mEq
Plt : 141 /L Cl : 90,2 mEq
BUN : 54 mg/dL
Creat: 2,6 mg/dL

Tanggal

Parameter JUNI

18 19 20 21

TD (mmHg) 100/60 110/70 110/70 120/80

Suhu
36 36 38 36
(0 C)

Nadi 97 100 110 84

RR 20 24 20 20

Berat badan
78 75 72
(kg)
\
 Nilai Tanggal
Parameter
Normal 17/6 18/6 19/6

WBC 4000-10000/mm3 17,2 ↑ 9,2

Hb >13 g/dl 5,2 ↓

Platelet 150-400 x 109/L 141

BUN 10-24 mg/dl 54 ↑

Creatinin 0,5-1,5 mg/dl 2,6 ↑

Elektrolit :

Na 135-145 mEq 128,4

K 3,5-5 mEq 4,23

Cl 95-108 mEq 90,2

SGPT 0-37 U/I 87

SGOT 0-35 U/I 99

LDL <100 mg/dl 258

HDL 40-60 mg/dl

Alb 3,5-5 mg/dl 2,0 ↓

Globulin 2,2-3,5 mg/dl 2,1 ↓

PT 14,7

APT 23,7-36,4 30,4

Total Bilirubin

Tanggal
Dosis & JUNI
Nama Obat
Frekuensi
18 19 20 21

Omeprazole 2x10mg

Lactulac syr 3xC1

Kanamycin 3x2
Amoxicillin 3x1 g

Propranolol 2x40mg

Spironolactone
1-0-0
100mg

Furosemide inj 40 mg

Ceftriaxone 2x1g
 1. Nilai GFR = 27ml/min/1,73m2 (stage 4)
2. ClCr = 35ml/min
Problem medis Catatan perkembangan pasien
Tindakan/ perkembangan klinik/ masalah
Subjektif Objektif Assessment Plan Monitoring
Chirosis hepatik Berak Riwayat sosial : Spironolactone 100mg 1x1 dipagi hari Terapi tetap untuk Monitoring
dengan ascites darah,
konsumsi Furosemide inj 40mg Spironolactone 100mg efektivitas :
muntah
darah alkohol Omeprazole 2x10mg ( untuk penderita gangguan 1x1 dipagi hari Pengobatan
serta
ginjal tidak boleh ) (Medscape) Furosemide inj 40mg
Lemas, BB (kg) asites sekunder
mual, Terapi sesuai Perdarahan
Tgl 18: 78 akibat hipertensi
dan • Asites adalah akumulasi patologis cairan gastrointestinal (GI)
perut Tgl 19: 75 portal termasuk
terasa getah bening di dalam rongga peritoneum. diterapi dengan PPI
Tgl 20: 73 pantang
sebah Beberapa gejala karakteristik dengan sirosis Lansoprazole 15mgx1
SGPT : 87 alkohol,
PO mengikat H +/K+
adalah anoreksia, penurunan berat badan,
SGOT: 99 pembatasan
menukar ATPase dalam
kelemahan, kelelahan, penyakit kuning,
Albumin 2,0g/dl sel parietal lambung, natrium (hingga
pruritis, perdarahan gastrointestinal (GI),
Na 128,4mEq menghasilkan 2 g / hari), dan
koagulopati, meningkat lingkar perut dengan
PT : 14,7 penekanan sekresi asam diuretik.
pergeseran panggul. basal dan terstimulasi Kehilangan
Hematemesis dan atau Melena merupakan (Medscape) cairan dan
keluhan yang sering terjadi pada penderita Tujuan terapeutik perubahan berat
sirosis hati dengan varises gastroesofagus. untuk pasien dengan badan
Hematemesis dan atau Melena terjadi karena asites adalah untuk langsung
 perdarahan varises. Kejadian hematemesis ini mengontrol asites, bergantung pada
disebabkan mencegah atau keseimbangan
karena pemberian dosis propranolol yang meringankan gejala natrium pada
tidak optimal. (Eka Purnomo.2012) terkait asites (dispnea pasien ini.
Terapi diuretik harus dimulai dengan dan nyeri perut dan
spironolakton dosis satu pagi, 100mg, dan distensi), dan
furosemide, 40mg, dititrasi setiap hari 3 mencegah SBP dan Monitoring
hingga 5 hari, dengan batas minimum 0,5 kg sindrom hepatorenal efek samping :
penurunan berat badan setiap hari. Dosis Jika asites
masing-masing dapat ditingkatkan bersama, tegang hadir,
mempertahankan 100: 40 mg paracentesis
- rasio, untuk dosis harian maksimum 400 mg harus dilakukan
spironolactone dan 160 mg furosemide. sebelum institusi
(Dipiro.2009) terapi diuretik
dan pembatasan
garam.
• Transplantasi
hati harus
dipertimbangkan
pada pasien
dengan asites
refrakter
Target :
SGPT: 0-37U/I
SGOT : 0-35 U/I
Albumin 3,5-5
mg/dl
Na 135-145 mEq
PT : 10,8-14,4
Tujuan terapi
adalah
meningkatkan
ekskresi natrium
urin hingga lebih
dari 78 mmol /
hari.
Hipertensi portal - Riwayat terapi captopril 25mg 1x1 sebelum MRS Terapi disesuaikan Monitoring
penyakit dulu : terapi MRS Propranolol 2x40mg propranolol 2x20mg efektivitas :
HT 10th lalu pencegahan pencegahan
• Hipertensi portal ditandai oleh hipervolemia,
TD (mmHg) perdarahan varises : komplikasi,
Tgl peningkatan indeks jantung,
10-60mg 6-8jam per penurunan
18:100/60mm
hipotensi, dan penurunan resistensi vaskular
Hg, N 97x/m oral tekanan portal
Tgl sistemik.
(Medscape) yang memadai
19:110/70mm
Pasien dengan asites, gradien albumin serum-
Hg, N 100x/m Propranolol dapat dengan terapi
Tgl20: asites harus ditentukan. Jika gradien serum-
diberikan 20 mg dua medis
110/70mmHg,
asites albumin lebih besar dari 1,1 g / dL (>
N100x/m kali sehari (atau menggunakan β-
Tgl 11 g / L), pasien hampir pasti memiliki
nadolol, 20-40 mg adrenergik
21:120/80mm
hipertensi portal
Hg, N 84x/m sekali sehari) terapi blocker,
Andalan profilaksis primer adalah
dan (Dipiro.2009) dan dukungan
penggunaan agen penghambat β-adrenergik
pantang dari
nonselektif seperti propranolol atau nadolol.
alcohol
Agen-agen ini mengurangi tekanan portal
Pada kasus
dengan mengurangi aliran masuk vena porta
sirosis hati
melalui dua mekanisme: penurunan curah
dengan etiologi
jantung dan penurunan aliran darah splanknik.
penyalahgunaan
(Dipiro.2009)
alkohol maka
dosis
propranolol
harus
ditingkatkan
sampai target
heart rate
tercapai. (Eka
Purnomo.2012)
Monitoring
efek samping :
Pasien harus
dimonitor untuk
bukti gagal
jantung,
bronkospasme,
atau intoleransi
glukosa

Target
dititrasi setiap
minggu untuk
mencapai tujuan
denyut jantung
55 hingga 60
denyut / menit
atau maksimal
dosis ditoleransi
(1) resusitasi
volume darah
yang memadai,
(2) perlindungan
jalan napas dari
aspirasi darah,
(3) koreksi
koagulopati
yang signifikan
dan / atau
trombositopenia
dengan plasma
beku dan
trombosit segar,
(4) profilaksis
terhadap SBP
 dan infeksi
lainnya, (5)
kontrol
perdarahan, (4)
pencegahan
perdarahan
ulang, dan (5)
pelestarian
fungsi hati.
.

Hiperlipidemia LDL: 258 Terapi belum ada termasuk DRPs. Terapi hiperlipid Monitoring
mg/dL Prevalensi hiperlipidemia meningkat ketika dengan gagal ginjal efektivitas :
fungsi ginjal menurun. adalah golongan statin profil lipid harus
• Pedoman nasional berbeda tentang simvastatin 20mg/hari dinilai ulang
bagaimana seharusnya dislipidemia agresif di malam hari setidaknya setiap
dikelola tahun dan 2
pasien dengan CKD. Pedoman KDIGO (Dipiro.2009 dan hingga 3
merekomendasikan pengobatan dengan statin medscape) bulan setelah
(misalnya, atorvastatin 20 mg, fluvastatin 80 berganti
mg, rosuvastatin 10 mg, simvastatin 20 mg) pengobatan
 pada orang dewasa Target
berusia 50 dan lebih tua dengan stadium 1 LDL: 57-
130mg/dl
sampai 5 CKD tidak menggunakan dialisis
(Dipiro.2009)

Gagal ginjal - Riwayat Terapi spesifik penyakit penyerta dan CKD na-diklofenak 50–75 Monitoring
pengobatan : , stage 4.
kronik dengan mg 2x sehari efektivitas :
na diklofek 50 - Terapi na-diklofenak 50 mg 3 x 1
oedema mg 3 x 1 Terapi Furosemide Evaluasi targwt
dihentikan sebab termasuk obat golongan
NSAID yang bias memperberat kerja ginjal 40mg BP 4-6minggu.
-Riwayat OA
2th lalu yang mengalami gagal gi jal stage 4. Obat anti Terapi CKD dengan
inflamasi non steroid menghambat sintesis eodema menggunakan
- Platelet : 141 x Target :
prostaglandin yang mengakibatkan terjadinya
109/L kombinasi dengan
vasokonstriksi pada medula ginjal. Platelet : 150-400
diuretic loop
- Creatinin urin menurunkaan aliran darah ke ginjal dan x 109/L
2,6 mg/dL potensial menimbulkan iskemia glomerular. (Dipiro.2009)
Kreatinin serum
(Woro Supadmi.2012) Non farmakologi
normal: 0,5-1,5
- BUN : 54 dengan GFR 25-
mg/dL Terapi pada OA berupa pemberian NSAID mg/dl
yang sesuai dengan diagnose yang dilakukan 55ml/min 1,2-1,3 g/kg
oleh dokter dengan dosis yang ditentukan, dan BUN 10-24
- Nilai GFR = per hari mengurangi
27ml/min/1,73m2 tetapi jika pemberian NSAID tidak tepat dapat mg/dl untuk
memberikan efek samping bagi penggunanya, intake protein dan
efek samping dari NSAID yang mungkin menunda
terjadi pada lambung –usus, ginjal dan fungsi intake cairan.
perkembangan
trombosit.
(Siti Nadhira Indah.2018) CKD,
meminimalkan
 pengembangan
atau keparahan
komplikasi
ANEMIA Hb 5,2 g/dl Belum mendapat terapi DRPs Ferric gluconate Monitoring
12,5mg /ml IV efektivitas :
• Kekurangan zat besi adalah penyebab utama (medscape) Nilai Hb
resistensi terhadap pengobatan anemia mingguan
ESA. Suplementasi zat besi diperlukan oleh Memulai terapi hingga stabil,
sebagian besar pasien CKD untuk mengisi erythropoietic- maka setidaknya
ulang toko besi stimulating agent setiap bulan
terkuras oleh kehilangan darah yang (ESA) pada semua dicek Hb CKD
berkelanjutan dan meningkatnya kebutuhan pasien CKD selama 3 bulan
zat besi. Hb adalah antara 9
(Dipiro.2009) dan 10 g / dL (90 dan Monitoring
100 g / L; 5,59 dan efek samping :
6,21 mmol / L). Efek samping
Target Hb adalah dari zat besi IV
kontroversial. termasuk reaksi
• Terapi besi alergi, hipotensi,
parenteral pusing, dispnea,
meningkatkan respons sakit kepala,
terhadap terapi ESA sakit punggung
dan mengurangi dosis bagian bawah,
diperlukan untuk artralgia, sinkop,
mencapai dan dan radang
mempertahankan sendi. Beberapa
indeks target. reaksi ini
dapat
(Dipiro.2009) diminimalkan
dengan
mengurangi
dosis atau laju
infus. Sodium
ferric
glukonat,
sukrosa besi, dan
ferumoxytol
memiliki catatan
keamanan yang
lebih baik
daripada
dekstran besi
 produk.

Target
Stabilisasi
volume darah
secara cepat
untuk
mempertahankan
hemoglobin 8 g /
dL
SBP WBC: Amoxicillin 3x1g (DRPs terapi tidak sesuai) Terapi antibiotic Monitoring
17.2000/mm3 Ceftriaxone 2x1g menggunakan Efektivitas :
Sefalosporin generasi diberikan selama
Terapi antibiotik untuk pencegahan peritonitis ke-3 pilihan utama yaitu 5 hari
bakterial spontan (SBP) harus dilakukan ceftriaxone dengan
dipertimbangkan pada semua pasien yang beresiko dosis 2g per 8jam serta Monitoring
tinggi untuk komplikasi ini (mereka yang pemberian antibiotic Efeksamping:
mengalami episode praSBP atau variatif jangka panjang
perdarahan dan dengan kekurangan protein profilaksis dengan
rendah). • Pasien dengan SBP yang golongan Target :
terdokumentasi atau diduga harus mendapatkan fluorokuinolon yaitu WBC : 4000-
terapi antibiotik spektrum luas untuk mencakup kanamycin 500mgx2 10000/mm3
 Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, dan Jk nilai CrCl 10-
Streptococcus pneumonia. 50ml/min diberikan 30-
Sefotaksim, 2 g setiap 8 jam, atau sefalosporin 70% dosis normal sehari
generasi ketiga yang serupa selama 5 hari 2x.
dianggap sebagai obat pilihan. Ofloxacin oral, 400 (Medscape)
mg setiap 12 jam selama 8 hari, setara dengan
sefotaksim IV. • Pasien yang selamat dari episode
SBP harus menerapkan antibiotik jangka panjang
profilaksis dengan norfloxacin 400 mg setiap hari
atau trimethoprim-sulfamethoxazole kekuatan
ganda
(Dipiro.2009)
Ensefalopati Hepatik - - Lactulac syr 3xC1 (DRPs dosis kurang) Pemeriksaan laborat Pendekatan
(HE) terkait kadar amonik pengobatan
harus dicantumkan meliputi (1)
Untuk mengurangi konsentrasi amonia darah (DRPs pemeriksaan
pengurangan
di HE episodic. (Dipiro.2009) penunjang kurang)
konsentrasi
amonia darah
Lactulac syr di 45 mL
oleh pembatasan
oral setiap jam (atau
diet, dengan
300 mL sirup
terapi obat yang
laktulosa dengan 700
bertujuan
mL air diberikan
menghambat
sebagai enema retensi
produksi
ditahan selama 60
Monitoring
menit) sampai katarsis
dimulai. Dosisnya efektivitas :
kemudian menurun amoniak atau
menjadi 15 hingga 30 meningkatkan
mL secara oral setiap pembuangannya
8 hingga 12 jam dan (laktulosa dan
dititrasi untuk antibiotik); dan
menghasilkan dua (2)
atau tiga tinja lunak penghambatan
per hari.pengobatan Reseptor γ-
untuk ensefalopati aminobutyric
hepatik (HE). acid-
benzodiazepine
oleh flumazenil.
• Untuk
mengurangi
konsentrasi
amonia darah
pada pasien
dengan HE
episodik, protein
Asupan terbatas
atau ditahan
(sambil
mempertahankan
asupan kalori)
sampai klinis
situasi membaik.
Asupan protein
dapat dititrasi
kembali
berdasarkan
toleransi
terhadap a
total 1 hingga
1,5 g / kg / hari.

Monitoring Efek
samping :
menghasilkan
dua atau tiga
tinja lunak per
hari
Target :
Kadar amoniak :
<54 mol/liter