K/0/PPLKB/15

KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

PENGAWAS PETUGAS LAPANGAN KB DAN PENYULUH KB

A
Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Kode Keca ma ta n Kode Nomor Regi s ter
Kota Tena ga PPLKB
Progra m

IDENTITAS PPLKB

1 Nama :
2 Alamat
a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

f. No Hp : email :

3 Jenis Kelamin : ( L /P)

4 Nama Jabatan Petugas KB : (Centang Salah Satu)

Tingkat Kecamatan 1. PPLKB 2. Ka.UPT 3. Koordinator PLKB

5 NIP :

6 NIK :

7 Pendidikan Terakhir : 1. SMA 2. D1 3. D3 4. S1 5. S2

8 Pangkat & Golongan : TMT : / /

9 Pelatihan Fungsional : (Centang yang sesuai)

1. LDU 2. Refreshing 3. Penjenjangan

10 Pelatihan Teknis : (Centang yang sesuai)

Pencatatan dan Pelaporan Advokasi KIE

KIP/Konseling E-Learning Substansi Lainnya

Menyetujui ……………...., …………………….

Kepala SKPD KB Kab/Kota Ka. UPT/PPLKB/Koord. PLKB

Kecamatan .......................

(………………………...) (………………………...)
 K/0/PKB/15
KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

PETUGAS LAPANGAN KB DAN PENYULUH KB

B
Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Kode Keca ma ta n Kode Nomor Regi s ter
Kota Tena ga PKB/PLKB
Progra m

IDENTITAS PKB/PLKB
1 Nama :
2 Alamat
a. Jalan : RT RW
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. No Hp : email :
3 Jenis Kelamin : ( L /P)
4 Nama Jabatan Petugas KB : (Centang Salah Satu)
Tingkat Desa/Kelurahan 1. PKB a. Pratama d. Pelaksana Pemula g. Penyelia
b. Muda e. Pelaksana
c. Madya f. Pelaksana Lanjutan

2. PLKB a. PNS
b. Bukan PNS

5 Angka Kredit PKB : TMT : / /

6 NIP :

7 NIK :

8 Pendidikan Terakhir : 1. SMA 2. D2 3. D4 4. S1 5. S2

9 Pangkat & Golongan :

10 Pelatihan Fungsional : (Centang yang sesuai)

1. LDU 2. Refreshing 3. Penjenjangan

11 Pelatihan Teknis : (Centang yang sesuai)

1. Pencatatan dan Pelaporan 3. Advokasi 5. KIE

2. KIP/Konseling 4. E-Learning 6. Substansi Lainnya

12 Perlengkapan : 1. PLKB Kit 2. KIE Kit 3. Sepeda Motor 4. Android

Kode Wilayah

13 Kelurahan/Desa Binaan : 1 ………………………………………………….

2 ………………………………………………….

3 ………………………………………………….

4 ………………………………………………….

5 ………………………………………………….
(jika lebih dari satu, tulis semua desanya)

Menyetujui …………., ………………………

Kepala SKPD KB Kab/Kota PKB/PLKB Kecamatan …………….

(………………………...) (………………………...)
 K/0/PPKBD/15
KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

PEMBANTU PEMBINA KELUARGA BERENCANA DESA (PPKBD)

C
Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Kode Keca ma ta n Kode Nomor Regi s ter
Kota Tena ga PPKBD
Progra m

A. IDENTITAS PPKBD
1. NAMA PPKBD :
2. ALAMAT
a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :

B. INFORMASI INSTITUSI
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak
a. SK : Nomor ___________________________ Tanggal ______________
b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4. Bupati /Walikota
2. SUMBER DANA KEGIATAN OPERASIONAL
: 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. MITRA
3. MEDIA PENDUKUNG : 1. Materi KIE 2. Buku saku 3. Alat Peraga 4. Lainnya __________

C. PENGURUS
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA
SD SLTP SLTA PT

Ketua
Sekretaris
Bendahara
Seksi
1.
2.
3.
4.
5.
D. PERAN
1) PENGORGANISASIAN
Belum memiliki pengurus Sudah memiliki pengurus dan pembagian Sudah dilengkapi dengan seksi-Seksi
tugas yang Jelas
2) PERTEMUAN
Belum rutin dan belum ada notulen Rutin tiap bulan, ada rencana kerja dan Rutin tiap bulan, berjenjang, ada rencana
notulen kerja dan notulen
3) KIE DAN KONSELING
Melakukan KIE kepada masyarakat Melakukan KIE dan Komunikasi
Interpersonal/Konseling (KIP/K)
4) PENCATATAN, PENDATAAN DAN PEMETAAN SASARAN
Pencatatan,pendataan dan pemetaan dilakukan Pencatatan, pendataan dan pemetaan sudah Pencatatan, pendataan dan pemetaan
dengan cara sederhana mengikuti pola RR sudah mengikuti pola RR dan sudah ada
5) PELAYANAN KEGIATAN
Pendewasaan Usia Perkawinan, kesehatan reproduksi, Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian alat kontrasepsi sesuai
Penanggulangan HIV/AIDS dan Penyakit Seksual Menular lainnya, umur dan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak, jarak kelahiran dan
penyalahgunaan NAPZA umur anak terkecil
Pembinaan Ketahanan Keluarga, antara lain melalui (BKB, BKR Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pemberdayaan Ekonomi Keluarga
dan BKL) melalui Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera (UPPKS) atau
kegiatan ekonomi produktif lainya
6). KEMANDIRIAN
Pendanaan kelompok melalui iuran, jimpitan dan penjualan produk Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (Poktan) dalam
setempat. memfasilitasi pelayanan KB

E. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. RR/Pencatatan dan Pelaporan 3. Pendataan Keluarga 5. Penyusunan Rencana Kerja

2. KIE 4. Pembinaan Kelompok 6. Lain-Lain

Menyetujui .......,........
Ka.UPT/PPLKB/Koord. PLKB Ketua PPKBD . . . . . . . . .

(………………………...) (………………………...)
 K/0/SUB-PPKBD/15
KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN
SUB PEMBANTU PEMBINA KELUARGA BERENCANA DESA (SUB-PPKBD)
D
Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Kode Keca ma ta n Kode Nomor Regi s ter
Kota Tena ga Sub PPKBD
Progra m

A. IDENTITAS Sub PPKBD

1. NAMA Sub PPKBD :
2. ALAMAT
a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :

B. INFORMASI INSTITUSI
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak
a. SK : Nomor ___________________________ Tanggal ______________
b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4. Bupati /Walikota
2. SUMBER DANA KEGIATAN OPERASIONAL : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. MITRA
3. MEDIA PENDUKUNG : 1. Materi KIE 2. Buku saku 3. Alat Peraga 4. Lainnya __________
C. PENGURUS
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA
SD SLTP SLTA PT

Ketua
Sekretaris
Bendahara
Seksi
1.
2.
3.
4.
5.

D. PERAN
1) PENGORGANISASIAN
Belum memiliki pengurus Sudah memiliki pengurus dan pembagian Sudah dilengkapi dengan seksi-Seksi
tugas yang Jelas
2) PERTEMUAN
Belum rutin dan belum ada notulen Rutin tiap bulan, ada rencana kerja dan Rutin tiap bulan, berjenjang, ada rencana
notulen kerja dan notulen
3) KIE DAN KONSELING
Melakukan KIE kepada masyarakat Melakukan KIE dan Komunikasi
Interpersonal/Konseling (KIP/K)
4) PENCATATAN, PENDATAAN DAN PEMETAAN SASARAN
Pencatatan,pendataan dan pemetaan dilakukan Pencatatan, pendataan dan pemetaan sudah Pencatatan, pendataan dan pemetaan
dengan cara sederhana mengikuti pola RR sudah mengikuti pola RR dan sudah ada
5) PELAYANAN KEGIATAN
Pendewasaan Usia Perkawinan, kesehatan reproduksi, Penanggulangan Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian alat kontrasepsi sesuai umur dan
HIV/AIDS dan Penyakit Seksual Menular lainnya, penyalahgunaan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak, jarak kelahiran dan umur anak terkecil
NAPZA
Pembinaan Ketahanan Keluarga, antara lain melalui (BKB, BKR dan BKL) Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pemberdayaan Ekonomi Keluarga
melalui Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera (UPPKS) atau
kegiatan ekonomi produktif lainya
6). KEMANDIRIAN
Pendanaan kelompok melalui iuran, jimpitan dan penjualan produk Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (Poktan) dalam
setempat. memfasilitasi pelayanan KB

E. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. RR/Pencatatan dan Pelaporan 3. Pendataan Keluarga 5. Penyusunan Rencana Kerja

2. KIE 4. Pembinaan Kelompok 6. Lain-Lain

Menyetujui .......,........
PLKB/PKB Ketua Sub PPKBD . . . . . . . . .

(………………………...) (………………………...)
 K/0/POK-KB/15
KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

KELOMPOK KB (POK-KB)
E
Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Kode Keca ma ta n Kode Nomor Regi s ter
Kota Tena ga Kel ompok KB
Progra m

A. IDENTITAS KELOMPOK KB
1. NAMA Kelompok KB :
2. ALAMAT
a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :

B. INFORMASI INSTITUSI
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor ___________________________ Tanggal ______________

b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4. Bupati /Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN OPERASIONAL : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. MITRA

3. MEDIA PENDUKUNG : 1. Materi KIE 2. Buku saku 3. Alat Peraga 4. Lainnya __________

C. PENGURUS
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA
SD SLTP SLTA PT

Ketua
Sekretaris
Bendahara
Seksi
1.
2.
3.
4.
5.

D. PERAN
1) PENGORGANISASIAN
Belum memiliki pengurus Sudah memiliki pengurus dan pembagian Sudah dilengkapi dengan seksi-Seksi
tugas yang Jelas
2) PERTEMUAN
Belum rutin dan belum ada notulen Rutin tiap bulan, ada rencana kerja dan Rutin tiap bulan, berjenjang, ada rencana
notulen kerja dan notulen
3) KIE DAN KONSELING
Melakukan KIE kepada masyarakat Melakukan KIE dan Komunikasi
Interpersonal/Konseling (KIP/K)
4) PENCATATAN, PENDATAAN DAN PEMETAAN SASARAN
Pencatatan,pendataan dan pemetaan dilakukan Pencatatan, pendataan dan pemetaan sudah Pencatatan, pendataan dan pemetaan
dengan cara sederhana mengikuti pola RR sudah mengikuti pola RR dan sudah ada
5) PELAYANAN KEGIATAN
Pendewasaan Usia Perkawinan, kesehatan reproduksi, Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian alat kontrasepsi sesuai
Penanggulangan HIV/AIDS dan Penyakit Seksual Menular lainnya, umur dan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak, jarak kelahiran dan umur
penyalahgunaan NAPZA anak terkecil
Pembinaan Ketahanan Keluarga, antara lain melalui (BKB, BKR dan Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pemberdayaan Ekonomi Keluarga
BKL) melalui Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera (UPPKS) atau
kegiatan ekonomi produktif lainya
6). KEMANDIRIAN
Pendanaan kelompok melalui iuran, jimpitan dan penjualan produk Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (Poktan) dalam
setempat. memfasilitasi pelayanan KB

E. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. RR/Pencatatan dan Pelaporan 3. Pendataan Keluarga 5. Penyusunan Rencana Kerja

2. KIE 4. Pembinaan Kelompok 6. Lain-Lain

Menyetujui .......,........
PLKB/PKB Ketua Kelompok KB . . . . . . . . .

(………………………...) (………………………...)
 K/0/MUPEN/15
KARTU PENDAFTARAN SARANA PROGRAM KKBPK

MOBIL UNIT PENERANGAN (MUPEN) KB

Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Nomor Urut

Kota Registrasi MUPEN

A. IDENTITAS MUPEN
1. ALAMAT
a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

2 Wilayah Operasional Gerak : 1. Provinsi 2. Kab/Kota

3 Sumber Anggaran Pengadaan : 1. APBN 2. APBD 3. DAK

4 Tahun Pengadaan : . . . .

5 Kondisi MUPEN Saat Ini : 1. Baik 2. Rusak Ringan 3. Rusak Berat

B. SUMBER DAYA MANUSIA

JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA

Penanggung Jawab Teknis

Pelaksana Teknis

1. Koordinator Pelaksana

2. Operator

3. Pengemudi

C. SARANA DAN PERLENGKAPAN

JUMLAH JUMLAH
JENIS SARANA DAN PERLENGKAPAN Yang Bisa JENIS SARANA DAN PERLENGKAPAN Yang Bisa
Yang Ada Yang Ada
Dipakai Dipakai

1. Laptop 9. Light Bar with speaker

2. Wireless Internet Connection (USB Modem) 10. Generator/Genset

3. LCD Portable Projector 11. Automatic Voltage Regulator

4. DVD Player 12. Public Address System

5. LED TV 13. Rechargeable Emergency LED Light Bulb

6. Audio Mixer 14. Power Cable For Genset

7. Speaker dan Stand 15. Alumunium Folding Lader (Tangga Alumunium)

8. Fast Fold Screen 16. Instalation and orientation

Menyetujui ……………...., …………………….

Penanggung Jawab Teknis Koordinator Pelaksana

(………………………...) (………………………...)
 K/0/MPC/15
KARTU PENDAFTARAN SARANA PROGRAM KKBPK

MEDIA PRODUCTION CENTRE (MPC)

Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Nomor Urut

Kota Registrasi MPC

A. IDENTITAS KELOMPOK
1 ALAMAT
a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

2 Berdiri sejak tahun : ....

B. TENAGA PENGELOLA ,
1 Nama Perugas :
2 NIK :
3 NIP :
4 Tempat Lahir : / /
5 Pendidikan Terakhir (Centang Salah Satu)
1. SMA 2. D1 3. D3 4. S1 5. S2
6 Pangkat & Golongan :
7 Pelatihan Teknis :

C. SARANA DAN KELENGKAPAN

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
SARANA MPC SARANA MPC
Ada Tdk Ada Ada Tdk Ada
I. Camera System IV Presentation
1. Full HD Memory Camcorder 1. P.A System
2. Tripod 2. LCD Proyector

3. Dolly for tripod 3. Screen Front Projection

II Video & Monitoring System 4. SLR Digital Camera

1 Digital A/V Mixer 5. LED Studio Light System

2 Profesional Monitor for Multiviewer Display V Non-Linear Editing

3 Portable Recorder / Player Tapeplus 1 Type

4 Portable Recorder / Player Processor

5 Audio Distribution Amplifier Hard Drive

6 HD Donw Converter and Distribution Amplifier Memory

7 SD To Analog Composite Converter Video

8 Frame Audio

III Audio & Communication System Interface Provided

1 12 Ch Audio mixer Hardware accessories

2 Dynamic Microphone Software

3 Hand-Held Wireless Microphone Display

Receiver & Transmitter 2 External Hard Drive

4 Clip-on Wireless Microphone 3 Software Editing

Receiver & Transmitter 4 Memory Card USB Reader/Writer

5 Active Monitor Speaker 5 Audio mixer

6 Headphone 6 Video/Audio/ I/O

7 Intercom System : 7 Floor stand for mic

Menyetujui ……………...., …………………….

Kabid ADPIN Perwakilan BKKBN Provinsi Koordinator Pelaksana Teknis

(………………………...) (………………………...)
 KARTU PENDAFTARAN SARANA PROGRAM KKBPK
K/0/BP/15
BALAI PENYULUHAN KKBPK
1 3 7 1 0 1 0 1
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Nomor urut
Kota Registrasi Balai
Penyuluhan

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK :

2. ALAMAT
a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

B. INFORMASI BALAI
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor ___________________________ Tanggal ______________

b. Dikeluarkan Oleh : 1. Camat 2. SKPD-KB 3. Bupati /Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN : 1. APBN 2. APBD 3. DAK 4. Lainnya ___________

C. PENGURUS BALAI

JABATAN KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA

Pimpinan Balai (PPLKB, Ka.UPT/Koord. PLKB)

Staf Urusan Ketatausahaan (Staf TU)

PLKB/PKB 1
2
3
4
5
6
7
8

D. KETERSEDIAAN SARANA BKB

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
SARANA INFORMASI ALAT BANTU PENYULUHAN
Ada Tdk Ada Ada Tdk Ada
SARANA INFORMASI ALAT BANTU PENYULUHAN
1 Papan Nama Balai Penyuluhan 1 LCD Projector
2 Komputer 2 Pengeras Suara(megaphone, Mic)

3 Printer 3 Monitor TV dan VCD/VCD Player

4 Kamera 4 Tape Recorder

5 Handycam 5 Whiteboard/Panelboard

6 Telepon/mobile phone dan Mesin Fax 6 Laptop

PERPUSTAKAAN PERLENGKAPAN RUANGAN DAN ADMINISTRASI
1 Buku-buku Program KKBPK 1 Ruangan Administrasi
2 Buku-buku, Panduan, Lembar Balik Kits 2 Ruangan Kerja
3 Publikasi dan Dokumentasi 3 Ruangan Pertemuan

4 VCD/DVD Materi Penyuluhan 4 Mesin Tik

5 Peta PUS 5 Kalkulator

6 Brankas
7 Filing Cabinet/Rak Buku

8 Almari, Meja , kursi

Mengetahui __________ , _________________

Kepala SKPD KB Kab/kota Pimpinan Balai
(Ka. UPT/PPLKB/Koord. PLKB)

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
 K/0/BKB/15
KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

BINA KELUARGA BALITA (BKB)

1
Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Kode Keca ma ta n Kode Nomor Regi s ter
Kota Pokta n Kel ompok

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK :

2. ALAMAT
a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

3. PEMBINA
a. Nama :

b. Jabatan : 1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya ____________________

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor ___________________________ Tanggal ______________

b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4. Bupati /Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. MITRA

3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Posyandu 2. PAUD 3. Lainnya

C. PENGURUS KELOMPOK
PELATIHAN BKB
JABATAN KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA
Sudah Belum

Ketua

Sekretaris

Bendahara
Kader Kelompok Umur

0 - < 1 TH

1 - < 2 TH

2 - < 3 TH

3 - < 4 TH

4 - < 5 TH

5 - < 6 TH

D. KETERSEDIAAN SARANA BKB

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
SARANA BKB SARANA BKB
Ada Tdk Ada Ada Tdk Ada

BUKU MATERI MATERI KESEHATAN REPRODUKSI

1 Bersiap-siap Menjadi Orang Tua 1 Pedoman Promosi Konseling Kesehatan Reproduksi
2 Memahami Peran Orang Tua di POKTAN
3 Memahami Konsep Diri Orang Tua 2 Buku Materi Kesehatan Reproduksi
4 Melibatkan Peran Ayah 3 Lembar Balik Kesehatan Reproduksi Untuk BKB
5 Mendorong Tumbuh Kembang anak 4 Poster dan Leaflet Kesehatan Reproduksi
6 Membantu Tumbuh Kembang Balita SARANA LAINNYA
7 Menjaga Anak dari Pengaruh Media 1 BKB Kit
8 Menjaga Kesehatan Reproduksi Balita 2 Kartu Kembang Anak
9 Membentuk Karakter Anak Sejak Dini 3 Lainnya . . . . . .
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

No KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

___________ , ___________________
Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
 K/0/BKR/15
KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

BINA KELUARGA REMAJA (BKR)

2
Kode Provi ns i Kode Ka bupa te n/ Kode Ke ca ma ta n Kode Nomor Re gi s te r
Kota Pokta n Ke l ompok

A. IDENTITAS KELOMPOK

1. NAMA KELOMPOK :

2. ALAMAT
a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

3. PEMBINA
a. Nama :

b. Jabatan : 1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya ____________________

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor ___________________________ Tanggal ______________

b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4. Bupati /Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. MITRA

3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ekonomi 2. Lainnya

Produktif

C. PENGURUS KELOMPOK
PELATIHAN BKR
JABATAN KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA
Sudah Belum

Ketua

Sekretaris

Bendahara

D. KETERSEDIAAN SARANA BKR

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
SARANA BKR SARANA BKR
Ada Tdk Ada Ada Tdk Ada
BUKU MATERI MATERI KESEHATAN REPRODUKSI
1. Perencanaan Keluarga 1 Pedoman Promosi Konseling Kesehatan Reproduksi
di POKTAN
a. Pendewasaan Usia Perkawinan
b. Penanaman Nilai-Nilai Moral Melalui 8 Fungsi 2 Buku Materi Kesehatan Reproduksi
Keluarga
c. NKKBS 3 Lembar Balik Kesehatan Reproduksi Untuk BKR
d. Nilai Gender dalam keluarga 4 Poster dan Leaflet Kesehatan Reproduksi
2. TRIAD KRR

a Seksualitas
b NAPZA
c HIV/AIDS SARANA LAINNYA
3 Komunikasi Efektif Orang Tua terhadap remaja 1 GenRe KIT
4 Peran Orang Tua dalam Pembinaan Tumbuh 2 Alat Permainan Edukatif GenRe
Kembang remaja
5 Kebersihan dan Kesehatan Diri Remaja 3 Lembar Balik GenRe
6 Pemenuhan Gizi Remaja 4 Sarana Penyuluhan Lainnya . . . . .
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

No KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

____________ , ___________________
Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
 K/0/BKL/15
KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

BINA KELUARGA LANSIA (BKL)

3
Kode Provi ns i Kode Ka bupa te n/ Kode Ke ca ma ta n Kode Nomor Re gi s te r
Kota Pokta n Ke l ompok

A. IDENTITAS KELOMPOK

1. NAMA KELOMPOK :

2. ALAMAT
a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

3. PEMBINA
a. Nama :

b. Jabatan : 1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya ____________________

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor ___________________________ Tanggal ______________

b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4. Bupati /Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. MITRA

3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ekonomi 2. Posyandu 3. Lainnya

Produktif Lansia

C. PENGURUS KELOMPOK
PELATIHAN BKL
JABATAN KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA
Sudah Belum

Ketua

Sekretaris

Bendahara

Kader 1.

2.

3.

D. KETERSEDIAAN SARANA BKB

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
SARANA BKL SARANA BKL
Ada Tdk Ada Ada Tdk Ada
BUKU MATERI MATERI KESEHATAN REPRODUKSI
1. Kebijakan Pembangunan Keluarga 1 Pedoman Promosi Konseling Kesehatan Reproduksi
2. Konsep Dasar Lansia Tangguh di POKTAN

3. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Spiritual 2 Buku Materi Kesehatan Reproduksi

4. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Intelektual 3 Lembar Balik Kesehatan Reproduksi Untuk BKL
5. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Fisik 4 Poster dan Leaflet Kesehatan Reproduksi
6. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Emosional
7. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Sosial SARANA LAINNYA
Kemasyarakatan 1 BKL Kit
8. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Profesional 2 Media Partisipatif
Vokasional 3 Media Promosi Lainnya (Banner, Poster, Leaflet,
dll)
9 Pembangunan Lansia tangguh Dimensi lingkungan
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

No KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

____________ , _______________________
Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
 K/0/UPPKS/15
KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA

USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN KELUARGA SEJAHTERA

(UPPKS)
4
Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Kode Keca ma ta n Kode Nomor Regi s ter
Kota Pokta n Kel ompok

A. IDENTITAS KELOMPOK

1. NAMA KELOMPOK :

2. ALAMAT
a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

3. PEMBINA
a. Nama :

b. Jabatan : 1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya __________________

4 Jenis Usaha Kelompok : 1. Produksi/Industri Rumah 3. Pelayanan /Jasa 5. Lainnya ____________

(Centang boleh lebih dari satu) Tangga

2. Pertanian 4. Peternakan

5 Nama Ketua Kelompok : ........................ No.Telepon/Fax : ........................

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor ___________________________ Tanggal ______________

b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4. Bupati /Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. Lainnya

3. KEMITRAAN KELOMPOK : 1. Kementerian / 2. Lembaga 3. Perguruan 4. Lainnya

Dinas Terkait Keuangan Tinggi

C. PENGURUS KELOMPOK
PELATIHAN UPPKS
JABATAN KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA
Sudah Belum

Ketua

Sekretaris

Bendahara

D. KETERSEDIAAN SARANA
KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
SARANA UPPKS SARANA UPPKS
Ada Tdk Ada Ada Tdk Ada
BUKU MATERI MATERI KESEHATAN REPRODUKSI
1. Materi Informasi Pemberdayaan Ekonomi Keluarga 1 Pedoman Promosi Konseling Kesehatan Reproduksi
Melalui UPPKS di POKTAN

2. 8 Langkah Tingkatkan Penghasilan Keluarga 2 Buku Materi Kesehatan Reproduksi

Menuju Ekonomi Kuat dan Mandiri
3 Lembar Balik Kesehatan Reproduksi Untuk UPPKS
3. Pengelolaan Usaha Kelompok 4 Poster dan Leaflet Kesehatan Reproduksi
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

No KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

____________ , _______________________
Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
 K/0/PIK-R/M/15
KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN

PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA DAN MAHASISWA

(PIK-R/M)
5
Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Kode Keca ma ta n Kode Nomor Regi s ter
Kota Pokta n Kel ompok

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK :

2. ALAMAT
a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
3. BASIS : PENDIDIKAN MASYARAKAT

1. SMP/Setara 4. Organisasi Keagamaan

2. SMA/Setara 5. LSM/Organisasi Kepemudaan/
Organisasi Kemasyarakatan
3. Perguruan Tinggi
4. PENGELOLA
1. SKPD KB 2. PPLKB 3. PKB/PLKB 4. PPKBD 5. Sub PPKBD 6. Lainnya ___________
SK Kab/Kota

Nama : Kode Register Pengelola :

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor ___________________________ Tanggal ______________

b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4. Bupati /Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA 5. Lainnya

3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ekonomi 2. Lainnya 3. Lainnya

Produktif
C. KETERSEDIAAN SARANA PIK R/M
KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
SARANA PIK R/M SARANA PIK R/M
Ada Tdk Ada Ada Tdk Ada
BUKU MATERI MATERI KESEHATAN REPRODUKSI
1. Perencanaan Keluarga 1 Pedoman Promosi Konseling Kesehatan
Reproduksi di POKTAN
a. Pendewasaan Usia Perkawinan
b. 8 Fungsi Keluarga 2 Buku Materi Kesehatan Reproduksi
c. NKKBS 3 Lembar Balik Kesehatan Reproduksi
d. Nilai Gender dalam keluarga 4 Poster dan Leaflet Kesehatan Reproduksi
2. TRIAD KRR SARANA LAINNYA
a Seksualitas 1 Ruang Khusus
b NAPZA 2 Papan Nama
c HIV/AIDS 3 Perpustakaan
3 Keterampilan hidup (life skill) 4 GENRE Kit
4 Pengembangan Materi Sesuai dengan 5 Laptop
Kebutuhan PIK R/M
6 Lainnya

D. JARINGAN DAN KEMITRAAN

MoU/ Perjanjian Kerja
Bentuk Kerjasama
No Nama Mitra Sama
Ada Tidak Sponsorship Narasumber Rujukan Lain-lain

5
D. INFORMASI PENGURUS, PENDIDIK SEBAYA DAN KONSELOR SEBAYA

PENDIDIK SEBAYA DAN KONSELOR SEBAYA

JABATAN PENGURUS
Pendidik Sebaya Konselor Sebaya
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA

Setifikat KS
Penang gung

Setifikat KS
Setifikat PS

Setifikat PS

Memiliki
Memiliki

Memiliki

Memiliki
Penang gung

Terlatih

Terlatih
terlatih

terlatih
Belum

Belum

Belum

Belum
jawab
Pembina Ketua jawab
Program/
Administrasi
kegiatan

____________ , _______________________
Mengetahui Ketua Kelompok PIK R/M
Pembina Kelompok

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
 R/I/MUPEN/15
REGISTER PEMANFAATAN SARANA PROGRAM KKBPK
BULAN LAPOR
MOBIL UNIT PENERANGAN (MUPEN)
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
2016
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Nomor Urut
Kota Registrasi MUPEN

KEGIATAN YANG DILAKUKAN

JENIS SUMBER DANA
MATERI KIE
KEGIATAN KEGIATAN
JUMLAH

Pembanguna
n Keluarga
Bukan KIE
NO TANGGAL NAMA KEGIATAN LOKASI PENONTON/ KETERANGAN

LAINNYA
dudukan
Kepen

APBN

APBD
KIE
AUDIENCE

KB
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui ……………...., …………………….

Penanggung Jawab Teknis Koordinator Pelaksana
(Kepala Bidang) (Kepala Seksi)

(………………………...) (………………………...)

`
 R/I/MPC/15
REGISTER PEMANFAATAN SARANA PROGRAM KKBPK

BALAI PENYULUHAN BULAN LAPOR

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
2016
Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Nomor Keca ma ta n Nomor Regi s ter
Kota Ba l a i Penyul uha n

KEGIATAN YANG DILAKUKAN MPC

1. JENIS KEGIATAN
1. Pembuatan Jingle 4. Pembuatan Film Durasi 30 menit 7. Tipping Dialog

2. PSA 5. Pengambilan spot radio

3. Pembuatan Film Pendek (15 Menit) KIE 6. Editing Liputan

muatan lokal

2. SUBSTANSI

1. Kependudukan 2. Keluarga Berencana 3. Pembangunan Keluarga 4. Lainnya ____________

3. PESERTA YANG HADIR

JABATAN

SUB PPKBD

PUSKESMA
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

PETUGAS

LAINNYA
NO NAMA TANDA TANGAN

PPKBD
PLKB
(NIK)

10

11

12

13

14

15

Mengetahui ……………...., …………………….

Kepala SKPD KB Kab/Kota Kepala Balai Penyuluhan

(………………………...) (………………………...)
 R
REGISTER PEMANFAATAN SARANA PROGRAM KKBPK
BULAN LAPOR
BALAI PENYULUHAN
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
2016
Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Nomor Keca ma ta n Nomor Regi s ter
Kota Ba l a i Penyul uha n

KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN

1. JENIS KEGIATAN
1. Rapat Koordinasi 2. Peningkatan Kapasitas 3. Penyuluhan dan KIE

2. SUBSTANSI

1. Kependudukan 2. Keluarga Berencana 3. Pembangunan Keluarga 4. Lainnya ____________

3. PESERTA YANG HADIR

JABATAN

SUB PPKBD

PUSKESMA
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

PETUGAS

LAINNYA
NO NAMA TANDA TANGAN

PPKBD
PLKB
(NIK)

10

11

12

13

14

15

Mengetahui ……………...., …………………….

Kepala SKPD KB Kab/Kota Kepala Balai Penyuluhan

(………………………...) (………………………...)
 R/I/BKB/15
REGISTER PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA
NAMA KELOMPOK KEGIATAN
BINA KELUARGA BALITA (BKB) BULAN LAPOR
1 2 3 4 5 6
1 2016
7 8 9 10 11 12
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode Nomor Register
Kota Poktan Kelompok

KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN

1. PENYAJI/NARASUMBER
1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya ________________________

2. MATERI PENYULUHAN
1. Bersiap-siap Menjadi Orang Tua
2. Melibatkan Peran Ayah
3. Menjaga Anak dari Pengaruh Media
4. Memahami Peran Orang Tua
5. Mendorong Tumbuh Kembang anak 9. Membentuk Karakter Anak Sejak Dini
6. Menjaga Kesehatan Reproduksi Balita 10. Kesehatan Reproduksi
7. Memahami Konsep Diri Orang Tua 11. Lainnya ________________________
8. Membantu Tumbuh Kembang Balita

3. KELOMPOK UMUR (Centang yang sesuai, boleh lebih dari 1)

1. 0 - <1 Th 2. 1 - <2 Th 3. 2 - < 3 Th 4. 3 - < 4 Th 5. 4 - < 5 Th 6. 5 - < 6 Th

4. DISKUSI
1. Ada 2. Tidak Ada/ Tanya Jawab

5. KELUARGA ANGGOTA KELOMPOK YANG HADIR DALAM PETEMUAN

NO KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

____________ , _______________________
Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
 R/I/BKR/15
REGISTER PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

NAMA KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA REMAJA (BKR) BULAN LAPOR

1 2 3 4 5 6
2 2016
7 8 9 10 11 12
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode Nomor Register
Kota Poktan Kelompok

KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN

1. PENYAJI/NARASUMBER
Jumlah

Jabatan
1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Pengurus Kelompok BKR 5. Lainnya ___________________

2. MATERI PENYULUHAN
Perencanaan Keluarga TRIAD KRR
1. Pendewasaan Usia Perkawinan 5. Seksualitas 8. Komunikasi Efektif Orangtua terhadap Remaja 11. Pemenuhan Gizi Remaja

2. 8 Fungsi keluarga 6. NAPZA 9. Peran Orangtua Dalam Pembinaan Tumbuh Kembang 12. Kesehatan reproduksi
Remaja
3. NKKBS 7. HIV dan AIDS 13. Lainnya _____________

4. Nilai Gender Dalam Keluarga 10. Kebersihan dan kesehatan diri remaja

3. DISKUSI
Ada Tidak Ada/ Tanya Jawab
4. JUMLAH KEGIATAN PERTEMUAN

5. KELUARGA ANGGOTA KELOMPOK YANG HADIR DALAM PETEMUAN

NO KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
 REGISTER PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA R/I/BKL/15

NAMA KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA LANSIA (BKL) BULAN LAPOR

1 2 3 4 5 6
3 2016
7 8 9 10 11 12
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode Nomor Register
Kota Poktan Kelompok

KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN

1. PENYAJI/NARASUMBER

1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya ________________________

2. MATERI PENYULUHAN

1. Kebijakan Pembangunan Keluarga 5. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Fisik 8. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi
Profesional Vokasional

2. Konsep Dasar Lansia Tangguh 6. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi 9. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi lingkungan
Emosional
3. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi
Spiritual
7. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi Sosial 10. Kesehatan Reproduksi
Kemasyarakatan
4. Pembangunan Lansia tangguh Dimensi 11. Lainnya ____________
Intelektual

4. DISKUSI

AdaAda Tidak
Tidak
Ada/Ada/
Tanya
Tanya
Jawab
Jawab

5. KELUARGA ANGGOTA KELOMPOK YANG HADIR DALAM PETEMUAN

NO KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
 R/I/UPPKS/15
REGISTER PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN KELUARGA SEJAHTERA

NAMA KELOMPOK KEGIATAN (UPPKS) BULAN LAPOR

4 1 2 3 4 5 6 2016
7 8 9 10 11 12
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode Nomor Register
Kota Poktan Kelompok

KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN

1. PENYAJI/NARASUMBER
1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya _____________________
2. MATERI PENYULUHAN
1. Materi Informasi Pemberdayaan Ekonomi Keluarga 3. Materi Kesehatan Reproduksi 5. Lainnya ________________________
Melalui UPPKS
2. 8 Langkah Tingkatkan Penghasilan Keluarga Menuju 4. Pengelolaan Usaha Kelompok
Ekonomi Kuat dan mandiri
3. DISKUSI
1. Ada 2. Tidak Ada/ Tanya Jawab

4. KELUARGA ANGGOTA KELOMPOK YANG HADIR DALAM PETEMUAN

NO KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

____________ , _______________________
Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
 R/I/PIK-R/M
REGISTER KEGIATAN
PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA DAN MAHASISWA
NAMA KELOMPOK KEGIATAN (PIK-R/M) BULAN LAPOR

1 2 3 4 5 6
2016
7 8 9 10 11 12
Kode Provinsi Kode Kode Kode Nomor
Kabupaten/ Kecamatan Poktan Register
Kota Kelompok
A PELAYANAN INFORMASI/PENYULUHAN
PENYAJI/NARASUMBER
1. PPLKB 2. PKB/PLKB 3. PPKBD 4. Sub PPKBD 5. Lainnya ________________________

NAMA PENDIDIK JUMLAH REMAJA

MATERI
SEBAYA YANG NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN YANG
NO TANGGAL NAMA KEGIATAN LOKASI PENYU
MEMBERIKAN (NIK) MENGIKUTI
LUHAN *)
PENYULUHAN KEGIATAN

B KONSELING
1. KONSELING INDIVIDU
JUMLAH REMAJA YANG MENDAPAT KONSELING
MENURUT JENIS MENURUT KELOMPOK MATERI
NO TANGGAL NAMA KONSELOR SEBAYA NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN KELAMIN UMUR SELU
RUHNYA KONSELING
(NIK)

10 - 14

19 - 24
15 -18
L P (L + P)

2. KONSELING KELOMPOK

JUMLAH REMAJA
MATERI
NAMA KONSELOR SEBAYA YANG MEBERIKAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN YANG
NO TANGGAL LOKASI PENYU
KONSELING (NIK) MENDAPATKAN
LUHAN *)
KONSELING

7
*) Diisi dengan kode sesuai materi penyuluhan sebagai berikut
Perencanaan Keluarga TRIAD KRR
1. Pendewasaan Usia Perkawinan 5. Seksualitas 8. Keterampilan hidup (life skill)

2. 8 Fungsi keluarga 6. NAPZA 9. Pengembangan Materi sesuai dengan kebutuhan PIK R/M

3. NKKBS 7. HIV dan AIDS 10. Kesehatan Reproduksi

4. Nilai Gender Dalam Keluarga 11. Lainnya ________________________

................., ...........................
Mengetahui Ketua Kelompok
Pembina Kelompok

( ___________________________ ) ( ___________________________ )