FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) /

PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD)
STIKes KARSA HUSADA GARUT

NAMA DESA :…………………..

KECAMATAN : …………………..

A. DATA INTI KOMUNITAS (Wawancara : KELURAHAN)

1. Riwayat atau Sejarah Wilayah
a. Bagaimana riwayat berdirinya wilayah
..........................................................................................................................................
b. Wilayah-wilayah yang diyakini oleh penduduk setempat memiliki nilai history dengan berdirinya wilayah
............................................................................................................................. .............
c. Batas wilayah (utara, selatan, barat, timur)
..........................................................................................................................................
d. Kondisi secara umum lahan yang ada di wilayah tersebut
..........................................................................................................................................
e. Data statistic vital (komposisi penduduk berdasarkan umur dan jenis kelamin, angka kematian,
kelahiran dan perpindahan)
..........................................................................................................................................
f. Wilayah-wilayah yang diyakini oleh penduduk setempat memiliki nilai mistik
..........................................................................................................................................

2. Nilai, norma, keyakinan dan budaya yang dianut masyarakat terhadap kesehatan (Wawancara:
TOMA/TOGA/TODA)
a. Jelaskan norma, nilai-nilai dan keyakinan yang ada di masyarakat?
..........................................................................................................................................
b. Identifikasi tentang pola bodaya yang banyak diyakini masyarakat terkait dengan kesehatan
............................................................................................................................. .............
c. Bagaimana pandaangan toma/toga/toda tentang budaya masyarakat yang terkait dengan kesehatan?
..........................................................................................................................................
d. Bagaimana harapan masyarakat terhadap keberadaan petugas kesehatan?
..........................................................................................................................................
e. Bagaimana sumber daya dan sumber dana masyarakat untuk mengingkatkan kesehatan?
..........................................................................................................................................
f. Bagaimana kebijakan pemerintah terhadap kesehatan
..........................................................................................................................................
3. Agama
a. Agama yang umumnya dianut warga
b. Kerukunan umat beragama dalam melaksanakan aktifitas keagamaan

4. Keberadaan kelompok masyarakat

a. Keberadaan kelompok masyarakat (sekolah, pesantren, panti asuhan, panti jompo dll)
............................................................................................................................. .............
b. Masalah kesehatan yang sering muncul di dalam kelompok masyarakat tersebut
............................................................................................................................. .............
c. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut
............................................................................................................................. .............

B. DATA SEKUNDER KESEHATAN ( Wawancara: KADER/PUSKESMAS/YANKES)

1. Kader/Petugas kesehatan
a. Apakah masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat 3 bulan terakhir?
..........................................................................................................................................
b. Bagaimana kebiasaan masyarakat memeriksa kesehatan?
.........................................................................................................................................
c. Apa saja informasi kesehetatan yang sudah didapatkan masyarakat?
.........................................................................................................................................
d. Apa saja tempat pelayanan kesehatan yang ada di masyarakat?
.........................................................................................................................................
e. Bagaimana peranan kader dalam meningkatkan kesehatan masyarakat?
.........................................................................................................................................

2. Puskesmas/Yankes
a. Jelaskan 10 penyakit terbanyak yang dialami masyarakat desa!
.............................................................................................................................................
b. Bagaimana pola pemeriksaan kesehatan masyarakat?
.............................................................................................................................................
c. Apa jenis pelayanan yang diberikan dari puskesmas/yankes kepada masyarakat?
.............................................................................................................................................
d. Bagaimana karakteristik pengguna pelayanan kesehatan yang paling banyak
.............................................................................................................................................
C. DATA LINGKUNGAN
1. Sarana rekreasi (Observasi)
a. Jenis rekreasi yang ada di masyarakat……………………………
b. Jarak rekreasi yang ada di masyarakat……………………………
c. Biaya rekreasi yang ada di masyarakat……………………………
d. Persentasse pemanfaatan sarana rekreasi……………………………
2. Komunikasi dan pendidikan (Observasi)
a. Bagaimana sarana komunikasi dan pendidikan yang ada dimasyarakat (Jenis, jumlah, jarak)?
b. Bagaimana pemanfaatan sarana tersebut oleh masyarakat?
3. Pelayanan Kesehatan dan Sosial (Observasi)
a. Bagaimana pelayanan kesehatan dan social yang ada di masyarakat?
b. Apakah ada media untuk menginformasikan kesehatan yang ada (poster, spanduk)?
c. Bagaimana pemanfaatan masyarakat terhadap pelayanan tersebut
4. Keamanan, transportasi dan kebijakan politik (Observasi)
a. Bagaimana sarana trasnportasu yang terdapat di masyarakat (jenis, jumlah)
b. Bagaimana fasilitas engamanan/ pencegahan bahaya yang ada di masyarakat?
c. Bagaimana kebijakan politik yang ada di masyarakat?
 FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA (PKMD)
STIKES KARSA HUSADA GARUT

Sumber Data : Keluarga

1. PENGENALAN TEMPAT
Desa : ……………………………..
RW/RT : ……………………………..
Kampung : ……………………………..

2. PENGENALAN KELUARGA
No.Urut/Kode Keluarga : ……………(diisi oleh petugas)
Nama Kepala Keluarga : ………………………………...

A. Keterangan Anggota Keluarga (diisi mulai dari KK)

Hubungan
Status
No Nama Dengan Agama Umur L/P Pendidikan Pekerjaan
Kesehatan
Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
Cat : bila lebih banyak silahkan tambahkan

B. Data Ekonomi Keluarga

1) Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a) < 1 juta per bulan
b) 1-2 juta per bulan
c) > 2 juta per bulan

2) Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?

a) < 1 juta per bulan
b) 1-2 juta per bulan
c) > 2 juta per bulan.

3. DATA LINGKUNGAN RUMAH

A. Rumah
3) Jenis bangunan rumah?
a) Permanen
b) Semi permanen
c) Tidak permanen
4) Ukuran ventilasi rumah (minimal 20% dari luas lantai kamar)?
a) Besar
b) Sedang
c) Kecil
5) Pencahayaan rumah?
a) Cukup
b) Kurang
c) Terlalu banyak
6) Tipe pencahayaan?
a) Alamiah
b) Buatan
c) Lainnya… .
7) Jenis lantai rumah?
a) Keramik
b) Tegel/semen
c) Tanah
8) Kebersihan lingkungan rumah?
a) Bersih
b) Kurang bersih
c) Tidak bersih
9) Kepadatan hunian (perbandingan jumlah penghuni dengan luas ruangan)?
a) Padat (<8 m2 per orang)
 b) Cukup (9 m2 per orang)
c) Tidak padat (≥10 m2 per orang )

B. Lingkungan Rumah
10) Kondisi fisik luar rumah yang mengganggu?
a) Polusi
b) Sampah
c) Lainnya…
11) Kepemilikan kandang ternak?
a) Ya
b) Tidak
12) Jika Ya, tempat kandang ternak?.
a) Terpisah dari rumah
b) Menempel/menjadi satu dengan rumah
13) Jenis hewan ternak?
a) Unggas
b) Hewan berkaki empat (kambing, sapi, kuda, kerbau)
14) Kepemilikan TOGA (Tanaman Obat Keluarga : jahe, kunyit, kencur dll serta P3K : betadin, kayu
putih, obat gosok dll)?
a) Ya, minimal 3 jenis
b) Ya, kurang dari 3 jenis
c) Tidak ada.

C. Sarana Air Bersih (Indikator Keluarga Sehat) & PHBS

15) Sumber air untuk kebutuhan keluarga?
a) PAM/PDAM
b) Sumur gali/bor
c) Mata air
d) Lainnya …
16) Jarak sumber air minum dengan septic tank?
a) < 10 m
b) > 10 m
17) Tempat penampungan air sementara?
a) Bak/Turn
b) Gentong
c) Ember
d) Lainnya …
18) Kondisi tempat penampungan air?
a) Terbuka
b) Tertutup
19) Kualitas air yang dipakai sehari-hari?
a) Berwarna
b) Berbau
c) Berasa
d) Tidak berasa/ berwarna/berbau
20) Adakah jentik nyamuk di dalam penampungan air?
a) Ya
b) Tidak
21) Berapa kali membersihkan tempat penampungan air untuk memberantas jentik nyamuk (PHBS)?
a) Tiap hari
b) Seminggu sekali
c) Sebulan sekali
d) Tidak tentu

D. Sampah dan Limbah Keluarga

22) Pembuangan sampah keluarga?
a) Tersedia tempat pembuangan yang tertutup
b) Tersedia tempat pembangan yang tidak tertutup
c) Tidak tersedia
23) Pengelolaan sampah keluarga?
a) Dibakar
b) Ditimbun
c) Dibuang kesembarang tempat (sengai, kebun dll)
d) Dibuang ke TPS/TPA
24) Jarak TPS dengan rumah?
 a) Dekat (≤ 5 m)
b) Jauh (≥ 5 m)
25) Pembuangan air limbah keluarga?
a) Kolam
b) Sungai/danau
c) Sekolan umum
d) SPAL khusus
e) Lainnya

E. Jamban Keluarga (Indikator Keluarga Sehat) & PHBS

26) Apakah keluarga memiliki jamban sendiri?
a) Ya
b) Tidak, menggunakan jamban milik …
27) Bila ya, bagaiman kondisi fasilitas jamban (dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan
sumber air, jamban leher angsa dan memiliki septi tank)?
a) Memenuhi syarat
b) Tidak memenuhi syarat
28) Lokasi jamban yang digunakan?
a) Di dalam rumah
b) Diluar Rumah
4. DATA PELAYANAN KESEHATAN (Indikator Keluarga Sehat)
29) Upaya dan sarana yang biasa dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah kesehatan
a) Pergi kesarana pelayanan kesehatan (Puskesmas/RS)?
b) Tradisional (dukun/alternatif)
c) Praktek dokter/perawat/bidan
d) Beli obat bebas/jamu di apotek/warung
30) Bagaimana cara menyimpan obat-obatan?
a) Lemari
b) Kulkas
c) toples
d) Lainnya
31) Bagaimana cara membuang dan memusnahkan obat yg sudah rusak dan kadaluarsa?
a) Dibuang begitu saja ke tempat sampah, \
b) Dibuang secara khusus.
c) Lainnya…..

5. PERILAKU KELUARGA (PHBS & Indikator Keluarga Sehat)

A. Kebiasaan keluarga
32) Siapakah anggota keluarga yang merokok?
33) Kebiasaan keluarga mencuci tangan dengan sabun dan air bersih sebelum dan sesudah makan?
a) Selalu
b) Kadang-kadang
c) Tidak, Alasannya…
34) Apakah keluarga biasa mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan dalam menu sehari-hari?
a) Selalu
b) Kadang-kadang
c) Tidak, Alasannya…
35) Apakah keluarga biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit setiap hari?
a) Ya
b) Tidak, Alasannya…
B. Bila dalam keluarga terdapat Pasangan Usia Subur (PUS)
36) Jenis kontrasepsi yang digunakan oleh PUS?
a) Tidak menggunakan
b) Pil
c) Suntik
d) Implan
e) KOndom
f) IUD
37) Darimana PUS Mendapatkan informasi tentang KB?
a) Petugas kesehatan
b) Media (massa/elektronik)
c) Lainnya …
C. Bila dalam keluarga terdapat ibu hamil (Bumil)
38) Berapa umur kehamilan ibu?
 a) 0-3 bulan (trimester I)
b) 4- 6 bulan (trimester II)
c) 7- 9 bulan (trimester III)
39) Berapa usia ibu saat ini?
a) < 20 tahun
b) 20 – 35 tahun
c) > 35 tahun
40) Berapa peningkatan BB ibu selama kehamilan saat ini (khusus bumil trimester III)?
a) < 9 Kg
b) 9-12 Kg
c) > 12 Kg
d) Lainnya …
41) Kemana ibu memeriksakan kehamilannya ke pelayanan kesehatan?
a) Bidan
b) Dokter
c) Dukun terlatih
d) Posyandu
e) Puskesmas
f) Rumah Sakit
g) Lainnya …
42) Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
a) 1-2 kali
b) 2-3 kali
c) 3-4 kali
d) ≥ 4 kali
43) Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan?
a) Ya (lengkap)…
b) Ya, Tidak lengap
c) Tidak, Alasannya …
44) Adakah keluhan yang dirasakan ibu selama kehamilan?
f) Mual
g) Muntah
h) Pusing
i) Kejang
j) Sesak
k) Oedema
l) Kaki keram
m) Kaki Kesemutan
n) Keputihan
o) Pendarahan
p) Mata Berkunang-kunang
q) Lainnya
45) Pemeriksaan laboratorium yang pernah dilakukan selama kehamilan? (lanjukan dengan
pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui nilainya)
a) Protein
b) Glukosa
c) Hb
d) Tekanan darah
46) Berapa jumlah tablet Fe yang sudah dikonsumsi?
47) Apakah ibu menkonsumsi vitamin lain?
a) Ya, teratur
b) Ya, tdak tiratur
c) Tidak
D. Bila dalam keluarga terdapat ibu nifas
48) Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan?
a) Bidan
b) Dokter
c) Dukun terlatih
d) Lainnya …
49) Dari siapa mendapatkan informasi tentang perawatan nifas?
 a) Bidan
b) Dokter
c) Dukun terlatih
d) Lainnya …
50) Apakah keluhan yang dirasakan ibu pada nifas saat ini?
51) Apakah ibu nifas mendapatkan viamin A?
a) Ya
b) Tidak

E. Bila dalam keluarga terdapat Balita (0-5 tahun)

52) Imunisasi yang sudah didapatkan balita (lihat d Buku KIA)?
a) BCG
b) DPT1
c) DPT2
d) DPT3
e) POLIO 1
f) POLIO 2
g) POLIO 3
h) POLIO 4
i) CAMPAK
j) HEPATITIS 1
k) HEPATITIS 2
l) HEPATITIS 3
53) Sampai umur berapa ibu menyusui anaknya?
a) Tidak memberikan asi
b) Ya, sampai umur ≤6 bulan
c) Ya, sampai umur ≤12 bulan
d) Ya, sampai umur ≤18 bulan
e) Ya, sampai umur ≤24 bulan
f) Ya, sampai umur ≥24 bulan
54) Apakah ibu memberikan kolostrum (ASI pertama kali keluar) segera setelah melahirkan?
a) Ya
b) Tidak, Alasannya …
55) Apakah balita ibu mempunyai KMS?
a) Ya
b) Tidak. Alasannya …
56) Hasil penimbangan di KMS saat terakhir kali, berat badan anak berada pada?
a) Di daerah garis hijau
b) Di bawah garis titik-titik
c) Diatas garis hijau sampai kuning
d) Di bawah garis merah

F. Bila dalam keluarga terdapat anak usia pra-sekolah dan usia sekolah ( TK, SD kelas 1,2 dan 3)
57) Kegiatan anak diluar sekolah?
a) Keagamaan, yaitu ….
b) Olah raga, yaitu …
c) Bermain di luar rumah
d) Lainnya …
58) Apakah pernah dilakukan pemberian obat cacing pada anak? (lanjutkan dengan pemeriksaan
feces anak)
a) Ya
b) Tidak

G. Bila dalam keluarga terdapat lansia

59) Bagaimana kondisi/keluhan lansia saat ini?
a) Sehat, tidak ada keluhan
b) Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
c) sakit kepala, tengkuk,sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
d) nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
e) mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
f) sakit pinggang, punggung, sendi kaki dan tangan (rematik)
 g) mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
h) Lainnya
60) Bila kondisi lansia tidak sehat, apakah telah mendapatkan pengobatan?
a) Ya. Sebutkan …
b) Tidak. Alasannya …
61) Atifitas yang biasa dilakukan lansia ketika sehat?
a) Olah raga
b) Keagamaan
c) Hiburan/Hoby
d) Lainnya
H. Bila dalam keluarga terdapat masalah penyakit
62) Apakah ada anggota yang sakit penyakit berikut?( untuk yang penyakit TB dilanjutkan dengan
pemeriksaan dahak, hipertensi dicek tekanan darahnya)
a) Tidak ada
b) Batuk pilek
c) diare,
d) malaria,
e) DBD,
f) TBC,
g) Tifus,
h) Gatal-gatal,
i) campak,
j) hepatitis,
k) varicella,
l) Pneumoni,
m) DM
n) Hipertensi
63) Bila ada, apakah meminum obat secara teratur?
a) Ya
b) Tidak.
I. Bila dalam keluarga terdapat masalah psikososial
64) Siapakah nama anggota yang mengalami masalah gangguan jiwa?
65) Bila ada yang mengalami gangguan jiwa, sebutkan gangguannya berupa apa?
a) Stres
b) Menarik diri
c) Depresi
d) Lainnya …
66) Apa yang dilakukan untuk mengatasinya/mengobatinya?
a) Di bawa ke pelayanan kesehatan
b) Didiamkan saja
c) Lainnya …