8/18/2019 Instrumen Penilaian Kantin Sehat

INSTRUMEN PENILAIAN KANTIN SEHAT

 NAMA SEKOLAH : PUSKESMAS :

DESA : KECAMATAN :

 NO KRITERIA PENILAIAN I II III IV KET

Y T Y T Y T Y T
1 MUTU MAKANAN DAN MINUMAN
-tanpa zat pewarna
-ber!"
-ber#!z!
-$a%anan r!n#an &an# '!%(%( )* +,
-$a%anan a.a$!
/ KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN

-.anta!
-eta.ae
-$e0a
-a.at $a%an $!n($
-te$pat (! p!r!n#
-pen&a0!
2 KELENGKAPAN ALAT KEBERSIHAN
-.anta!
-eta.ae
-$e0a
-a.at $a%an $!n($
-te$pat (! p!r!n#
-pen&a0!
3 LIMBAH YANG DIHASILKAN
-4r#an!% 
-t!'a% ba(
-e'!%!t

Nama Petugas Jaga Kantin

Nama Penilai

Keteran#an
1 * $a%anan r!n#an
/ * $!n($an
2 * b(a"-b(a"an
3 * $a%anan berat

Kepa.a UPTD P(%e$a Dr!en 5a.4 Kepa.a Se%4.a" SD 666766667

 

BUSTAMI _____________________________  
  NIP7 18+/,9,2 18911 1 ,,1 NIP7

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-penilaian-kantin-sehat 1/1