316738292
316738292
PENDAHULUAN
Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna
tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang
disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan,
atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose
segmen usus tersebut.
Obstruksi usus yang sering dijumpai pada bayi baru lahir adalah obstruksi
duodenum kongenital. Obstruksi duodenum kongenital dapat terjadi ketika saluran
duodenum (duodenum lumen) tidak terbentuk dengan benar (recanalized) selama
perkembangan janin. Obstruksi duodenum kongenital bisa disebabkan karena lesi
intrinsik atau ekstrinsik. Obstruksi duodenum intrinsik disebabkan oleh atresia
duodenum, stenosis duodenum dan web duodenum. Obstruksi duodenum ekstrinsik
mungkin disebabkan oleh malrotasi dengan pankreas anular. Pankrea anular itu
sendiri tidak diyakini menjadi penyebab obstruksi, karena biasanya terkait ada atresia
atau stenosis pada pasien. (Felicitas E W, et al; Pablo A, Daniel J,2014)
Obstruksi duodenum biasanya terjadi di bagian kedua dari duodenum. Hal ini
kemungkinan disebabkan karena perkembangan yang buruk selama awal kehidupan
janin dalam aktivitas embriologi yang intens terlibat dalam perkembangan empedu
dan struktur pankreas. Dengan demikian, obstruksi biasanya terjadi pada atau di
bawah ampula Vater. (Felicitas E W, et al)
Obstruksi duodenum berhubungan dengan prematuritas (46%) dan
polihidramnion maternal (33%). Disamping itu, terdapat insiden tinggi spesifik
berhubungan dengan anomali, termasuk Down sindrom (>30%), malrotation (>20 %),
penyakit jantung kongenital (20 %), dan gastrointestinal tract (GIT) dan anomali
renal. Bersama dengan prematuritas dan berat badan lahir rendah, diketahui hubungan
1
anomali ini terkait faktor risiko yang signifikan berkontribusi terhadap angka
kematian pada pasien dengan atresia duodenum. (Felicitas E W, et al)
Ekokardiogram dan foto rontgen abdomen harus dilakukan untuk
mengevaluasi anomali pada malformasi duodenum. Operasi perbaikan atresia
duodenum yang biasa adalah duodenoduodenostomi. Usus proksimal yang melebar
dapat diperkecil secara perlahan dalam upaya memperbaiki peristaltik. Pipa
gastrostomi dipasang untuk mengalirkan lambung dan melindungi jalan nafas.
Dukungan nutrisi intravena atau pipa jejunum transanastomosis diperlukan sampai
bayi mulai makan per oral. Prognosis terutama tergantung pada adanya anomali
penyerta.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2
lain terletak retroperitoneal, hanya sebagian saja yang diliputi oleh peritoneum.
( Snell,R S,2006)
a. Bagian-Bagian Duodenum
Duodenum terletak pada regio epigastrica dan umbilicalis dan untuk tujuan
deskripsi dibagi menjadi empat bagian. ( Snell,R S,2006)
3
Ke medial :Caput pancreatis, ductus choledochus. Dan duktus
pancreaticus
4
Gambar 1. Duodenum
5
Gambar 2.Pendarahan Duodenum
2) Pendarahan
a. Arteri
Setengah bagian atas duodenum diperdarahi oleh arteria
pancreaticoduodenalis superior, cabang arteri gastroduodenalis. Setengah
bagian bawah diperdarahi oleh arteri pancreaticoduodenalis inferior, cabang
arteri mesenterica superior. ( Snell,R S,2006)
b. Vena
6
Vena pancreaticoduodenalis superior bermuara ke vena portae hepatik;
vena pancreaticoduodenalis inferior bermuara ke vena mesenterica superior.
( Snell,R S,2006)
3) Persarafan
Saraf-saraf berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari plexus
coeliacus dan plexus mesentericus superior. ( Snell,R S,2006)
2.2.1 Epidemiologi
Obstruksi intestinal kongenital terjadi pada sekitar 1: 2000 kelahiran hidup
dan merupakan penyebab umum pembedahan pada neonatal. Insiden obstruksi
duodenum terjadi 1:5000-10000 bayi. Obstruksi duodenum merupakan penyebab
paling umum terjadi obstruksi intestinal. Atresia duodenum kongenital dan stenosis
sering menjadi penyebab obstruksi intestinal dan terjadi pada 1 per 5000 untuk
10.000 kelahiran hidup, terjadi pada anak laki-laki lebih sering dari pada anak
perempuan. Lebih dari 50% dari pasien yang terkena telah dikaitkan dengan anomali
kongenital, dengan trisomi 21 terjadi pada sekitar 30 %. (Pablo A, Daniel J,2014)
Malrotasi terjadi pada sekitar 1 dari 500 kelahiran, dan biasanya didiagnosis
pada masa neonatal. Sekitar 75% kasus yang bergejala terjadi pada bayi baru lahir
dan 90% kasus yang bergejala terjadi dalam 1 tahun pertama kehidupan.
2.2.2 Etiopatologi
Etiologi obstruksi duodenum kongenital dapat terjadi karena suatu lesi
intrinsik atau ekstrinsik. Penyebab paling umum dari obstruksi duodenum adalah
atresia. Lesi intrinsik ini paling sering diyakini oleh kegagalan rekanalisasi dari
duodenum janin yang mengakibatkan obstruksi total. Di awal minggu keempat
kehamilan, duodenum mulai berkembang dari distal foregut dan proksimal midgut.
7
Selama minggu kelima dan keenam kehamilan, sel epitel duodenum berproliferasi
kemudian akan menyumbat lumen duodenums secara sempurna. Kemudian akan
terjadi proses vakuolisasi. Pada proses ini sel akan mengalami proses apoptosis yang
timbul pada lumen duodenum. Apoptosis akan menyebabkan terjadinya degenerasi
sel epitel, kejadian ini terjadi pada minggu 11 kehamilan. Proses ini mengakibatkan
terjadinya rekanalisasi pada lumen duodenum. Apabila proses ini mengalami
kegagalan, maka menyebabkan atresia, atau stenosis, web. (Pablo A, Daniel J,2014)
8
Lengkung usus tengah yang terletak pada ujung umbilikus berotasi sebesar 90 derajat
berlawanan arah jarum jam (dilihat dari anterior) dengan arteri mesenterika superior
sebagai aksisnya (lengkung kranial mengarah ke kanan bawah sedangkan lengkung
kaudal naik ke kiri atas). Proses tersebut lengkap setelah minggu ke-8. Selama rotasi,
lengkung kranial usus tengah memanjang dan membentuk lengkung jejunum-ileum,
sedangkan perluasan dari sekum membentuk suatu tunas yaitu apendiks vermiformis.
Pada minggu ke-10 intrauterin, sekum dan usus halus kembali ke
intraabdomen dari saluran tali pusat. Sekum mengadakan rotasi menuju ke kuadran
kanan bawah dan usus halus berotasi dengan aksis arteri mesenterika superior,
sehingga sekum terfiksasi pada kanan bawah dan usus halus terfiksasi pada
peritoneum posterior. Setiap hambatan rotasi dan kembalinya sekum dan usus halus
ke abdomen pada setiap tempat menyebabkan pembentukan pita (Ladd’s band) yang
menyilang duodenum dan sekum yang tidak berotasi sempurna dan menyebabkan
mesenterium usus halus tidak terfiksasi pada dinding posterior abdomen.
9
Gambar 5. Malrotasi intestinal
10
Postnatal
Gejala paling umum adalah muntah bilious dan intoleransi makan. Dehidrasi
dan pengurangan elektrolit cepat terjadi jika kondisi ini tidak diketahui dan terapi
intravena tidak dimulai. Aspirasi dan gagal pernafasan dapat terjadi. Muntah berulang
yang bukan bilious terlihat dalam kasus obstruksi supra ampullary (20%). Pasien
dengan web atau stenosis parsial dapat bertahan. Tanda fisik yang tidak spesifik
termasuk distensi abdomen atas dengan bagian bawah abdomen skafoid. Selain itu,
dalam konteks klinis yang tepat, fetus dengan sindrome down memiliki kecurigaan
terhadap obstruksi duodenum sebagai penyebab obstruksi intestinal pada neonatal.
Akhirnya, pemeriksaan fisik yang cermat pada tanda penyakit jantung bawaan yang
signifikan, yang bisa menyulitkan manajemen perioperatif. (Felicitas E W, et al;
Harry A at al,2012)
Penampilan klinis malrotasi berupa gangguan pasase setinggi duodenum,
dapat timbul segera, beberapa hari, beberapa bulan bahkan beberapa tahun setelah
kelahiran. Tujuh puluh lima persen dari penderita tampil dengan gejala dan tanda
obstruksi total saluran cerna dalam masa neonatal karena disertai volvulus.
Manifestasi klinik malrotasi pada bayi ialah muntah hijau dengan atau tanpa distensi
abdomen, bahkan sampai terjadi peritonitis juga gejala yang terlambat datang yaitu
eritem pada abdomen dan syok . Gejala dapat dihubungkan dengan obstruksi
duodenum maupun volvulus midgut. (Dassinger III MS, Smith SD)
2.2.4 Diagnosis
Ada beberapa manfaat untuk diagnosis antenatal obstruksi duodenum,
termasuk konseling orangtua. Diagnosis disarankan USG prenatal. Evaluasi sonografi
pada janin dari ibu dengan riwayat polihidramnion dapat mendeteksi konsistensi
struktur two fluid-filled dengan double bubble pada 44% kasus. Meskipun obstruksi
duodenum biasanya terjadi pada minggu 12, alasan kegagalan deteksi dini kehamilan
tidak sepenuhnya jelas. Sebagian besar kasus atresia duodenum terdeteksi antara 7
dan 8 bulan gestasi. Distensi abdomen mungkin ada atau mungkin tidak ada. Pada
11
neonatus dengan atresia duodenum, perut skafoid. Aspirasi melalui (NG) tabung
nasogastrik lebih dari 20 mL isi cairan lambung, seperti aspirasi normal adalah
kurang dari 5 mL. Untuk pasien dengan stenosis, diagnosis sering tertunda sampai
neonatus mulai makan dan intoleransi makan berkembang dengan emesis dan distensi
lambung. Dalam kasus antenatal dicurigai obstruksi duodenum, serta pada neonatus
dengan presentasi yang konsisten dengan obstruksi usus proksimal, radiografi
upright abdominal biasanya cukup untuk mengkonfirmasi diagnosis atresia
duodenum.
12
Gambar 7. Rontgen “Double bubble”
13
Gambar 9. Web Duodenum
Pada stenosis duodenum, tanda double bubble sering tidak hadir dan diagnosis
biasanya dibuat dengan studi kontras. Biasanya akan terlihat 2 gelembung disertai
gelembung udara kecil-kecil di distal, (Pablo A, Daniel J,2014)
14
Pada pemeriksaan radiologik pada penderita malrotasi dengan foto polos
abdomen dengan pemeriksaan barium enema terlihat corkscrew dan sekum terletak di
kuadran kanan atas di bawah hepar.
15
2.2.5 Tatalaksana
Tata laksana yang dilakukan meliputi tata laksana preoperatif, intraoperatif serta
postoperatif.
Perawatan pra operasi
Intensitas perawatan pra operasi proporsional dari waktu lahir sampai
presentasi rumah sakit. Setelah diagnosis ditegakkan, maka resusitasi yang tepat
diperlukan dengan melakukan koreksi terhadap keseimbangan cairan dan
abnormalitas elektrolit serta melakukan kompresi pada gastrik. Terapi awal terdiri
dari dekompresi nasogastrik dan penggantian cairan dan elektrolit yang tepat.
Sebagian besar dari pasien yang baru lahir ini kecil dan prematur untuk usia
kehamilan mereka, sehingga perawatan khusus harus diambil untuk menjaga suhu
tubuh dan untuk menghindari hipoglikemia, terutama dalam kasus-kasus berat bayi
lahir sangat rendah , penyakit jantung bawaan, dan sindrom gangguan pernapasan.
Ketika inkubator tidak tersedia, metode keperawatan " kanguru " menawarkan
harapan terbaik untuk kelangsungan hidup. (Felicitas E W, et al)
Intraoperatif
Sebelum tahun 1970, duodenojejunostomi merupakan teknik yang
dipilih untuk mengoreksi obstruksi yang disebabkan karena stenosis maupun
atresia. Kemudian, berdasarkan perkembangannya, ditemukan berbagai teknik
yang bervariasi, meliputi side-to-side duodenoduodenostomi, diamond shape
duodenoduodenostomi, partial web resection with heineke mikulick type
duodenoplasty, dan tapering duodenoplasty. Side-to-side duodenoplasty yang
panjang, walaupun dianggap efektif, akan tetapi pada beberapa penelitian teknik
ini memyebabkan terjadinya disfungsi anatomi dan obstruksi yang lama. Pada
pasien dengan duodenoduodenostomi sering mengalami blind-loop syndrome.
Saat ini, prosedur yang banyak dipakai yakni laparoskopi maupun open
duodenoduodenostomi. Teknik untuk anastomosisnya dilakukan pada bagian
16
proksimal secara melintang ke bagian distal secara longitudinal atau diamond
shape.
Disamping melakukan open duodenoduodenostomi, pada negara maju
dapat dilakukan teknik operasi menggunakan laparoscopic. Teknik dimulai
dengan memposisikan pasien dalam posisi supinasi, kemudian akan diinsersikan
dua instrument. Satu pada kuadran kanan bayi, dan satu pada mid-epigastik kanan.
Duodenum dimobilisasi dan diidentifikasi regio yang mengalami obstruksi.
Kemudian dilakukan diamond shape anastomosis. Beberapa ahli bedah
melakukan laparoscopik anatomosis dengan jahitan secara interrupted, akan tetapi
teknik ini memerlukan banyak jahitan. Metode terbaru yang dilaporkan, kondisi
ini dapat diselesaikan dengan menggunakan nitinol U-clips untuk membuat
duodenoduodenostomi tanpa adanya kebocoran dan bayi akan lebih untuk dapat
segera menyusui dibandingkan open duodenoduodenostomi secara konvensional
17
menyusui setelah 48 jam pasca operasi. Untuk mendukung nutrisi jangka panjang,
maka dapat dipasang kateter intravena baik sentral maupun perifer apabila
transanastomotic enteral tidak adekuat untuk memberi suplai nutrisi serta tidak
ditoleransi oleh pasien. Semua pasien memiliki periode aspirasi asam lambung
yang berwarna empedu. Kondisi ini terjadi karena peristaltik yang tidak efektif
atau distensi pada duodenum bagian atas. Permulaan awal memberi makanan oral
tergantung pada penurunan volume gastrik yang diaspirasi. (Felicitas E W, et al)
2.2.6 Prognosis
Angka harapan hidup untuk bayi dengan duodenal atresia yakni 90%.
Meskipun prognosis dari atresia intestinal secara umum baik, secara keseluruhan
mortalitas untuk obstruksi duodenum menunjukkan 7%. Terkait anomali kongenital
diidentifikasi sebagai faktor risiko independen untuk gangguan. Klinis. Berat badan
lahir rendah dan masalah prematuritas lebih meningkatkan risiko kematian.
Morbiditas dan mortalitas obstruksi intestinal neonatal lebih tinggi di Afrika (40%)
daripada di negara-negara maju dan paling mungkin karena presentasi pasien dan
perawatan intensif neonatal sangat rendah dinegara tersebut. (Felicitas E W, et al)
18
BAB III
KESIMPULAN
19
DAFTAR PUSTAKA
Pablo A, Daniel J. Duodenal and Intestinal Atresia and Stenosis. Dalam: Ashcraft
KW, Holcomb GW, Murphy JP, Pediatric Surgery. Edisi ke 6. Philadelphia:Elsevier
Saunders;2014.h. 414-418.
Reid, Janet dkk (Ed). 2013. Rotations in Radiology: Pediatric Radiology. New York:
Oxford University Press
20