PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS MANGKUBUMI

Jl. Cigantang - Mangkubumi Tlp. (0265) 7524703
E-mail : pkm.mkbumi@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46181

DAFTAR TILIK

Nama : ...................................................... No. RM : ...............................

Sex : ...................................................... Cara bayar : ...............................
Tanggal Lahir : ...................................................... No JKN : ..............................
Alamat : ...................................................... .......................... ................................

PELAKSANAAN
NO PROSEDUR
TIDAK
YA/SESUAI
SESUAI

1 Apakah PetugasmenyiapkanSuratPernyataanPersetujuan/
InformedConsentuntukdiisidanditandatanganipasien
2 Apakah Petugasmenyiapkanalatdanbahan:
 Mixing pad / glas lab
 Spatula plastik
 Plastisinstrumen
 Cotton pellet
 Cotton roll
 Glass ionomer
 Cocoabutter
 Mata bur yangsesuai
 Articulating paper
 Carver
3 Apakah Petugasmenyiapkankavitas yang
akandilakukanpenumpatandarijaringankariesdanatautumpat
ansementara (post perawatankappingpulpadanmumifikasi )
4 Apakah Petugas mengisolasi gigi yang akan ditumpat
dengan cottonroll
5 Apakah Petugas mengeringkan kavitas dengan cottonpelet
6 Apakah Petugas membuat perbandingan standar power
dan liquid adalah 3.6/10.0 q. Konsistensi ini diperoleh
dengan satu takaran sendok powder dan satu tetes liquid
7 Apakah Petugas mengambil powder, kocok botol powder
agar di peroleh konsistensi powder yang homogen
kemudian ketuk dan buka tutup powder, isi sendok takaran
powder sepenuh penuhnya dan ratakan powder pada
pembatas ditengah yang ada pada botol powder dan
letakkan diatas mixing pad
8 Apakah Petugas mengambil liquid, letakkan botol pada
posisi horizontal dan pertahankan posisi ini sehingga
gelembung keluar dari ujung botol liquid, kemudian putar
botol pada posisi vertikal, pegang ujung botol sekitar 5 cm
diatas mixing pad, stabilkan posisi tangan dan tekan tombol
secara pelan-pelan danlembut
9 Apakah Petugas melakukan pengadukan, gunakan
spatula plastik, bagi powder menjadi 2 bagian yang sama
dan aduk bagian pertama dengan seluruh liquid yang ada
selama 10 detik, tambahkan bagian kedua powder dan
aduk selama 15 – 20 detik untuk mendapatkan campuran
yang homogen (total pengadukan tidak boleh lebih dari
30detik)
10 Apakah Petugas memasukkan hasil adukan kedalam kavitas
menggunakan plastis instrumen dan padatkan dengan
tekanan untuk memastikan tidak ada gelembung udara yang
terjebak, tambahkan sisa bahan diatas dipermukaan oklusal
dan tutup semua pinggiran fissure dari kavitas, pastikan untuk
menyelesaikan prosedur ini selagi bahan masih mengkilap,
segera setelah bahan mulai kehilangan permukaan yang
mengkilap gunakan dengan tekanan jari, tehnik ini akan
memberikan penekanan lebih dari bahan kedalamkavitas
11 Apakah Petugas menutup seluruh permukaan dari tumpatan
dengan cocoa butter menggunakan cotton pellet, biarkan
mengering untuk mendapatkan lapisan pelindung
12 Apakah Petugas melakukan trimming untuk
membebaskan okulasi jika bahan tumpatan ketinggian
13 Apakah petugas mengaplikasi lagi dengan cocoa butter
jika dilakukan trimming

Tasikmalaya, 2019

(...............................................)