DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

( DUPAK )
JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
Masa Penilaian : Januari 2017 s/d Oktober 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a Indra Roza, SKM
2. Nomor Induk Pegawai 198308272017011008
3. Nomor Seri Karpeg. Q.232222
4 Tempat / tanggal lahir Pekanbaru, 27 Agustus 1983
5 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) Penata Muda (III/a)
6. Jenis kelamin Laki-laki
7. Pendidikan S.1
8. Jabatan Calon Administrator Kesehatan
9. Masa kerja Lama 0 Tahun 0 Bulan
Baru 0 Tahun 0 Bulan
10. Unit kerja RSUD ARIFIN ACHMAD
11. Kabupaten/Kota PEKANBARU
12. Provinsi RIAU
II ATASAN LANGSUNG
1. N a m a Nama Atasan Langsung
2. Nomor Induk Pegawai 1976XXXXXXXX
3 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) Penata Tk.I (III/d)
4. Jabatan Kepala Seksi Perencanaan Fasilitas Pelayanan Medis
5. Unit kerja RSUD ARIFIN ACHMAD
II PIMPINAN UNIT KERJA
1. N a m a Nama Pimpinan Unit Kerja
2. Nomor Induk Pegawai 1976XXXXXXXX
3 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) Penata Tk.I (III/d)
4. Jabatan Direktur
5. Unit kerja RSUD ARIFIN ACHMAD
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
TAHUN : ………. BULAN : Februari

N a m a : Indra Roza, SKM Unit Organisasi : RSUD ARIFIN ACHMAD

NIP : 198308272017011008 Kabupaten / Kota : PEKANBARU
Jabatan : Calon Administrator Kesehatan Propinsi : RIAU
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda (III/a)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar -
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL -
B. PELAYANAN ADMINISTRASI
Mengumpulkan KESEHATAN
bahan/literatur/laporan
1. Mengolah bahan/literatur/laporan 11 11
2. 11 11
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. …………………………………… -
2. …………………………………… -
II UNSUR PENUNJANG
1. ………………………… -
2. ……………………….. -

Mengetahui : Pekanbaru, ……………………………..

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
Nama Atasan Langsung Indra Roza, SKM
NIP. 1976XXXXXXXX NIP.198308272017011008
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
TAHUN : ………. BULAN : Maret

N a m a : Indra Roza, SKM Unit Organisasi : RSUD ARIFIN ACHMAD

NIP : 198308272017011008 Kabupaten / Kota : PEKANBARU
Jabatan : Calon Administrator Kesehatan Propinsi : RIAU
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda (III/a)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar -
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL -
B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
1. Menyusun rancangan metode perumusan 1 1
deskripsi dan determinan masalah program
farmasi
2. Menyusun rancangan metode perumusan 1 1
deskripsi dan determinan masalah program
sumberdaya kesehatan -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. …………………………………… -
2. …………………………………… -
II UNSUR PENUNJANG
1. ………………………… -
2. ……………………….. -

Mengetahui : Pekanbaru, ……………………………..

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
 Ttd.

Nama Atasan Langsung Indra Roza, SKM

NIP. 1976XXXXXXXX NIP.198308272017011008
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
TAHUN : ………. BULAN : April

N a m a : Indra Roza, SKM Unit Organisasi : RSUD ARIFIN ACHMAD

NIP : 198308272017011008 Kabupaten / Kota : PEKANBARU
Jabatan : Calon Administrator Kesehatan Propinsi : RIAU
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda (III/a)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar -
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL -
B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
1. Menyajikan rancangan metode perumusan -
deskripsi dan determinan masalah program
farmasi

2. Menyajikan rancangan metode perumusan -

deskripsi dan determinan masalah program
sumberdaya kesehatan
3 Menyusun rancangan pedoman/prosedur -
pelaksanaan program sumberdaya kesehatan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. …………………………………… -
2. …………………………………… -
II UNSUR PENUNJANG
1. ………………………… -
2. ……………………….. -
Mengetahui : Pekanbaru, ……………………………..
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

Nama Atasan Langsung Indra Roza, SKM

NIP. 1976XXXXXXXX NIP.198308272017011008
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
TAHUN : ………. BULAN : Mei

N a m a : Indra Roza, SKM Unit Organisasi : RSUD ARIFIN ACHMAD

NIP : 198308272017011008 Kabupaten / Kota : PEKANBARU
Jabatan : Calon Administrator Kesehatan Propinsi : RIAU
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda (III/a)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar -
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL -
B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
1. Menyusun rancangan pedoman/prosedur -
pelaksanaan program Obat
2. Mengikuti Seminar : HIV/AIDS "Understand It -
Better, Detect It Faster, Frevent It Earlier, Than
Live Healthier“ di RSUD Arifin Achmad
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. …………………………………… -
2. …………………………………… -
II UNSUR PENUNJANG
1. ………………………… -
2. ……………………….. -

Mengetahui : Pekanbaru, ……………………………..

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

Nama Atasan Langsung Indra Roza, SKM

NIP. 1976XXXXXXXX NIP.198308272017011008
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
TAHUN : ………. BULAN : Juli

N a m a : Indra Roza, SKM Unit Organisasi : RSUD ARIFIN ACHMAD

NIP : 198308272017011008 Kabupaten / Kota : PEKANBARU
Jabatan : Calon Administrator Kesehatan Propinsi : RIAU
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda (III/a)

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar -
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL -
B. PELAYANAN ADMINISTRASI
Mengumpulkan KESEHATAN
bahan/literatur/laporan
1. Mengolah bahan/literatur/laporan -
2. -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. …………………………………… -
2. …………………………………… -
II UNSUR PENUNJANG
1. ………………………… -
2. ……………………….. -

Mengetahui : Pekanbaru, ……………………………..

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
Nama Atasan Langsung Indra Roza, SKM
NIP. 1976XXXXXXXX NIP.198308272017011008
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
TAHUN : ……….

N a m a : Indra Roza, SKM Unit Organisasi : RSUD ARIFIN ACHMAD

NIP : 198308272017011008 Kabupaten / Kota : PEKANBARU
Jabatan : Calon Administrator Kesehatan Propinsi : RIAU
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda (III/a)

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan Feb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar -
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL -
B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
1 Mengumpulkan bahan/literatur/laporan 11 11

2 Mengolah bahan/literatur/laporan 11 11

3 Menyusun rancangan metode perumusan deskripsi dan determinan 1 1

masalah program farmasi
4 Menyusun rancangan metode perumusan deskripsi dan determinan 1 1
masalah program sumberdaya kesehatan
5 Menyajikan rancangan metode perumusan deskripsi dan determinan -
masalah program farmasi
6 Menyajikan rancangan metode perumusan deskripsi dan determinan -
masalah program sumberdaya kesehatan
7 Menyusun rancangan pedoman/prosedur pelaksanaan program -
sumberdaya kesehatan
8 Menyusun rancangan pedoman/prosedur pelaksanaan program
Obat -
… …………………………………… -
… …………………………………… -
… …………………………………… -
… …………………………………… -
… …………………………………… -
… …………………………………… -
… …………………………………… -
… …………………………………… -
… …………………………………… -
… …………………………………… -
… …………………………………… -
dst …………………………………… -
C. PENGEMBANGAN PROFESI
 1 …………………………………… -
2 …………………………………… -
II UNSUR PENUNJANG
1 Mengikuti Seminar : HIV/AIDS "Understand It Better, Detect It -
Faster, Frevent It Earlier, Than Live Healthier“ di RSUD Arifin
Achmad
2 ……………………….. -

Mengetahui : Pekanbaru,……………………
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

………………………………… ……………………………………….
NIP. NIP.
 Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
Nomor : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Nama Pimpinan Unit Kerja
NIP : 1976XXXXXXXX
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD ARIFIN ACHMAD
Menerangkan bahwa :
Nama : Indra Roza, SKM
NIP : 198308272017011008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Calon Administrator Kesehatan
Unit kerja : RSUD ARIFIN ACHMAD

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sbb. :

Satuan Jum JML

No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume AK AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 6
1 Mengumpulkan bahan/literatur/laporan 01-02-17 s/d 20- Berkas 11 0.06 0.66
02-17 & 01-07-
2017 s/d 20-07-
2017

2 Mengolah bahan/literatur/laporan 15-02-17 s/d 25- Berkas 11 0.06 0.66

02-17 & 15-07-
2017 s/d 25-07-
2017

3 Menyusun rancangan metode perumusan deskripsi dan 02-03-17 s/d 10- Ranc. Metode 1 0.120 0.096
determinan masalah program farmasi 03-17

4 Menyusun rancangan metode perumusan deskripsi dan 10-03-17 s/d 20- Ranc. Metode 1 0.120 0.096
determinan masalah program sumberdaya kesehatan 03-17

5 Menyajikan rancangan metode perumusan deskripsi dan Ranc. Metode 0 0.040 0

determinan masalah program farmasi

6 Menyajikan rancangan metode perumusan deskripsi dan 0 0

determinan masalah program sumberdaya kesehatan

7 Menyusun rancangan pedoman/prosedur pelaksanaan 0 0

program sumberdaya kesehatan

8 Menyusun rancangan pedoman/prosedur pelaksanaan 0 0

program Obat

… ……………………………………
… ……………………………………
… ……………………………………
… ……………………………………
… ……………………………………
… ……………………………………
… ……………………………………
… ……………………………………
… ……………………………………
… ……………………………………
… ……………………………………
dst ……………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pekanbaru, ………………..
DIREKTUR

Nama Pimpinan Unit Kerja

NIP. 1976XXXXXXXX
 Ket.
Bk.Fisik

7
Rekapitulasi+L
aporan +
Sample

Laporan +
Sample

Laporan +
Sample

Laporan +
Sample

Laporan +
Sample
 Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
Nomor : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Nama Pimpinan Unit Kerja
NIP : 1976XXXXXXXX
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD ARIFIN ACHMAD
Menerangkan bahwa :
Nama : Indra Roza, SKM
NIP : 198308272017011008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Calon Administrator Kesehatan
Unit kerja : RSUD ARIFIN ACHMAD

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :

Satuan Jum Jum. Ket.

No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 ……………………………………
2 ……………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pekanbaru, ………………..
DIREKTUR

Nama Pimpinan Unit Kerja

NIP. 1976XXXXXXXX
 Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
Nomor : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ADMINISTRATOR KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Nama Pimpinan Unit Kerja
NIP : 1976XXXXXXXX
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD ARIFIN ACHMAD
Menerangkan bahwa :
Nama : Indra Roza, SKM
NIP : 198308272017011008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Calon Administrator Kesehatan
Unit kerja : RSUD ARIFIN ACHMAD

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Adminkes sbb. :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Administrasi Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 ……………………………………
2 ……………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pekanbaru, ………………..
DIREKTUR

Nama Pimpinan Unit Kerja

NIP. 1976XXXXXXXX
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
Masa Penilaian : Januari 2017 s/d Oktober 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a Indra Roza, SKM
2. Nomor Induk Pegawai 198308272017011008
3. Nomor Seri Karpeg. Q.232222
4 Tempat / tanggal lahir Pekanbaru, 27 Agustus 1983
5 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) Penata Muda (III/a)
6. Jenis kelamin Laki-laki
7. Pendidikan S.1
8. Jabatan Calon Administrator Kesehatan
9. Masa kerja Lama 0 Tahun 0 Bulan
Baru 0 Tahun 0 Bulan
10. Unit kerja RSUD ARIFIN ACHMAD
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM

I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar

2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL

B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

Mengumpulkan bahan/literatur/laporan
1 0.660 0.660
2 0.660 0.660
Menyusun rancangan metode perumusan deskripsi dan
3 determinan masalah program farmasi 0.096 0.096
Menyusun rancangan metode perumusan deskripsi dan
4 determinan masalah program sumberdaya kesehatan 0.096 0.096
0.000
5 Menyajikan rancangan metode perumusan deskripsi dan determinan masalah program sumberdaya kesehatan
6 0.000
7 Menyusun rancangan pedoman/prosedur pelaksanaan program sumberdaya kesehatan 0.000
8 0.000
… …………………………………… 0.000
… …………………………………… 0.000
… …………………………………… 0.000
… …………………………………… 0.000
… …………………………………… 0.000
… …………………………………… 0.000
… …………………………………… 0.000
… …………………………………… 0.000
… …………………………………… 0.000
… …………………………………… 0.000
… …………………………………… 0.000
dst …………………………………… 0.000
C. PENGEMBANGAN PROFESI 0.000
1 …………………………………… 0.000
2 …………………………………… 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 1.512 1.512 0.000 0.000 0.000
Mengikuti Seminar : HIV/AIDS "Understand It Better, Detect It Faster, Frevent It Earlier, Than Live Healthier“ di RSUD Arifin Achmad
II UNSUR PENUNJANG
1
2 ………………………..
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.000 1.512 1.512 0.000 0.000 0.000
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. ……………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………… Pekanbaru, ……………………
3. …………………………………………………………………… Pejabat Pengusul :
4. ……………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………
8. …………………………………………………………………… Nama Pimpinan Unit Kerja
9. …………………………………………………………………… NIP. 1976XXXXXXXX

V CATATAN TIM PENILAI :

……………..., …………………
Ketua Tim Penilai

……………………………
NIP.

VI CATATAN PEJABAT PENILAI :

……………..., …………………
Pejabat Penilai

……………………………
NIP.

Pejabat Penilai

……………………………
NIP.
 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ..............................
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN

Masa Penilaian : Januari 2017 s/d Oktober 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a Indra Roza, SKM
2. Nomor Induk Pegawai 198308272017011008
3. Nomor Seri Karpeg. Q.232222
4. Tempat / Tanggal lahir Pekanbaru, 27 Agustus 1983
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Penata Muda (III/a)
6. Jenis Kelamin Laki-laki
7. Pendidikan tertinggi S.1
8. Jabatan Calon Administrator Kesehatan
9. Masa kerja Lama 0 Tahun 0 Bulan
Baru 0 Tahun 0 Bulan
10. Unit kerja RSUD ARIFIN ACHMAD
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh - -
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan - -
dan Latihan ( STTPL )

b. Pelayanan Administrasi Kesehatam - -

d. Pengembangan Profesi - -

JUMLAH UNSUR UTAMA - -

2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Administrator Kesehatan - -

JUMLAH UNSUR PENUNAJNG - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - -
III Dapat dipertimbangkan untuk Pengangkatan/Kenaikan dalam jabatan fungsional Administrator Kesehatan ............,
Pangkat : ................... - Golongan Ruang .........

Asli disampaikan dengan hormat kepada:

Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN
Tembusan disampaikan kepada : Ditetapkan di
1. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. Pada tanggal
2. ........................ a.n. MENTERI KESEHATAN RI
3. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta Pejabat Ybw.
4. Pegawai yang bersangkutan.

Cap/Ttd.

……………………………
NIP.
 Contoh

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : ..............................
TENTANG
IT JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN

nilaian : Januari 2017 s/d Oktober 2017

TERANGAN PERORANGAN

JUMLAH

-
-
/Kenaikan dalam jabatan fungsional Administrator Kesehatan ............,
.........

: Jakarta
:
a.n. MENTERI KESEHATAN RI
……………………………
 Contoh

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : .......................................
TENTANG
PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 42 /Kep/M.Pan/12/2000 dipandang perlu mengangkat Pegawai Negeri Sipil yang namanya
tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini, ke dalam jabatan fungsional Administrator
Kesehatan.
b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini,
dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Administrator
Kesehatan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002
3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2007.
5. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.
6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007.
7. Keputusan Menpan Nomor 42 / Kep / M. Pan / 12/2000.
8. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005.

Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.
2. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN No. 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001 dan
Nomor 168 Tahun 2001 tanggal 30 Maret 2001.
3. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Departemen Keuangan Nomor SE-82/PB/2006
tanggal 10 Agustus 2006.

M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal ..................... mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
N a m a :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit kerja :
Ke dalam jabatan fungsional Administrator Kesehatan ......................... dengan angka kredit ..................

KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Administrator
Kesehatan sebesar Rp. .............,-( terbilang ) setiap bulan.
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tembusan disampaikan kepada :
1. ................
2. ................
3. ................
4. ................
5. ................
6. ................

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Pejabat Ybw.

Cap/Ttd.

............................................
NIP. ..........................