Lampiran 9

Daftar Kegiatan Ko- dan

Ekstra-Kurikuler
(Diisi dengan huruf kapital dan tinta hitam)
PASFOTO
BERWARNA
A. IDENTITAS DIRI
1. Nama lengkap :
TERBARU
2. Jenis kelamin : 46
3. Tempat/tgl. lahir :
4. Alamat lengkap :
5. Status pendidikan :
6. Riwayat pendidikan :
a. SD :
b. SLTP :
c. SLTA :
7. Hobi :
8. Keterampilan yang dapat dibanggakan :
9. Bahasa asing yang dikuasai :
10. Orang Tua :
a. Ayah, Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
b. Ibu, Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
11. Saudara kandung :

No Nama L/P Tempat/Tgl lahir Pekerjaan Pendidikan

1. Budiman Raharja Rukmana L Sumedang/16 Desember 1986 - S1

B. DATA PRESTASI KO DAN EKSTRA-KURIKULER

1. Pengurus Organisasi Kemahasiswaan

a. Pengurus Organisasi Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)
Kedudukan (Ketua/BPH/ Nama Pimpinan Tingkat
No. Nama Organisasi Lama Berorganisasi
Anggota) Organisasi (Jur/Fak/PT)

1.

2.
…

b. Pengurus Organisasi Ekstra-perguruan tinggi (maks. 6 kegiatan terunggul)

 Tingkat (Lokal/
Kedudukan (Ketua/BPH/ Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Lama Berorganisasi Wil/ Nas/
Anggota) Organisasi
Internasional)
1.
…

c. Kepanitiaan Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

Kedudukan Nama Pimpinan Tingkat
No. Nama Organisasi Lama Berorganisasi
(Ketua/BPH/Anggota) Organisasi (Jur/Fak/PT)
1.
2.
3.
4.
…

d. Kepanitiaan Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

Tingkat
Kedudukan (Ketua/BPH/ Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Lama Berorganisasi (Lokal/Wil/
Anggota) Organisasi
Nas/Internas)
1.

2. Kegiatan Ilmiah Mahasiswa

a. Penghargaan (Kejuaraan) Kegiatan Ilmiah (maksimal 5 Penghargaan)
Lembaga
Tahun Tingkat (Nas/ Prov/
No Nama Penghargaan Bentuk Penghargaan/Juara Pemberi
Perolehan Kab/ Kec/ Kel/)
(Pem/NonPem)
1.
2.
3.
,,,

b. Penelitian Mahasiswa Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 Judul)

Kedudukan (Ketua/Anggota/ Tingkat
No Judul Penelitian Waktu Penelitian Lokasi Penelitian
Kolektor Data) (Jur/Fak/PT)
1.

c. Penelitian Mahasiswa Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 5 Judul)

Kedudukan(Ketua/Anggota/ Tingkat (Lokal/Wil/
No Judul Penelitian Waktu Penelitian Lokasi Penelitian
Kolektor data) Nas/ Internas)
1.
..

d. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 Judul)

Kedudukan Waktu dan Tempat Tingkat
No Judul Makalah Penyelenggara
(Ketua/Anggota) Penyajian (Jur/Dep/ Bag/Fak/PT)
1.

e. Moderator Kegiatan Ilmiah Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan)

Waktu dan Tempat Tingkat (Jur/Fak/
No Judul Makalah Kedudukan Moderator Penyelenggara
Penyajian PT)
1.
 f. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 10 Judul)
Waktu dan Tempat Tingkat (Lokal/Wil/
No Judul Makalah Kedudukan (Ketua/Anggota) Penyelenggara
Penyajian Nas/Internas)
1.
..

g. Moderator Kegiatan Ilmiah Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan)

Waktu dan Tempat Tingkat (Lokal/Wil/
No Judul Makalah Kedudukan Moderator Penyelenggara
Penyajian Nas/Internas)
1.

h. Peserta Seminar Ilmiah Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

No Nama Seminar Waktu Tempat Penyelenggara Tingkat (Jur/Fak/PT)

1.
2.
..
i. Peserta Seminar Ilmiah Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 5 Kegiatan)
Tingkat (Lokal/Wil/
No Nama Seminar Waktu Tempat Penyelenggara
Nas/Internas)
1.
2.
3.
…

3. Kegiatan Penunjang Lainnya

a. Pengabdian pada Masyarakat Intra-perguruan tinggi (maksimum 5) (kegiatan yang dilaksanakan oleh perguruan
tinggi kepada masyarakat)
Kedudukan Tingkat
No Nama Kegiatan Waktu Tempat
(Ketua/Anggota) (Jur/Bag/Fak/PT)
1.
…
b. Pengabdian pada Masyarakat Ekstra-perguruan tinggi (maksimum 5) kegiatan yang dilaksanakan oleh bukan
perguruan tinggi kepada masyarakat)
Kedudukan (Ketua/ Tingkat (Lokal/ Wil/
No Nama Kegiatan Waktu Tempat
Anggota) Nas/Internas)
…

c. Pengalaman kerja (selama 2 tahun terakhir)

Lembaga Pemberi
No. Jenis Pekerjaan Waktu Jabatan/Posisi
(Pem/NonPem)
1.
2.
3.
 4.
…

d. Peserta Pelatihan Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 pelatihan) (Kegiatan pelatihan yang diadakan oleh
perguruan tinggi)
Tingkat
Waktu Pelatihan
No Nama Pelatihan Tempat Penyelenggara (Lokal/Fak)/Wil/PT)/Nas/Int
(Jam) ernas)
1.
…

e. Peserta Pelatihan Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 5 pelatihan) (Kegiatan pelatihan yang diadakan oleh
bukan perguruan tinggi)
Waktu Pelatihan Tingkat (Lokal/Fak)/
No Nama Pelatihan Tempat Penyelenggara
(Jam) Wil/PT)/ Nas/Internas)

1.
..

f. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat dan Bakat (3 tahun terakhir) (maksimum 5 prestasi)
Tingkat (Lokal/Fak)/
No Nama Prestasi Peringkat Kelompok/ Individu Waktu Penyelenggara
Wil/PT)/ Nas/Interna)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bogor, 22 Februari 2013

Ttd
(Nama Lengkap)