SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : KIKI RATNA DEWI

Tempat / tanggal Lahir : Jakarta, 03 September 1984
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kali Baru Barat Rt. 005/007
Kel. Kali Baru Kec. Cilincing

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I

II. Nama : MUHAMAD ARI

Tempat / tanggal Lahir : Brebes, 13 Maret 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Rusun Blok A VI Rt. 005/010
Kel. Cilincing Kec. Cilincing

Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai
atau mengakhiri hubungan sebagai Suami Istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga. Terkecuali hubungan dengan Anak Kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah
sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa
paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 3 Juli 2018

Pihak I Pihak II

KIKI RATNA DEWI MUHAMAD ARI

Saksi-saksi :

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1. .............................. ( .................. ) 1. .............................. ( .................. )

2. .............................. ( .................. )
2. .............................. ( .................. )