SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN/TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga Kp. Ujung Harapan Kelurahan Bahagia Kecamatan
Babelan Kbupaten Bekasi yang berdomisili di RT. …. RW. ……. dengan ini menyatakan sesungguhnya
bahwa kami tidak berkeberatan atas berdirinya sebuah Yayasan Sanggar Anak KABASA yang beralamat
di lingkungan RT. …. RW…… Kp. Ujung Harapan Kelurahan Bahagia Kecamatan Babelan Kabupaten
Bekasi. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

No. Nama Nomor Rumah Rukun Tetangga Tanda Tangan

1. ............................................. ......................... ................ .........................

2. ............................................. ......................... ................ ..........................

3. ............................................. ......................... ................ ..........................

4. ............................................. ......................... ................ ..........................

5. ............................................. ......................... ................ ..........................

Bekasi, 18 Januari 2020

Mengetahui,

Ketua RT. 004 RW. 00 Ketua RW. 00

( …………. ) (…………..)