PEDOMAN INTERNAL

PROGRAM GIZI DAN UNIT GIZI

PUSKESMAS WONOSARI

Dinas Kesehatan Kabupaten

Bondowoso
Puskesmas Wonosari
Jl. Raya KH. As,ad Syamsul Arifin No. 02
Wonosari – Wonosari - Bondowoso
Kode Pos 68282
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
rahmat dan karunia-Nya Pedoman Internal Gizi ini dapat tersusun.
Dalam rangka meningkatkan pengelolaan program perbaikan gizi di tingkat
kecamatan (Puskesmas), perlu dilakukan berbagai upaya yang dapat membantu
terlaksananya program gizi dan pelayanan gizi kepada masyarakat secara optimal. Salah
satu upaya yang perlu dilakukan adalah menyusun Pedoman Internal sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatan program dan pelayanan gizi kepada masyarakat.
Pedoman ini diharapkan dapat menjadi gambaran bagi tenaga pelaksana gizi dan
tenaga kesehatan lain termasuk masyarakat dalam melakukan pelayanan gizi yang
berkualitas di Puskesmas.
Ucapan terima kasih disertai penghargaan yang tinggi kami sampaikan kepada
semua pihak yang telah memberikan masukan, saran dan kritik dalam penyusunan
Pedoman Internal gizi ini.

Bondowoso, 02 Januari 2019

Koordinator Progam Gizi
Puskesmas Wonosari
Kabupaten Bondowoso

Maya Mariyana, A.Md.Gz

NIP. 19820302 200701 2 008
 DAFTAR ISI
Hal
BAB 1 PENDAHULUAN ........................................
1.1 Latar Belakang ........................................
1.2 Tujuan ........................................
1.2.1 Tujuan Umum ........................................
1.3 Sasaran ........................................
1.4 Ruang Lingkup ........................................
1.5 Batasan Operasional ........................................
BAB 2 STANDAR KETENAGAAN ........................................
2.1 Kualifikasi Sumber Daya ........................................
Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan ........................................
2.3 Jadual Kegiatan ........................................
BAB 3 STANDAR FASILITAS ........................................
3.1 Denah Ruang ........................................
3.2 Standar Fasilitas ........................................
BAB 4 TATA LAKSANA PELAYANAN ........................................
4.1 Lingkup Kegiatan ........................................
4.2 Metode ........................................
4.3 Langkah Kegiatan ........................................
BAB 5 LOGISTIK ........................................
BAB 6 KESELAMATAN SASARAN .....................................
KEGIATAN
BAB 7 KESELAMATAN KERJA ........................................
BAB 8 PENGENDALIAN MUTU .......................................
BAB 9 PENUTUP .......................................

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Masalah gizi merupakan masalah kesehatan yang masih perlu ditanggulangi,
antara lain : gangguan Akibat Kekurangan Yodium(GAKY), Anemia Gizi Besi (AGB),
Kurang Energi Protein (KEP) dan Kekurangan Vitamin A (KVA). Salah satu penyebab
 yang melatarbelakangi timbulnya masalah tersebut adalah masyarakat kurang
memiliki pengetahuan dan perilaku gizi yang baik dan benar yang menunjang upaya
perbaikan status gizi masyarakat
Puskesmas adalah sarana kesehatan terdepan yang memberikan pelayanan
kesehatan termasuk Gizi kepada Masyarakat. Di Puskesmas Program Gizi Masyarakat
dilaksanakan secara terintergrasi oleh berbagai macam petugas Puskesmas seperti, Ahli
Gizi, Bidan, Perawat, Dokter dan Tenaga Kesehatan Lain yang disebut Tenaga
Pengelola Gizi (TPG).
Program Perbaikan Gizi Masyarakat adalah salah satu program pokok
Puskesmas Wonosari Kabupaten Bondowoso, dimana program perbaikan gizi
masyarakat ini terdiri dari kegiatan pelayanan gizi di dalam gedung dan diluar gedung.
Pelayanan gizi di dalam gedung umumnya bersifat individual, dapat berupa pelayanan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Kegiatan di dalam gedung juga meliputi
perencanaan program pelayanan gizi yang akan di lakukan di luar gedung. Sedangkan
pelayanan gizi di luar gedung umumnya pelayanan gizi pada kelompok dan
masyarakat yang dalam bentuk promotif dan preventif. Dalam pelaksanaan pelayanan
gizi di Puskesmas, di perlukan pelayanan yang bermutu , sehingga dapat menghasilkan
status gizi yang optimal dan mempercepat proses penyembuhan pasien.
Program perbaikan gizi masyarakat bertujuan untuk meningkatkan mutu gizi
serta konsumsi pangan, yang berdampak pada perbaikan keadaan atau status gizi,
terutama status gizi kurang dan status gizi buruk serta mempertahankan keadaan status
gizi baik, sehingga dapat menurunkan angka penyakit gizi kurang yang umumnya
banyak diderita oleh masyarakat berpenghasilan rendah (di pedesaan maupun
perkotaan), terutama pada anak balita dan wanita. Tujuan tersebut mendukung upaya
penurunan angka kematian bayi, balita dan kematian ibu serta mendorong makin
terwujudnya norma keluarga kecil, bahagia, dan sejahtera. Program ini juga berusaha
memperbaiki keadaan gizi masyarakat pada umumnya, melalui perbaikan pola
konsumsi pangan yang makin beraneka ragam, seimbang dan bermutu gizi.
Pelaksana program Gizi di Puskesmas dilakukan oleh tenaga gizi berpendidikan
D1 (Asisten Ahli Gizi) dan DIII (Ahli Madya Gizi) serta S1/D4 Gizi (Sarjana Gizi)
yang khusus dipersiapkan atau mahir dalam Usaha Perbaikan Gizi Keluarga/
Masyarakat atau sebagai tenaga profesinal di bidang gizi. Pelaksana Program Gizi
dapat juga dilakukan oleh tenaga kesehatan lain yang telah dilatih dalam pelaksanaan
program gizi puskesmas.

1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
 Menanggulangi masalah Gizi dan meningkatkan Status Gizi Masyarakat
khususnya di wilayah Puskesmas Wonosari.
Tujuan ini akan dicapai dengan cara :
a. Penyuluhan Gizi Kepada Masyarakat
b. Sosialisasi Gemas Kadarzi
c. Sosialisasi PMBA
d. Sosialisasi KP-ASI
e. Sosialisasi 1000 HPK
f. Sosialisasi Tablet Tambah Darah Remaja Putri
g. Sosialisasi Gizi Seimbang
h. Sosialisasi Piring Ku
i. Sosialisasi Stunting
j. Penilaian Status Gizi
k. Pemetaan Kadarzi
l. Pemberian Tablet Tambah Darah Remaja Putri
m. Pemberian Tablet Tambah Darah Ibu Hamil
n. Pemberian Kapsul Vitamin A pada Bayi Umur 6-11 Bulan
o. Pemberian Kapsul Vitamin A pada Balita Umur 12-59 Bulan
p. Pemberian PMT pada Balita Kurus
q. Pemberian PMT pada Ibu Hamil KEK
r. Penanganan Gizi Buruk
s. Penanganan Balita Stunting
t. Pelaksanaan Posyandu
u. Pelaksanaan Bulan Timbang
v. Pelaksanaan Pelayanan Gizi

1.2.2. Tujuan Khusus

a. Meningkatkan kemampuan dan peran serta masyarakat, keluarga dan
seluruh anggota untuk mewujudkan perilaku gizi yang baik dan benar.
b. Meningkatkan perhatian dan upaya peningkatkan status gizi warga dari
berbagai institusi pemerintah dan swasta.
c. Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan petugas gizi dalam
merencanakan, melaksanakan, membina, memantau dan mengevaluasi
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat.
d. Terselenggaranya Pelayanan Gizi yang melibatkan Partisipasi Masyarakat.
e. Terwujudnya rangkaian kegiatan Pencatatan dan pelaporan Gizi dan
tersedianya situasi Pangan dan Gizi.
1.3. Sasaran
Sasaran Upaya Perbaikan Gizi adalah Kelompok yang berisiko menderita kelainan
gizi, antara lain :
a. Bayi, Balita, Anak Prasekolah dan Anak Usia Sekolah.
b. Wanita Usia Subur (WUS)
c. Semua Penduduk daerah rawan gizi
d. Semua anak dan dewasa yang mempunyai masalah gizi
e. Pekerja berpenghasilan rendah

1.4. Ruang Lingkup

Ruang Lingkup Pelayanan Program Gizi di Puskesmas Wonosari meliputi 54
Posyandu, 53 Sekolah dan masyarakat sasaran di 12 Desa yang berada di wilayah
Kecamatan Wonosari.

1.5. Batasan Operasional

Pelayanan di dalam gedung Program Gizi meliputi :
a. Sosialiasi Program dan Kebijakan Program
b. Pelatihan dan Workshop Program
c. Rawat Jalan
d. Rawat Inap
Pelayanan di luar gedung Program Gizi meliputi :
a. Edukasi Gizi
b. Sosialisasi Gizi
c. Pelaksanaan Posyandu
d. Pelaksanaan Bulan Timbang
e. Surveilens Gizi

BAB II
STANDART KETENAGAAN

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Tenaga kesehatan yang memiliki ijazah minimal DIII Gizi serta memiliki surat
tanda registrasi ( STR ) dan SIK.

2.2. Distribusi Ketenagaan

Dibawah ini merupakan distribusi Ketenagaan di Puskesmas Wonosari :

KEPALA
PUSKESMAS WONOSARI
dr. Lukman Hakim, M.MKes
NIP. 19740514 200212 1 009
 KOORDINATOR KOORDINATOR
UKM ESENSIAL UKP
Mesiyah, S.Tr.Keb dr. Vahlefi Mufidah
NIP. 19720701 199303 2 006 NIP. 19890531 201903 2 004

KOORDINATOR
PROGRAM GIZI & UNIT GIZI

Maya Mariyana, A.Md.Gz

NIP. 19820302 200701 2 009

PELAKSANA PELAKSANA
WILAYAH DAPUR
BIDAN DAN PERAWAT Munawiyah
PELAKSANA WILAYAH NIP. -

PEMBANTU PELAKSANA WILAYAH

KADER

Distribusi Ketenagaan di Puskesmas Wonosari di Bawah Pimpinan Kepala Puskesmas

Wonosari dr. Lukman Hakim, M.Mkes. Selanjutnya di bawah naungan Penanggung
Jawab UKM Essensial yg kemudian dilaksanakan oleh Penanggung Jawab Program
dengan dibantu masing – masing tenaga kesehatan dengan melibatkan lintas program.
BAB III
STANDART FASILITAS

Untuk meningkatkan kualitas pelayanan Program Gizi maka diperlukan adanya

standar fasilitas pelayanan yang meliputi :
NO SARANA FUNGSI KET
1. Ruangan untuk konseling Tempat konseling
2. Meja dan kursi pemeriksaan Tempat pemeriksaan
3. Formulir pencatatan hasil Dokumentasi hasil kegiatan
asuhan gizi, konseling, PSG,
monev garam, pemetaan
kadarzi
4. Formulir rekapitulasi Dokumentasi hasil kegiatan
 konseling, PSG, monev
garam, pemetaan kadarzi
5. Formulir pelaporan
konseling, PSG, monev
garam, pemetaan kadarzi
6. Antropometri Kit
7. Laporan Elektrik
8. Software Nutriclin
9. Food Model
10. Media promosi kesehatan
Dokumentasi hasil kegiatan
Perlengkapan Kegiatan PSG
Mengerjakan Laporan
Sarana Konsultasi
Sarana Konsultasi
Memudahkan dalam menyampaikan
informasi kesehatan

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1. Lingkup Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan gizi meliputi :
1. Kebijakan Pelayanan Gizi
Mengacu pada Surat Perintah Kepala Puskesmas No. 800/001/430.9.3.16/SK/2019
2. Pelayanan Gizi di Dalam Gedung
Meliputi :
a. Sosialiasi Program dan Kebijakan Program
b. Pelatihan dan Workshop Program
c. Pelayanan Gizi Rawat jalan : Pengkajian Gizi, Penentuan Diagnosis Gizi,
Intervensi Gizi, Monitoring dan Evaluasi Asuhan Gizi
d. Pelayanan Gizi Rawat Inap : Pengkajian Gizi; Penentuan Diagnosis Gizi;
Intervensi Gizi meliputi pelayanan makanan, pemantauan asupan,
perubahan diet dan konseling; Monitoring dan Evaluasi Asuhan Gizi
3. Pelayanan Gizi di Luar Gedung
Meliputi :
a. Edukasi Gizi
 b. Sosialisasi Gizi
c. Pelaksanaan Posyandu
d. Pelaksanaan Bulan Timbang
e. Surveilens Gizi
f. Kerjasama lintas sektor dan lintas program
4. Pencatatan dan Pelaporan
5. Monitoring dan Evaluasi

4.2. Metode
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan program gizi maka diperlukan cara /
metode yang tepat serta efisien, diantaranya
1. Penyuluhan Gizi
2. Konseling Gizi
3. Pemeriksaan Antropometri
4. Penentuan Status Gizi
5. Pembinaan Kader

4.3. Alur Kegiatan

6.
Melakukan analisa pencapaian program, hambatan / kendala
7.
serta rencana kegiatan tahunan

Menentukan sasaran program dengan

8. melibatkan peran serta lintas sektor
( Ka Kecamatan, Ka UPT diknas ) untuk memperoleh data yang akurat

Berkoordinasi dengan lintas program (KIA, imunisasi, Promkes, Usila,

Remaja), dan pelaksana kegiatan mengenai:
1. penyusunan jadwal kegiatan
2. cara pelaksanaan kegiatan, materi kegiatan
3. kegiatan pencatatan dan pelaporan.

Menyampaiakan jadwal / rencana kegiatan pada Sasaran ( Ka Kecamatan, Ka

UPTD, Kepala desa, Kepala Sekolah, Siswa, dan remaja. Serta kepada lintas
program dan pelaksana

Pelaksanaan kegiatan program

Pencatatan, dan pelaporan

 Monitoring dan evaluasi hasil kegiatan, melakukan analisa
kegiatan, serta menyusun RTL dan TL

BAB V
LOGISTIK

Perencanaan logistik adalah merencanakan kebutuhan logistik yang pelaksanaanya

oleh semua petugas penanggung jawab program kemudian di ajukan sesuai dengan alur
yang berlaku di masing masing Puskesmas.
Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanaan program Gizi direncanakan dalam lokarya
mini lintas program dan lintas sektor sesuai dengan tahapan kegiatan dan metoda
pemberdayaan yang akan di laksanakan.
5.1. Kegiatan di dalam gedung Puskesmas membutuhkan sarana dan prasarana antara lain:
5.1.1. Alat-alat :
- Meja
- Kursi
- Komputer
- Printer
- Software Nutriclin
- Food Model
- Antropometri Kit
5.1.2. Bahan
- Bahan Makanan

5.2. Kegiatan di luar gedung Puskesmas membutuhkan sarana dan prasarana antara lain:
5.2.1. Alat- alat :
 - Antropometri Kit
- Formulir Pencatatan dan Pelaporan
- Konseling Kit
- Media Promosi
5.2.2. Bahan :
- PMT
- MP-ASI
- Iodina Test
- Vitamin A
- Tablet Tambah Darah

BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN

Keselamatan pasien puskesmas adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat

asuhan pasien lebih aman yang meliputi assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil.
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu:
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
tindakan yang seharusnya diambil
Dari segi keselamatan bagi sasaran kegiatan, segala bentuk resiko dan kerugian yang
diakibatkan dari kegiatan upaya kesehatan penyakit tidak menular harus dihindari. Untuk
itu perlu dilakukan segala upaya pencegahan terhadap resiko yang ditimbulkan .Mencegah
atau membatasi penularan infeksi di sarana pelaksanaan kegiatan dan saran pelayanan
kesehatan memerlukan penerapan prosedur dan protokol yang disebut sebagai
“Pengendalian”.
Dalam hal ini ada 6 Sasaran Keselamatan Pasien yang harus diperhatikan. 6 SKP
tersebut meliputi :
1. SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian konseling, diet dan tindakan/ Prosedur.
2. SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten
3. SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN MAKANAN ( MP-ASI, PMT,
MAKANAN PASIEN) YANG PERLU DIWASPADAI
Mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan makanan yang
perlu diwaspadai

4. SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT

PASIEN
Mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien
5. SASARAN V : PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN GIZI
Mengembangkan susatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait
pelayanan gizi
6. SASARAN VI : PENGURANGAN PASIEN CEDERA KARENA JATUH
Mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien jatuh
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Dari segi keselamatan kerja, segala bentuk resiko dan kerugian yang diakibatkan
harus dihindari. Untuk itu perlu dilakukan segala upaya pencegahan terhadap resiko yang
ditimbulkan .Mencegah atau membatasi penularan infeksi di sarana Pelayanan Kesehatan
memerlukan penerapan prosedur dan protokol yang disebut sebagai “Pengendalian”.
Tujuan dari Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah untuk membantu
mengurangi penyebaran infeksi yang terkait dengan pelayanan upaya kesehatan indera
Penglihatan. Kewaspadaan merupakan tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi,
kewaspadaan tersebut meliputi :
a. Kebersihan tangan
b. APD ( sarung tangan, masker, Celemek/ Apron )
c. Peralatan makan pasien
d. Pengendalian lingkungan
e. Diet pasien
f. Hygiene sanitasi
g. Praktik pengukuran Antropometri
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Mutu pelayanan gizi di Puskesmas merupakan hasil akhir dari interaksi antara
struktur, input, proses dan output.
Puskesmas mempunyai program mutu internal dan ekternal, untuk mengevaluasi
seluruh kegiatan yang berkaitan dengan pelayanan gizi yang diberikan. Program
peningkatan mutu dilakukan dengan memantau Indeks Kepuasan Masyarakat, dengan cara
wawancara/ kuesioner dengan staf dan pelanggan.
Pengendalian mutu dan upaya peningkatan mutu Puskesmas dapat dilakukan dengan :
A. Pengawasan
1. Pengawasan internal dilakukan oleh Puskesmas maupun Dinas Kesehatan,
melalui penilaian standar Puskesmas
2. Pengawasan Eksternal dilakukan melalui :
a. Pengawsan oleh masyarakat berupa laporan atau pengaduan masyarakat
b. Pengawasan dilakukan oleh institusi kesehatan yang terkait dengan
pelayanan medik dasar
B. Pembinaan
Pembinaan berupa bimbingan, supervisi, konsultasi, pendidikan dan latihan,
penyuluhan dan kegiatan pemberdayaan lain.

BAB IX
SASARAN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH
(RPJM)
9.1. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
NO INDIKATOR 2014 2019
1 Menurunnya prevalensi anemia bumil 37.1 28
2 Menurunnya BBLR 10.2 8
3 Meningkatnya bayi < 6 bln ASI Ekslusif 41.5 50
4 Menurunnya prevalensi kekurangan gizi balita 19.6 17
Menurunnya prevalensi wasting (kurus dan sangat kurus) anak
5 12 9.5
balita
Menurunnya prevalensi stunting (pendek dan sangat pendek) pada
6 32.9 28
balita

9.2. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah

NO INDIKATOR 2019
1 Anemia Bumil 28
2 BBLR 8
3 < 6 Bulan ASI Ekslusif 50
4 Balita Kurang Gizi 17
5 Balita Kurus 9.5
6 < 2 Tahun Stunting 28
7 Persentase Bumil KEK dapat PMT 95
8 Persentase Bumil Dapat 90 TTD 98
9 Persentase BAyi < 6 Bulan dapat ASI Eklusif 50
10 Persentase Bayi IMD 50
11 Persentase Balita Kurus Dapat Makanan Tambahan 90
12 Persentase Remaja Putri Dapat TTD 30

9.3. Indikator Kinerja Kegiatan

Target (%)
NO INDIKATOR
2015 2016 2017 2018 2019
Persentase bumil KEK dapat makanan
1 13 50 65 80 95
tambahan
Persentase bumil dapat TTD 90 tablet selama
2 82 85 90 95 98
masa kehamilan
Persentase bayi usia kurang dari 6 bln yg ASI
3 39 42 44 47 50
Eksklusif
4 Persentase bayi baru lahir mendapat IMD 38 41 44 47 50
Persentase balita kurus dapat makanan
5 70 75 80 85 90
tambahan
6 Persentase remaja putri mendapat TTD 10 15 20 25 30
 7 Persentase BUMIL KEK 24,2 22,7 21,1 19,7 18,2
8 % Kasus balita gibur dpt perawatan 100 100 100 100 100
9 % D/S 75 77 79 80 80
10 % Bayi < 6 bln ASI Eksklusif 39 42 44 47 50
11 % RT mengkonsumsi Garam Yodium 90 90 90 90 90
12 % balita 6 – 59 bln dapat vit.A 85 85 85 85 85
13 % bumil dapat TTD min.90 tablet 82 85 90 95 98
14 % bumil KEK dapat Makanan Tambahan 13 50 65 80 95
15 % balita kurus dapat Makanan Tambahan 70 75 80 85 90
16 % remaja putri dapat TTD 10 15 20 25 30
17 % ibu nifas dapat kapsul Vit A 100 100 100 100 100
18 % bayi baru lahir dapat IMD 38 41 44 47 50
19 % bayi BBLR [ < 2.500 gr ] 8
20 % balita punya buku KIA/ KMS [K/S] 100 100 100 100 100
21 %N/D 60 60 60 60 60
22 % T 40 40 40 40 40
23 %2T 10 10 10 10 10
24 % BGM 2,1 2,0 1,9 1,8 1,7
25 % Bumil Anemia 28
% Bayi 0 – 6 bln dapat ASI
26 75 77 78 79 80
Eksklusif
% Penyediaan buffer stok MPASI di
27 100 100 100 100 100
daerah bencana
28 Prevalensi balita gizi buruk 2,1 2,0 1,9 1,8 1,7
29 Prevalensi balita Stunting 28,2 27,2 26,2 25,2 25,0

BAB X
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

10.1. Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas

10.1.1. Manajeman Gizi
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel
No Program
(1) (2)
1 Pedoman External Program
2 Pedoman Internal
3 Penetapan Indikator 1 Tahun
4 Rancangan Usulan Kegiatan Masing-Masing Program
5 Rencangan Pelaksanaan kegiatan Program
6 Standart Operasinal Prosedur Pelaksanaan Kegiatan
7 Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan
8 Analisia dan Tindak Lanjut Jumlah dan Kompetensi
 Petugas Program
Analisa Pelaksanaan Program serta Rencana Tindak
9
Lanjut
Monitoring Rencana Tindak Lanjut dan Pelaksanaan
10 Tindak Lanjut Serta Evaluasi Hasil Tindak Lanjut
Perbaikan Pelaksanaan Program

10.1.2. Program Gizi

Target
Tahun Satuan
No Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program
2019 sasaran
(dalam %)
(1) (2) (3) (4)
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 85% bayi
bulan
2.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 85% balita
12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95% bumil
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 30% orang
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% Balita
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80% Bumil
3..Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar 100% Balita
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2.Balita naik berat badannya (N/D) 60% balita
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8% Balita
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% RT
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 19,7% Bumil
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif 47 Bayi
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini ) 47 bayi
8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2 balita

10.1.3. Unit Gizi

Target
Tahun Satuan
No Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program
2019 sasaran
(dalam %)
 (1) (2) (3) (4)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
9.Pelayanan konseling gizi 5% bumil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1. Pelayanan gizi rawat inap 80% pasien

10.2. Devinisi Operasonal Indikator

10.2.1. Manajeman Gizi
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub
No Definisi Operasonal
Variabel Program
(1) (2) (3)
1 Pedoman External Program Jelas
2 Pedoman Internal Jelas
3 Penetapan Indikator 1 Tahun Jelas
Rancangan Usulan Kegiatan Masing-Masing Jelas
4
Program
5 Rencangan Pelaksanaan kegiatan Program Jelas
Standart Operasinal Prosedur Pelaksanaan Jelas
6
Kegiatan
7 Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Jelas
Analisia dan Tindak Lanjut Jumlah dan Jelas
8
Kompetensi Petugas Program
Analisa Pelaksanaan Program serta Rencana Jelas
9
Tindak Lanjut
Monitoring Rencana Tindak Lanjut dan Jelas
10 Pelaksanaan Tindak Lanjut Serta Evaluasi Hasil
Tindak Lanjut Perbaikan Pelaksanaan Program

10.2.2. Program Gizi

Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub
No Definisi Operasinal
Variabel Program
(1) (2) (3)
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada Bayi umur 6-11 bulan mendapat
bayi umur 6-11 bulan kapsul vitamin A biru (100.000 IU)
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu pada kurun
waktu tertentu
2.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi Anak balita umur 12-59 bulan
pada balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali mendapat kapsul vitamin A merah
setahun
(200.000 IU) 2 kali pertahun di
 wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil Ibu hamil yang selama kehamilannya
mendapat 90 (sembilan puluh) tablet
Besi kumulatif di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri (SMP dan SMA) yang
Remaja Putri mendapat minimal 80% dari yang
seharusnya diberikan 1 (satu) tablet
tambah darah per minggu sepanjang
tahun di suatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada balita kurus Balita kurus yang ditemukan dan
mendapat PMT pemulihan (PMT-P)
di suatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu.Balita kurus yaitu
balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan menurut
tinggi badan di bawah -2 SD
(menurut Z-score)
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT- Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm
Pemulihan yang ditemukan dan mendapat PMT
pemulihan di suatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3..Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai Balita gizi buruk yang ditemukan dan
standar tatalaksana gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk di wilayah
kerja Puskesams Puskesmas pada
kurun waktu tertentu. Balita gizi
buruk yaitu balita yang secara
antropometri berdasarkan berat
badan menurut tinggi badan kurang
dari -3 SD (menurut Z-score)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
 1.Penimbangan balita D/S Balita yang ditimbang berat
badannya di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.Balita naik berat badannya (N/D) Balita yang naik berat badannya
sesuai dengan standar di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) Balita yang grafik pertumbuhannya
berada di bawah garis merah pada
Kartu Menuju Sehat (KMS) pada
kurun waktu tertentu

4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam Rumah tangga yang mengkonsumsi

beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting )
garam beryodium di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Ibu hamil yang hasil pengukuran
Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya
kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja
Puskesams Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri
ASI saja tanpa makanan/ cairan lain
kecuali obat, vitamin dan mineral
Proses menyusu di mulai secepatnya
segera setelah lahir,IMD di lakukan
dg cara kontak kulitke kulit bayi dgn
ibunya segera setelah lahir dan
berlangsung minimal 1 jam
Keadaan balita gizi kurang yang
diukur menurut indeks panjang
badan atau tinggi badan menurut
umur kurang dari -2 standar deviasi
(PB/U atau TB/U < -2 SD )
berdasarkan standar WHO Antro
2005

10.2.3. Unit Gizi

 Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub
No Definisi Operasional
Variabel Program
(1) (2) (3)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
9.Pelayanan konseling gizi Pelayanan konseling gizi untuk
semua pasien di Puskesmas tahun
berjalan
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan konseling gizi untuk
1. Pelayanan gizi rawat inap semua pasien di Puskesmas tahun
berjalan
10.3. Target Penilaian Kinerja Puskesmas
10.3.1. Manajeman Gizi
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub
No Skala
Variabel Program
(1) (2) (3)
1 Pedoman External Program 10
2 Pedoman Internal 10
3 Penetapan Indikator 1 Tahun 10
Rancangan Usulan Kegiatan Masing-Masing
4 10
Program
5 Rencangan Pelaksanaan kegiatan Program 10
Standart Operasinal Prosedur Pelaksanaan
6 10
Kegiatan
7 Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan 10
Analisia dan Tindak Lanjut Jumlah dan
8 10
Kompetensi Petugas Program
Analisa Pelaksanaan Program serta Rencana
9 10
Tindak Lanjut
Monitoring Rencana Tindak Lanjut dan
10 Pelaksanaan Tindak Lanjut Serta Evaluasi Hasil 10
Tindak Lanjut Perbaikan Pelaksanaan Program

10.3.2. Program Gizi

Target
Tahun Satuan
No Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program
2019 sasaran
(dalam %)
(1) (2) (3) (4)
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
 1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 85% bayi
bulan
2.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 85% balita
12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95% bumil
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 30% orang

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% Balita
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80% Bumil
3..Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar 100% Balita
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2.Balita naik berat badannya (N/D) 60% balita
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8% Balita
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% RT
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 19,7% Bumil
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif 47 Bayi
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini ) 47 bayi
8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2 balita

10.3.3. Unit Gizi

Target
Tahun Satuan
No Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program
2019 sasaran
(dalam %)
(1) (2) (3) (4)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
9.Pelayanan konseling gizi 5% bumil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
2. Pelayanan gizi rawat inap 80% pasien
10.4. Tata Cara Perhituangan Penilaian Kinerja Puskesmas
10.4.1. Program Gizi
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub
No Cara Perhitungan
Variabel Program
(1) (2) (3)
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada Jumlah bayi umur 6-11 bulan
bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul Vitamin A biru
(100.000 IU) dibagi jumlah bayi
umur 6-11 bulan yang ada dikali
100%
2.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi Jumlah anak balita umur 12-59 bulan
pada balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali mendapat kapsul vitamin A 2 ( dua)
setahun
kali per tahun dibagi jumlah anak
balita umur 12-59 bulan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas dikali
100%
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil Jumlah ibu hamil dapat 90 (sembilan
puluh) tablet Besi kumulatif dibagi
jumlah sasaran bumil di wilayah
kerja Puskesmas kerja dikali 100%
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Jumlah remaja putri yang mendapat 1
Remaja Putri (satu) tablet tambah darah per
minggu dibagi jumlah remaja putri
di suatu wilayah kerja dikali 100%
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P pada balita kurus Jumlah balita kurus yang ditemukan
dan mendapat PMT pemulihan
dibagi jumlah balita kurus yang
ditemukan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT- Jumlah bumil KEK yang mendapat
 Pemulihan PMT pemulihan dibagi jumlah bumil
KEK di wilayah kerja Puskesams
pada kurun waktu tertentu dikali
100%
3..Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai Jumlah balita gizi buruk yang
standar tatalaksana gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk dibagi jumlah
balita gizi buruk yang ditemukan
dikali 100%
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan balita D/S Jumlah balita yang ditimbang berat
badannya (D) dibagi jumlah balita
yang ada ( S) dikali 100%
2.Balita naik berat badannya (N/D) Jumlah balita yang naik berat
badannya sesuai dengan standar (N)
dibagi jumlah balita yang naik dan
tidak naik berat badannya (N+T) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) Jumlah balita yang grafik
pertumbuhannya berada di bawah
garis merah pada KMS dibagi jumlah
balita yang ditimbang di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
<1,8 % = 100%;
1,8 - 2 % = 75%;
>2-2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % = 25%
> 2,5 % = 0%
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam Jumlah rumah tangga yang
beryodium mengkonsumsi garam
beryodium.dibagi jumlah rumah
tanngga yang disurvei di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) Jumlah ibu hamil dengan LiLA
kurang dari 23,5 cm dibagi jumlah
ibu hamil diukur LiLA dikali 100%
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
< 19,7= 100%
19,7 - 22,5%= 75%
> 22,5 -25%= 50%
> 25 -27,5%= 25%
> 27,5 -30%= 0%
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Jumlah bayi usia 6 bln mendapat ASI
Eksklusif Eksklusif di suatu wilayah pada
periode tertentu di bagi jumlah bayi 6
bulan yang di periksa
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Jumlah bayi baru lahir yang
Menyusu Dini ) mendapat IMD di satu wilayah pada
periode tertentu di bagi jumlah
seluruh bayi baru lahir di suatu
wilayah pada periode tertentu di
kalikan 100 %
8 Balita pendek (Stunting ) Jumlah balita stunting di bagi dengan
jumlah balita yang di periksa dikali
100 %
Catatan kinerja Puskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 = 75%
30 - <35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%
 10.4.2. Unit Gizi
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub
No Definisi Operasional
Variabel Program
(1) (2) (3)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
9.Pelayanan konseling gizi Jumlah konseling gizi pasien non
rawat inap dan rawat inap
dibandingkan jumlah kunjungan
pasien ke Puskesmas dikali 100%
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
Jumlah konseling gizi pasien non
rawat inap dan rawat inap
2. Pelayanan gizi rawat inap
dibandingkan jumlah kunjungan
pasien ke Puskesmas dikali 100%

10.5. Target Cakupan Puskesmas

Target
No Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program Tahun
2019
(1) (2) (3)
1 Pedoman External Program 10
2 Pedoman Internal 10
3 Penetapan Indikator 1 Tahun 10
4 Rancangan Usulan Kegiatan Masing-Masing Program 10
5 Rencangan Pelaksanaan kegiatan Program 10
6 Standart Operasinal Prosedur Pelaksanaan Kegiatan 10
7 Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan 10
8 Analisia dan Tindak Lanjut Jumlah dan Kompetensi Petugas Program 10
9 Analisa Pelaksanaan Program serta Rencana Tindak Lanjut 10
Monitoring Rencana Tindak Lanjut dan Pelaksanaan Tindak Lanjut
10 10
Serta Evaluasi Hasil Tindak Lanjut Perbaikan Pelaksanaan Program
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan 90%
2.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-59 90%
bulan 2 (dua) kali setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 96%
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 35%
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 90%
 2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 85%
3..Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi 100%
buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Penimbangan balita D/S 80%
2.Balita naik berat badannya (N/D) 60%
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1%
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 100%
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 10%
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif 47
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini ) 47
8 Balita pendek (Stunting ) < 10
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
9.Pelayanan konseling gizi 80%
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
3. Pelayanan gizi rawat inap 90%

BAB XI
RENCANA KEGIATAN TAHUN 2019

11.1. Rencana Kegiatan Tahun 2019

No Kegiatan Bulan
Sosialisasi dan Pencanangan konsumsi TTD Remaja
1 Januari - Februari
Putri
2 Pemberian Tablet Tambah Darah Kepada Remaja Putri Januari-Desember
Monitoring Pemberian Tablet Tambah Darah Kepada
3 Januari-Desember
Remaja Putri
4 Penyuluhan Tablet Tambah Darah Ibu Hamil Januari-April
5 Pemberian Tablet Tambah Darah Kepada Ibu Hamil Januari-Desember
Monitoring Pemberian Tablet Tambah Darah Kepada Ibu
6 Januari-Desember
Hamil
7 Orientasi Pemberian Makanan Bayi dan Anak (PMBA) Maret
8 Praktikum Pemberian Makanan Bayi dan Anak (PMBA) Maret
9 Work shop KP-ASI April
10 Monitoring Garam Beryodium Januari
11 Kampanye Garam Beryodium September
12 Pemantauan Status Gizi dan Pemantauan Konsumsi Gizi Juli
13 Pemetaan Kadarzi Juli
14 Investigasi Balita Gizi Buruk Januari-Desember
15 Pemberian PMT Pemulihan Balita Gizi Kurang Januari-Desember
16 Pemberian MP ASI Januari-Desember
Pendampingan balita kurang gizi yang mendapat PMT
17 Januari-Desember
Pemulihan
18 Investigasi Ibu Hamil KEK Januari-Desember
19 Pemberian PMT Pemulihan Ibu Hamil KEK Januari-Desember
Pendampingan ibu hamil KEK yang mendapat PMT
20 Januari-Desember
Pemulihan
21 Distribusi Bahan PMT dari Puskesmas ke Desa Februari, Mei dan Oktober
22 Pemberian Kapsul Vitamin A untuk Bayi (6-11 Bulan) Februari dan Agustus
23 Pemberian Kapsul Vitamin A untuk Balita (12-59 Bulan) Februari dan Agustus
Maret, Juni, September,
24 Validasi data gizi
Desember
25 Evaluasi Program Gizi April, Agustus dan Desember
26 Penyuluhan Gizi di Posyandu Januari-Desember
27 Penyuluhan Gizi di Masyarakat Januari-Desember
28 Bulan Timbang Februari dan Agustus
29 Pertemuan Gizi Januari-Desember
30 Refresing Pengukuran dan Pertumbuhan Bagi Petugas Juni
31 Orientasi Pemnatauan Pertumbuhan bagi Petugas Juni
Orientasi E-PPGBM, Pelaporan dan Pencatatan bagi
32 Februari
Petugas
33 Review 1000 HPK Juli
Pertemuan Petugas Persiapan Bulan Timbang dan Bulan
34 Februari dan Juli
Vitamin A

No Kegiatan Bulan
Orientasi Kegiatan Emo Demo bagi Petugas Kader
35 Juni
Posyandu di Puskemas Wonosari
Supervisi Kegiatan Emo Demo bagi Petugas Kader
36 Juli Agustus
Posyandu di Puskemas Wonosari
37 Asuhan Gizi Rawat Jalan Januari-Desember
38 Asuhan Gizi Rawat Inap Januari-Desember
39 Konseling Gizi dan konseling Asi Eklusif Januari-Desember
40 Penyelenggaraan Makanan Pasien Januari-Desember
 41 Survei Kepuasan Pasien Maret -Desember
42 Monitoring Evaluasi Penyelenggaraan Makanan Januari-Desember

11.2. Tatalaksana Pelaksanaan Kegiatan

BAB XII
SASARAN PROGRAM GIZI TAHUN 2019

12.1. Pelaksana Wilayah

No Nama Desa Pelaksana Wilayah
1 Lombok Kulon Lia Oktoria W, Amd.Keb
2 Lombok Wetan Retno Sulistyowati, S.Tr.Keb
3 Tumpeng Nur Anisah, A.Md.Keb
4 Jumpong Nurriski Dwi L, A.Md.Keb
5 Tangsil Wetan Feny Sabdaniah, A.Md.Keb
 6 Pasarejo Lucia Dinar, A.Md.Keb
7 Bendoarum Mariya Susati, A.Md.Keb
8 Kapuran Risca OktaNingsih, A.Md.Keb
9 Sumber Kalong Atika Febrin Gozalina, A.Md.Keb
10 Traktakan Astri Kurniasari, A.Md.Keb
11 Wonosari Ayu Narulita, A.Md.Keb
12 Pelalangan Hatijah Kartini, S.Tr.Keb

12.2. Posyandu
No Nama Desa Posyandu
1 Lombok Kulon 5
2 Lombok Wetan 5
3 Tumpeng 5
4 Jumpong 3
5 Tangsil Wetan 6
6 Pasarejo 3
7 Bendoarum 5
8 Kapuran 5
9 Sumber Kalong 5
10 Traktakan 3
11 Wonosari 6
12 Pelalangan 3
Puskesmas 54

12.3. Kader Posyandu

No Nama Desa Kader Posyandu
1 Lombok Kulon 25
2 Lombok Wetan 25
3 Tumpeng 25
4 Jumpong 15
5 Tangsil Wetan 30
6 Pasarejo 15
7 Bendoarum 25
8 Kapuran 25
9 Sumber Kalong 25
10 Traktakan 15
11 Wonosari 30
12 Pelalangan 15
Puskesmas 270

12.4. Bayi 0 – 5 Bulan

No Nama Desa LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Lombok Kulon 14 29
15
2 Lombok Wetan 7 7 14

3 Tumpeng 9 9 18

4 Jumpong 4 4 8

5 Tangsil Wetan 16 14 30

6 Pasarejo 7 8 15
7 Bendoarum 14 12 26
 8 Kapuran 8 7 15

9 Sumber Kalong 12 11 23

10 Traktakan 5 6 11

11 Wonosari 15 14 29

12 Pelalangan 8 7 15
Puskesmas 122 117 239

12.5. Bayi 6 – 11 Bulan

No Nama Desa LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Lombok Kulon 13 28
15
2 Lombok Wetan 8 7 15

3 Tumpeng 9 9 18

4 Jumpong 5 4 9

5 Tangsil Wetan 16 15 31

6 Pasarejo 8 8 16

7 Bendoarum 13 12 25

8 Kapuran 7 8 15

9 Sumber Kalong 11 12 23

10 Traktakan 8 7 15

11 Wonosari 15 14 29

12 Pelalangan 7 8 15
Puskesmas 122 117 239

12.6. Bayi 0 – 11 Bulan

No Nama Desa LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Lombok Kulon 27 57
30
2 Lombok Wetan 15 14 29

3 Tumpeng 18 18 36

4 Jumpong 9 8 17

5 Tangsil Wetan 32 29 61

6 Pasarejo 15 16 31

7 Bendoarum 27 24 51

8 Kapuran 15 15 30

9 Sumber Kalong 23 23 46

10 Traktakan 13 13 26

11 Wonosari 30 28 58
 12 Pelalangan 15 15 30
Puskesmas 242 230 472

12.7. Balita 6 – 23 Bulan

No Nama Desa LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Lombok Kulon 43 89
46
2 Lombok Wetan 25 22 47

3 Tumpeng 28 28 56

4 Jumpong 15 13 28

5 Tangsil Wetan 49 45 94

6 Pasarejo 24 25 49

7 Bendoarum 41 39 80

8 Kapuran 24 24 48

9 Sumber Kalong 36 37 73

10 Traktakan 23 20 43

11 Wonosari 46 44 90

12 Pelalangan 23 23 46
Puskesmas 380 363 743

12.8. Baduta 12 – 23 Bulan

No Nama Desa LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Lombok Kulon 30 61
31
2 Lombok Wetan 17 15 32

3 Tumpeng 19 19 38

4 Jumpong 10 9 19

5 Tangsil Wetan 33 30 63

6 Pasarejo 16 17 33

7 Bendoarum 28 27 55

8 Kapuran 17 16 33

9 Sumber Kalong 25 25 50

10 Traktakan 15 13 28

11 Wonosari 31 30 61

12 Pelalangan 16 15 31
 Puskesmas 258 246 504

12.9. Baduta 0 – 23 Bulan

No Nama Desa LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Lombok Kulon 57 118
61
2 Lombok Wetan 32 29 61

3 Tumpeng 37 37 74

4 Jumpong 19 17 36

5 Tangsil Wetan 65 59 124

6 Pasarejo 31 33 64

7 Bendoarum 55 51 106

8 Kapuran 32 31 63

9 Sumber Kalong 48 48 96

10 Traktakan 28 26 54

11 Wonosari 61 58 119

12 Pelalangan 31 30 61
Puskesmas 500 476 976

12.10. Balita 24 – 35 Bulan

No Nama Desa LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Lombok Kulon 33 66
33
2 Lombok Wetan 17 16 33

3 Tumpeng 21 21 42

4 Jumpong 9 10 19

5 Tangsil Wetan 30 30 60

6 Pasarejo 18 19 37

7 Bendoarum 30 28 58

8 Kapuran 19 19 38

9 Sumber Kalong 29 25 54

10 Traktakan 15 14 29

11 Wonosari 31 30 61

12 Pelalangan 18 18 36
Puskesmas 270 263 533
12.11. Balita 12 – 59 Bulan
No Nama Desa LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Lombok Kulon 126 257
131
2 Lombok Wetan 69 64 133

3 Tumpeng 81 82 163

4 Jumpong 40 37 77

5 Tangsil Wetan 141 131 272

6 Pasarejo 67 73 140

7 Bendoarum 117 113 230

8 Kapuran 69 68 137

9 Sumber Kalong 103 107 210

10 Traktakan 60 57 117

11 Wonosari 133 129 262

12 Pelalangan 68 67 135
Puskesmas 1079 1054 2133

12.12. Balita 0 – 59 Bulan

No Nama Desa LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Lombok Kulon 153 314
161
2 Lombok Wetan 84 78 162

3 Tumpeng 99 100 199

4 Jumpong 49 45 94

5 Tangsil Wetan 173 160 333

6 Pasarejo 82 89 171

7 Bendoarum 144 137 281

8 Kapuran 84 83 167

9 Sumber Kalong 126 130 256

10 Traktakan 73 70 143

11 Wonosari 163 157 320

12 Pelalangan 83 82 165
Puskesmas 1321 1284 2605
12.13. Ibu Hamil
No Nama Desa Ibu Hamil
1 Lombok Kulon 69
2 Lombok Wetan 36

3 Tumpeng 44

4 Jumpong 21

5 Tangsil Wetan 73

6 Pasarejo 38

7 Bendoarum 62

8 Kapuran 37

9 Sumber Kalong 57

10 Traktakan 32

11 Wonosari 70

12 Pelalangan 37
Puskesmas 576

12.14. Ibu Nifas

No Nama Desa Ibu Nifas
1 Lombok Kulon 66
2 Lombok Wetan 34

3 Tumpeng 42

4 Jumpong 20

5 Tangsil Wetan 69

6 Pasarejo 36

7 Bendoarum 59

8 Kapuran 35

9 Sumber Kalong 54

10 Traktakan 30

11 Wonosari 69

12 Pelalangan 36
Puskesmas 550

12.15. Remaja Putri

No Nama Desa Sasaran Riel
 1 Lombok Kulon 157 157
2 Lombok Wetan 62 62
3 Tumpeng 174 174
4 Jumpong 0 0
5 Tangsil Wetan 682 682
6 Pasarejo 28 28
7 Bendoarum 27 27
8 Kapuran 0 0
9 Sumber Kalong 85 85
10 Traktakan 198 198
11 Wonosari 58 58
12 Pelalangan 0 0
Puskesmas 1471 1471

BAB XIII
PENUTUP

Buku Pedoman ini disusun secara praktis dengan harapan dapat langsung digunakan
oleh tenaga gizi terutama di Puskesmas untuk melaksanakan kegiatan pelayanan pada
sasaran program gizi
Buku Pedoman ini tentu jauh dari sempurna sehingga diharapkan masukan dan
saran untuk penyemprnaannya. Sehingga nantinya materi pedoman ini benar-benar sesuai
dengan kebutuhan di lapangan
Tim penyusun berharap pedoman ini dapat bermanfaat dalam memudahkan semua
pihak untuk menjalankan fungsi dan tugasnya masing-masing.