Reaksi Alergi Lokal Terhadap Atracurium Besylate: Alasan Yang Tidak Umum Dan Unik

Abstrak

Alergi pada pelemas otot adalah entitas yang dikenal. Beberapa obat dapat memberatkan reaksi alergi
mayor dan minor dalam pengaturan perioperatif. Reaksi-reaksi ini berasal dari imunologis (IgE mediated
anaphylaxis) atau terkait dengan stimulasi langsung pelepasan histamin (reaksi anafilaktoid). Atracurium
besylate, zat penghambat neuromuskular non-depolarisasi kerja sementara (NMBA), yang termasuk
dalam kelas tetrahydroisoquinolinium, dikaitkan dengan reaksi alergi, termasuk anafilaksis parah. Kami
menyajikan mekanisme unik (efek tourniquet dari manset tekanan darah) untuk alergi kulit lokal
terhadap atracurium intravena pada pasien kanker payudara, yang selanjutnya diperkuat oleh
pemeriksaan alergi pasca operasi. Kewaspadaan abadi dan tingkat kecurigaan tinggi dianjurkan untuk
mendiagnosis dan mengelola reaksi tersebut.

Kata kunci: Alergi, histamin, blocker neuromuskuler, atracurium besylate, pemeriksaan alergi, efek
tourniquet, reaksi lokal

Pendahuluan

Agen penghambat neuromuskuler telah dikaitkan dengan reaksi alergi sejak dahulu kala. Atracurium
besylate dapat menyebabkan berbagai alergi. Manset tekanan darah secara rutin diterapkan di sekitar
lengan atas dan bacaan yang sering diambil di bawah anestesi, terutama selama induksi. Kami
menggambarkan reaksi alergi aneh terhadap atracurium ketika diberikan kepada pasien kanker payudara
di lengan yang sama dengan manset dan kanula.

Presentasi kasus

Seorang pasien wanita ASA kelas 1, 40 tahun telah diposting untuk mastektomi radikal modifikasi sisi
kanan (MRM) untuk karsinoma payudara kanan. Dia juga memiliki riwayat operasi dan kelainan
ekstremitas kanan atas. Dia tidak memiliki komorbiditas lain dan tidak memiliki riwayat alergi obat.
Pembedahan dan anestesi sebelumnya dilakukan dengan lancar, dilakukan di bawah anestesi umum
(total anestesi regional intravena TIVA tanpa relaksan otot di bawah respirasi spontan dan jalan nafas
laring) dengan blok regional. Karena MRM harus dilakukan pada payudara kanan, kanula intravena (IV)
diambil di tangan kiri. Karena lengan kanan sebelumnya dioperasi, manset tekanan darah (B.P.) untuk B.P.
non-invasif pemantauan dililitkan di lengan kiri. Di lembaga kami, merupakan praktik rutin untuk
mengukur B.P. setiap 1 menit selama induksi anestesi umum
(GA), bersama dengan EKG berkesinambungan (elektrokardiogram), Denyut nadi, Temperatur,
Konsentrasi karbon dioksida Tidal akhir dan pemantauan saturasi oksigen. Induksi intravena GA
dilakukan dengan Midazolam 2mg, Fentanyl citrate 80microgram dan Propofol 80mg. Setelah kehilangan
refleks bulu mata dan mengkonfirmasikan ventilasi bag-mask, Atracurium besylate intravena (agen
penghambat neuromuskuler NMBA-non-depolarisasi) 40mg diberikan IV lambat. Dalam 1 menit injeksi
atracurium, pasien mengalami eritema lokal, kulit paus dan keunggulan folikel rambut di daerah antara
kanula intravena dan tepi bawah B.P. manset (Gambar 1 dan 2). Parameter vitalnya stabil, tanpa
peningkatan denyut jantung atau penurunan B.P. Dada jelas pada auskultasi dan tidak ada tanda-tanda
alergi di tempat lain. Setelah intubasi endotrakeal rutin dengan tabung diborgol, tekanan jalan nafas
ditemukan normal dan status hemodinamik dipertahankan. Tidak ada bukti bronkokonstriksi atau
laringospasme atau kolaps kardiovaskular pada seluruh periode perioperatif. Hidrokortison intravena,
deksametason, dan difenhidramin diberikan untuk memperbaiki reaksi alergi ini. Tidak ada reaksi umum
bahkan setelah B.P. deflasi cuff. Atracurium tidak diulang setelah reaksi alergi dan selanjutnya top-up
NMBA diberikan dengan Vecuronium bromide, zat penghambat neuromuskuler kerja menengah.
Vecuronium.

alergi segar. Ukuran kulit cutaneous dan intensitas eritema berkurang seiring waktu dan menghilang
secara spontan beberapa menit setelah ekstubasi. Pengawasan yang cermat terhadap reaksi alergi serius
atau anafilaksis dilakukan baik secara intraoperatif maupun pasca operasi. Pada pertanyaan rinci, pasien
memberikan riwayat konsumsi obat batuk untuk batuk kering, sirup pholcodeine selama satu minggu,
beberapa hari sebelum operasi ini. Tes alergi kulit dilakukan di unit perawatan intensif onco-bedah (ICU)
dengan semua persiapan untuk resusitasi, dalam hal terjadi reaksi serius. Pengujian intradermal
menggunakan 0,03ml konsentrasi 1 mikrogram / mililiter (1/1000 pengenceran) dari atracurium
dilakukan untuk meningkatkan bleb yang dapat dilihat pada permukaan volar bagian dalam lengan
bawah lengan lainnya. Ukuran 1cm paus persisten berkembang setelah sekitar 7 menit dan ini tidak
semakin meningkat pada 20 menit setelah injeksi ketika tes ditafsirkan. Wheal kontrol tidak bertambah
besar dari ukuran awal 1mm. Pengujian dengan vecuronium pada konsentrasi 400 mikrogram / ml hanya
menghasilkan 0,2 cm paus. Pasien dipantau dan diamati di ICU selama 24 jam dan kemudian bergeser
keluar setelah kursus yang lancar. Manset tekanan darah melilit paha di ICU postop

Diskusi

Insiden reaksi hipersensitivitas selama anestesi dilaporkan 1: 1250 hingga 1: 13000 anestesi [1]. Reaksi
semacam itu dapat berupa alergi atau non-alergi. Reaksi alergi dapat dimediasi IgE atau non-IgE. Dari
obat-obatan yang dicurigai, zat penghambat otot neuromuskuler (NMBA) adalah yang paling rentan
menyebabkan reaksi alergi. Benzyl-isoquinoline lebih kuat sebagai pelepas histamin daripada NMBA
aminosteroid, yang dapat dicegah dengan injeksi lambat atau pretreatment dengan anti-histamin. Kasus
kami menyoroti fakta bahwa reaksi alergi lokal terhadap atracurium [2] dapat terjadi tanpa manifestasi
sistemik. Sebagai B.P. manset dan kanula intravena berada di lengan yang sama, alergi kulit terbukti
hanya pada ekstremitas atas kiri. Ketika B.P. manset dipompa untuk mengukur B.P non-invasif setiap 1
menit, itu bertindak sebagai tourniquet, menghambat aliran vena di lengan kiri. Oleh karena itu, fitur
reaksi alergi terbatas pada area antara I.V. kanula dan tepi bawah B.P. manset. Efek tourniquet juga
meningkatkan konsentrasi atrakurium intravena distal yang menyebabkan reaksi alergi lokal. Tidak ada
reaksi alergi terhadap agen induksi lain yang diberikan I.V. sebelum atracurium, karena pasien ini juga
tidak memiliki riwayat alergi terhadap agen intravena yang sama yang diberikan selama operasi
sebelumnya pada lengan kanan (dilakukan di bawah TIVA dengan I.V Propofol, Fentanyl dan Midazolam).
Pasien tidak menerima pemblokir neuromuskuler selama operasi sebelumnya. Atracurium dapat
menyebabkan pelepasan histamin, lebih dari itu pada injeksi I.V cepat [3]. Kami telah menyuntikkan
atracurium secara perlahan selama 30 detik. Manifestasi alergi kulit bertahan sampai saat operasi
payudara, seperti tekanan darah
diberikan secara perlahan empat puluh menit setelah dosis pertama atracurium di bawah pemantauan
neuromuskuler (digunakan secara rutin untuk semua kasus yang membutuhkan pelemas otot di lembaga
kami) dan itu tidak menyebabkan perburukan reaksi sebelumnya atau

manset berada di lengan yang sama dengan kanula I.V. Itu menghilang pasca operasi, di mana B.P. yang
lebih besar manset dibungkus paha untuk pengukuran tekanan darah. Reaksi ini bukan karena
vasodilatasi lokal, karena dalam kasus itu bisa meningkat dengan pemberian vecuronium atau terjadi
pada awalnya dengan pemberian Propofol, yang memiliki sifat vasodilatasi. Selain itu, Atracurium
mengalami degradasi Hoffmann cepat dalam plasma dan tidak tergantung pada metabolisme organ
untuk eliminasi. Kami harus melanjutkan operasi karena pasien secara hemodinamik stabil, tanpa
manifestasi sistemik dan relaksasi bedah diperlukan untuk payudara dan diseksi kelenjar getah bening
aksila. Vecuronium diberikan karena insiden reaksi alergi terhadapnya lebih rendah dan relaksasi otot
diperlukan agar diseksi tumor dapat diselesaikan. Meskipun pemberian Vecuronium tidak
direkomendasikan tanpa adanya investigasi spesifik mengenai kemungkinan sensitisasi silang, kami
masih menggunakannya di bawah pengawasan yang waspada dan tindakan pencegahan yang luas untuk
resusitasi, karena tidak ada pilihan lain yang tersedia bagi kami pada saat yang kritis itu. Meskipun ini
bisa bertindak retrospektif sebagai tes tantangan negatif [4], itu bukan alasan untuk administrasi
vecuronium. Itu hanya diberikan untuk mengatasi perlunya relaksasi bedah, karena operasi kanker tidak
dapat dihentikan di tengah, terutama jika pasien stabil secara hemodinamik dan tidak ada tanda-tanda
alergi sistemik. Paparan pholcodiene sebelumnya [5] bisa menyebabkan kepekaan saat ini untuk
atracurium yang mereda pasca operasi tanpa komplikasi. Sensitisasi ini diperparah oleh efek tourniquet
dari manset tekanan darah pada lengan yang terlibat. Ion amonium kuarterner hadir dalam berbagai
macam makanan, bahan kimia rumah tangga, dan obat-obatan. Dalam kasus kami, pasien telah
mengkonsumsi pholcode dalam menahan batuk, yang merupakan stimulator ampuh dari produksi IgE.
Oleh karena itu, paparan NMBA pertama kali (seperti dalam kasus kami), juga dapat menyebabkan reaksi
hipersensitivitas karena kepekaan sebelumnya terhadap ion amonium kuaterner. Tidak ada anestesi lain
yang digunakan selama operasi sebelumnya yang mengandung kelompok amonium kuaterner dan tidak
ada alergi yang dilaporkan selama paparan anestesi sebelumnya. Agen induksi yang sama diberikan
selama operasi saat ini juga sebelum atracurium, yang tidak menghasilkan alergi (Propofol, Fentanyl dan
Midazolam). Oleh karena itu, logis untuk mencurigai atracurium sebagai agen penyebab alergi,
dikonfirmasi oleh pemeriksaan alergi.

Kesimpulan

Sebuah band peringatan dikeluarkan untuk pasien dan catatan alergi yang penting dibuat dalam
ringkasan debit. Jenis alergi obat murni lokal karena efek tourniquet juga harus diingat ketika
berhadapan dengan senyawa amonium kuaterner. Pengujian sensitivitas intradermal kulit [6] untuk
NMBA yang dilakukan pada periode pasca operasi menunjukkan bahwa pasien alergi terhadap
atracurium. Kita harus ekstra hati-hati, baik saat memberikan obat maupun selama pengujian

sebagai tetrahydroisoquinolinium [7] dari NMBA `s rentan menyebabkan reaksi alergi. Karena Cis-
Atracurium memiliki risiko paling rendah untuk reaksi reaginic atau non-reaginic, disarankan
penggunaannya. Sayangnya, itu tidak tersedia di lembaga kami dan banyak negara berkembang lainnya.
Kadang-kadang, reaksi alergi itu unik dan tidak mengikuti deskripsi buku teks. Oleh karena itu, penting
juga untuk melaporkan dan menyelidiki reaksi semacam itu untuk keselamatan pasien yang lebih baik
dan kemajuan penelitian ilmiah. Kewaspadaan abadi dengan pengobatan yang cepat dan penghindaran
agen yang memberatkan di masa depan [8] adalah kunci keberhasilan pasien

Kepentingan yang bersaing Penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan yang
bersaing. Kontribusi penulis