PMK No 64 Tentang Standar Tarif Pelayanan RS Tipe C Pemerintah PDF

PERATURAN MENTERl KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 64 TAHUN 2016

TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 52 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN
KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa standar tarif pelayanan kesehatan dalam

penyelenggaraan program jaminan kesehatan disusun
bersama antara Menteri Kesehatan, Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Dewan Jaminan Sosial
Nasional (DJSN), dan menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang keuangan, dengan
memperhatikan kecukupan anggaran;
b. bahwa standar tarif pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan telah
ditetapkan melalui Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan, namun belum memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016
-2-
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2004 Tahun 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesi Nomor 5063);
3. Undang-UndangNomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negar Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 19 Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 42);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014

tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 232);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PERUBAHAN
ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 52 TAHUN
2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN
DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN.
-3-
Pasal I
Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1601), diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 25 diubah, sehingga berbunyi sebagai

berikut:
Pasal 25
(1) Besaran tambahan pembayaran pelayanan rawat
jalan eksekutif paling banyak sebesar Rp 250.000
untuk setiap episode rawat jalan.
(2) Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat
inap yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar
tambahan biaya dengan ketentuan:
a. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke
kelas 2 atau kelas 1, tambahan pembayaran
adalah sebesar selisih antara tarif INA-CBG
pada kelas rawat inap yang lebih tinggi
terhadap tarif INA CBG pada kelas rawat inap
yang sesuai hak peserta; dan
b. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke
kelas VIP, tambahan pembayaran adalah
sebesar selisih antara tarif kamar rawat inap
kelas VIP terhadap tarif kamar rawat inap pada
kelas yang menjadi hak peserta, sesuai lama
waktu rawat.
(3) Pembayaran besaran selisih biaya sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan oleh:
a. peserta;
b. pemberi kerja; dan/atau
c. asuransi kesehatan tambahan.
-4-
2. Diantara Pasal 26 dan Pasal 27 disisipkan satu pasal,

yakni Pasal 26A, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 26A
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
a. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan
rawat jalan mulai tanggal 26 Oktober 2016
menggunakan tarif dalam ketentuan Peraturan
Menteri ini;
b. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan
rawat inap yang masuk mulai tanggal 26 Oktober
2016 menggunakan tarif dalam ketentuan Peraturan
Menteri ini;
c. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayanan
rawat inap yang masuk sebelum tanggal 26 Oktober
2016 dan pulang setelah tanggal 26 Oktober 2016
menggunakan tarif Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan;
d. Pembayaran atas selisih tarif pelayanan rawat inap
akibat naik kelas bagi pasien yang dirawat sebelum
tanggal 26 Oktober 2016 sampai dengan Peraturan
Menteri ini berlaku, menggunakan tarif sesuai
ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan.
3. Ketentuan dalam Lampiran diubah, sehingga berbunyi

sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal II
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
-5-
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 23 November 2016
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NILA FARID MOELOEK
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 24 November 2016
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1790
Telah diperiksa dan disetujui:
Kepala Biro Hukum Kepala Pusat Jaminan Sekretaris Jenderal

dan Organisasi Kesehatan Kementerian Kesehatan
Tanggal Tanggal Tanggal
Paraf Paraf Paraf

- 294 -
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG)
TARIF INA-CBG TAHUN 2016

REGIONAL 2
RUMAH SAKIT KELAS C PEMERINTAH
RAWAT INAP
KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA (RINGAN) 1,899,200 2,279,000 2,658,800
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA (SEDANG) 3,244,500 3,893,500 4,542,400
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA (BERAT) 4,374,700 5,249,600 6,124,500
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 2,796,400 3,355,600 3,914,900
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 3,980,000 4,776,000 5,572,100
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 5,508,700 6,610,500 7,712,200
7 A-4-12-I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2,532,200 3,038,600 3,545,000
8 A-4-12-II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 3,153,400 3,784,100 4,414,800
9 A-4-12-III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 3,365,500 4,038,700 4,711,800
10 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 1,522,800 1,827,300 2,131,900
11 A-4-13-II INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 2,294,000 2,752,800 3,211,600
12 A-4-13-III INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) 2,752,800 3,303,300 3,853,900
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
13 A-4-14-I 2,111,400 2,533,600 2,955,900
(RINGAN)
14 A-4-14-II 2,562,900 3,075,400 3,588,000
(SEDANG)
15 A-4-14-III 3,075,400 3,690,500 4,305,600
(BERAT)
16 A-4-15-I INFEKSI HIV (RINGAN) 3,314,800 3,977,800 4,640,800
17 A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) 4,961,900 5,954,300 6,946,700
18 A-4-15-III INFEKSI HIV (BERAT) 6,226,800 7,472,200 8,717,500
19 B-1-01-I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) 22,694,500 27,233,400 31,772,400
20 B-1-01-II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) 25,038,200 30,045,800 35,053,400
21 B-1-01-III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) 43,922,100 52,706,600 61,491,000
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 3,921,200 4,705,500 5,489,700
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) 8,703,400 10,444,100 12,184,800
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) 17,181,700 20,618,100 24,054,400
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5,239,500 6,287,400 7,335,300
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 6,790,000 8,148,000 9,506,000
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 8,772,600 10,527,100 12,281,600
28 B-1-12-I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 5,116,100 6,139,300 7,162,500
29 B-1-12-II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 5,690,000 6,828,000 7,966,000
30 B-1-12-III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 8,901,400 10,681,600 12,461,900
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-

31 B-1-13-I 4,075,000 4,890,000 5,705,000
LAIN (RINGAN)
32 B-1-13-II 6,704,900 8,045,900 9,386,900
LAIN (SEDANG)
33 B-1-13-III 8,675,600 10,410,700 12,145,900
LAIN (BERAT)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
34 B-1-14-I 5,599,200 6,719,100 7,838,900
(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
35 B-1-14-II 6,227,300 7,472,800 8,718,300
(SEDANG)
36 B-1-14-III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) 9,742,000 11,690,400 13,638,800
37 B-4-10-I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 1,732,400 2,078,900 2,425,400
38 B-4-10-II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 2,765,400 3,318,500 3,871,600
39 B-4-10-III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 3,815,000 4,578,000 5,341,000
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
40 B-4-11-I 3,652,600 4,383,100 5,113,600
(RINGAN)
41 B-4-11-II 5,113,600 6,136,400 7,159,100
(SEDANG)
42 B-4-11-III 6,195,100 7,434,100 8,673,100
(BERAT)
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,302,300 3,962,800 4,623,300
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 4,702,400 5,642,900 6,583,300
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 6,996,100 8,395,300 9,794,600
46 B-4-13-I GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) 3,150,100 3,780,200 4,410,200
- 295 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

47 B-4-13-II GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) 3,669,800 4,403,700 5,137,700
48 B-4-13-III GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) 5,055,500 6,066,500 7,077,600
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) 3,146,800 3,776,100 4,405,500
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 3,671,100 4,405,300 5,139,600
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 4,917,600 5,901,100 6,884,600

52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT (RINGAN) 2,911,300 3,493,600 4,075,900
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT (SEDANG) 5,586,100 6,703,400 7,820,600
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT (BERAT) 9,860,000 11,832,000 13,804,000
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 3,317,600 3,981,100 4,644,600
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) 4,439,400 5,327,300 6,215,200
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) 6,825,700 8,190,800 9,556,000
58 C-4-12-I RADIOTERAPI (RINGAN) 2,209,000 2,650,800 3,092,500
59 C-4-12-II RADIOTERAPI (SEDANG) 4,350,800 5,221,000 6,091,100
60 C-4-12-III RADIOTERAPI (BERAT) 11,174,100 13,408,900 15,643,700
61 C-4-13-I KEMOTERAPI (RINGAN) 1,660,700 1,992,800 2,325,000
62 C-4-13-II KEMOTERAPI (SEDANG) 3,125,400 3,750,500 4,375,600
63 C-4-13-III KEMOTERAPI (BERAT) 4,230,800 5,076,900 5,923,100
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (RINGAN) 2,759,300 3,311,200 3,863,000
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (SEDANG) 3,870,800 4,644,900 5,419,100
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN (BERAT) 5,767,300 6,920,800 8,074,300
67 D-1-10-I PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) 13,503,500 16,204,200 18,904,900
68 D-1-10-II PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) 20,566,700 24,680,100 28,793,400
69 D-1-10-III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) 32,749,300 39,299,200 45,849,000
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) 4,463,500 5,356,200 6,248,900
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) 11,397,400 13,676,800 15,956,300
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 14,811,300 17,773,600 20,735,900
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
73 D-1-20-I 3,869,300 4,643,200 5,417,100
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
74 D-1-20-II 10,663,300 12,796,000 14,928,600
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
75 D-1-20-III 16,915,100 20,298,100 23,681,200
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 2,313,900 2,776,700 3,239,500
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS (SEDANG) 3,478,200 4,173,800 4,869,500
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS (BERAT) 5,472,000 6,566,400 7,660,800
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 3,029,200 3,635,000 4,240,800
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) 5,443,300 6,531,900 7,620,600
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) 7,477,700 8,973,300 10,468,800
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 2,611,600 3,133,900 3,656,200
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 3,622,300 4,346,700 5,071,200
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 5,562,200 6,674,600 7,787,000
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
85 D-4-13-I 2,238,000 2,685,600 3,133,300
ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)
86 D-4-13-II 3,167,600 3,801,100 4,434,600
ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)
87 D-4-13-III 4,051,400 4,861,700 5,672,000
ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
88 D-4-14-I 2,400,400 2,880,500 3,360,500
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
89 D-4-14-II 3,930,000 4,716,100 5,502,100
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
90 D-4-14-III 4,806,800 5,768,200 6,729,600
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
91 E-1-01-I 4,273,000 5,127,600 5,982,200
(RINGAN)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
92 E-1-01-II 5,597,200 6,716,700 7,836,100
(SEDANG)
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) 9,719,600 11,663,500 13,607,400
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 3,333,300 4,000,000 4,666,600

95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) 4,045,800 4,855,000 5,664,200
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) 8,527,400 10,232,900 11,938,400
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
97 E-1-20-I 5,631,800 6,758,200 7,884,500
TIROGLOSAL (RINGAN)
- 296 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

98 E-1-20-II 7,580,300 9,096,300 10,612,400
TIROGLOSAL (SEDANG)
99 E-1-20-III 10,447,100 12,536,600 14,626,000
TIROGLOSAL (BERAT)
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
100 E-4-10-I 3,360,600 4,032,700 4,704,800
METABOLIK (RINGAN)
101 E-4-10-II 4,695,800 5,634,900 6,574,100
METABOLIK (SEDANG)
102 E-4-10-III 5,828,400 6,994,100 8,159,800
METABOLIK (BERAT)
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) 2,214,000 2,656,800 3,099,600
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) 3,375,400 4,050,500 4,725,500
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) 4,573,900 5,488,700 6,403,400
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 2,543,800 3,052,600 3,561,300
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 4,405,300 5,286,300 6,167,400
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 5,221,900 6,266,200 7,310,600
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
109 E-4-13-I 2,770,100 3,324,100 3,878,200
(RINGAN)
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
110 E-4-13-II 4,057,700 4,869,300 5,680,800
(SEDANG)
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN (BERAT) 5,304,300 6,365,100 7,426,000
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 2,949,200 3,539,000 4,128,800

113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA (SEDANG) 3,389,500 4,067,400 4,745,300
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA (BERAT) 4,067,400 4,880,800 5,694,300
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR (RINGAN) 2,852,300 3,422,800 3,993,200
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 3,323,200 3,987,900 4,652,500
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR (BERAT) 4,261,600 5,113,900 5,966,200
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
118 F-4-12-I 1,563,500 1,876,200 2,188,900
(RINGAN)
119 F-4-12-II 2,222,800 2,667,400 3,112,000
(SEDANG)
120 F-4-12-III 4,829,000 5,794,800 6,760,600
(BERAT)
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) 2,297,600 2,757,100 3,216,600
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) 3,031,700 3,638,100 4,244,400
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) 3,925,000 4,710,000 5,494,900
124 F-4-14-I DEPRESI (RINGAN) 1,310,900 1,573,100 1,835,200
125 F-4-14-II DEPRESI (SEDANG) 1,681,400 2,017,700 2,354,000
126 F-4-14-III DEPRESI (BERAT) 2,262,500 2,714,900 3,167,400
127 F-4-15-I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2,087,700 2,505,200 2,922,700
128 F-4-15-II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3,110,900 3,733,100 4,355,300
129 F-4-15-III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,107,400 4,928,800 5,750,300
GANGGUAN ORGANIK LAIN-LAIN TERMASUK
130 F-4-16-I 4,107,600 4,929,100 5,750,600
KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN)
131 F-4-16-II 4,775,800 5,730,900 6,686,100
KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG)
132 F-4-16-III 6,374,800 7,649,800 8,924,800
KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT)
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (RINGAN) 970,100 1,164,100 1,358,100
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (SEDANG) 2,843,100 3,411,700 3,980,400
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK (BERAT) 3,033,300 3,640,000 4,246,700
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 3,569,200 4,283,000 4,996,900
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 3,927,100 4,712,600 5,498,000
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 6,054,000 7,264,800 8,475,600
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (RINGAN) 2,727,700 3,273,200 3,818,800
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (SEDANG) 3,493,000 4,191,500 4,890,100
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN (BERAT) 4,348,700 5,218,400 6,088,200
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
142 G-1-01-I 10,402,500 12,483,000 14,563,400
(RINGAN)
- 297 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

143 G-1-01-II 16,198,900 19,438,600 22,678,400
(SEDANG)
144 G-1-01-III 31,153,400 37,384,100 43,614,800
(BERAT)
145 G-1-10-I KRANIOTOMI (RINGAN) 10,662,900 12,795,400 14,928,000
146 G-1-10-II KRANIOTOMI (SEDANG) 12,554,400 15,065,300 17,576,200
147 G-1-10-III KRANIOTOMI (BERAT) 13,832,400 16,598,800 19,365,300
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 8,855,500 10,626,500 12,397,600
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 16,189,800 19,427,800 22,665,800
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 29,850,100 35,820,100 41,790,100
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
151 G-1-12-I 3,697,500 4,437,000 5,176,400
(RINGAN)
152 G-1-12-II 6,931,100 8,317,300 9,703,500
(SEDANG)
153 G-1-12-III 9,445,700 11,334,800 13,224,000
(BERAT)
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,115,400 1,338,500 1,561,600
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 2,995,500 3,594,500 4,193,600
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 6,759,100 8,110,900 9,462,700
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 4,684,200 5,621,000 6,557,900
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 5,570,400 6,684,400 7,798,500
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 13,000,700 15,600,800 18,200,900
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 6,871,400 8,245,700 9,619,900
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 13,917,200 16,700,700 19,484,100
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 19,546,400 23,455,700 27,364,900
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
163 G-4-10-I 3,173,900 3,808,600 4,443,400
(RINGAN)
164 G-4-10-II 3,879,500 4,655,500 5,431,400
(SEDANG)
165 G-4-10-III 5,323,400 6,388,100 7,452,800
(BERAT)
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
166 G-4-11-I 3,322,500 3,987,100 4,651,600
DEGENERATIF (RINGAN)
167 G-4-11-II 4,413,600 5,296,300 6,179,000
DEGENERATIF (SEDANG)
168 G-4-11-III 6,485,100 7,782,100 9,079,100
DEGENERATIF (BERAT)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
169 G-4-12-I 3,686,000 4,423,200 5,160,400
(RINGAN)
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
170 G-4-12-II 4,655,700 5,586,800 6,517,900
(SEDANG)
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 6,761,800 8,114,100 9,466,500
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

172 G-4-13-I 2,214,200 2,657,100 3,099,900
(RINGAN)
173 G-4-13-II 3,861,200 4,633,400 5,405,600
(SEDANG)
174 G-4-13-III 4,579,400 5,495,300 6,411,200
(BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
175 G-4-14-I 3,756,200 4,507,400 5,258,600
INFARK (RINGAN)
176 G-4-14-II 5,021,700 6,026,100 7,030,400
INFARK (SEDANG)
177 G-4-14-III 6,302,800 7,563,400 8,824,000
INFARK (BERAT)
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
178 G-4-15-I SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 3,069,100 3,682,900 4,296,800
INFARK (RINGAN)
179 G-4-15-II SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 3,662,800 4,395,400 5,128,000
INFARK (SEDANG)
180 G-4-15-III SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA 5,169,800 6,203,700 7,237,700
INFARK (BERAT)
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 2,530,100 3,036,100 3,542,100
- 298 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 3,359,000 4,030,800 4,702,600
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 4,783,500 5,740,200 6,696,900
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
184 G-4-17-I 3,369,900 4,043,900 4,717,800
(RINGAN)
185 G-4-17-II 4,418,700 5,302,400 6,186,100
(SEDANG)
186 G-4-17-III 5,552,200 6,662,700 7,773,100
(BERAT)
187 G-4-18-I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 3,318,800 3,982,600 4,646,300
188 G-4-18-II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 4,436,200 5,323,500 6,210,700
189 G-4-18-III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 4,963,800 5,956,600 6,949,300
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
190 G-4-19-I 2,769,000 3,322,800 3,876,500
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN)
191 G-4-19-II 4,680,200 5,616,300 6,552,300
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
192 G-4-19-III 6,144,900 7,373,900 8,602,900
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT)
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 1,937,000 2,324,400 2,711,800
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 2,738,400 3,286,000 3,833,700
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 4,523,100 5,427,700 6,332,300
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,017,100 2,420,500 2,823,900
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 3,414,000 4,096,800 4,779,600
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4,012,200 4,814,700 5,617,100
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,548,100 3,057,700 3,567,300
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,255,700 3,906,800 4,557,900
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG (BERAT) 3,804,100 4,564,900 5,325,700
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1,985,600 2,382,800 2,779,900
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 2,491,300 2,989,600 3,487,800
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3,547,000 4,256,400 4,965,800
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 2,211,700 2,654,100 3,096,400
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 2,763,200 3,315,900 3,868,500
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA (BERAT) 4,603,400 5,524,100 6,444,800
208 G-4-25-I GEGAR OTAK (RINGAN) 1,889,900 2,267,800 2,645,800
209 G-4-25-II GEGAR OTAK (SEDANG) 2,389,900 2,867,900 3,345,900
210 G-4-25-III GEGAR OTAK (BERAT) 3,167,200 3,800,600 4,434,000
GANGGUAN - PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-
211 G-4-26-I 2,986,500 3,583,800 4,181,100
LAIN (RINGAN)
212 G-4-26-II 3,474,200 4,169,100 4,863,900
LAIN (SEDANG)
213 G-4-26-III 5,195,000 6,234,000 7,273,000
LAIN (BERAT)
214 H-1-20-I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 4,265,800 5,119,000 5,972,200
215 H-1-20-II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 5,437,900 6,525,500 7,613,000
216 H-1-20-III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 7,395,100 8,874,100 10,353,100
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 6,490,900 7,789,100 9,087,300
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 8,064,300 9,677,200 11,290,100
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 11,295,400 13,554,400 15,813,500
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2,558,500 3,070,200 3,581,900
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3,471,400 4,165,700 4,860,000
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6,823,200 8,187,800 9,552,500
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 2,208,000 2,649,700 3,091,300
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 2,518,700 3,022,400 3,526,200
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 3,606,600 4,328,000 5,049,300
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2,603,300 3,124,000 3,644,600
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3,110,500 3,732,600 4,354,700
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5,212,600 6,255,100 7,297,600
229 I-1-01-I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 34,967,000 41,960,400 48,953,800
230 I-1-01-II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 35,736,200 42,883,500 50,030,700
231 I-1-01-III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 56,409,200 67,691,000 78,972,900
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
232 I-1-02-I 19,399,500 23,279,500 27,159,400
(RINGAN)
- 299 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

233 I-1-02-II 25,025,200 30,030,200 35,035,200
(SEDANG)
234 I-1-02-III 30,845,100 37,014,100 43,183,100
(BERAT)
OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
235 I-1-03-I 11,205,200 13,446,300 15,687,300
ANOMALI (RINGAN)
236 I-1-03-II 15,532,800 18,639,300 21,745,900
ANOMALI (SEDANG)
237 I-1-03-III 19,712,300 23,654,700 27,597,200
ANOMALI (BERAT)
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
238 I-1-04-I 16,885,700 20,262,800 23,639,900
JANTUNG (RINGAN)
239 I-1-04-II 26,650,100 31,980,200 37,310,200
JANTUNG (SEDANG)
240 I-1-04-III 42,573,400 51,088,100 59,602,800
JANTUNG (BERAT)
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
241 I-1-05-I 21,665,900 25,999,000 30,332,200
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN)
242 I-1-05-II 25,999,100 31,199,000 36,398,800
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)
243 I-1-05-III 35,774,600 42,929,500 50,084,400
DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT)
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 15,973,300 19,167,900 22,362,600
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 23,138,600 27,766,300 32,394,100
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 27,608,600 33,130,400 38,652,100
PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI
247 I-1-07-I 19,014,200 22,817,100 26,619,900
JANTUNG (RINGAN)
248 I-1-07-II 23,457,900 28,149,500 32,841,100
JANTUNG (SEDANG)
249 I-1-07-III 25,592,500 30,711,000 35,829,500
JANTUNG (BERAT)
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
250 I-1-11-I 3,040,000 3,648,000 4,256,000
BANTUAN JANTUNG (RINGAN)
251 I-1-11-II 3,380,100 4,056,200 4,732,200
BANTUAN JANTUNG (SEDANG)
252 I-1-11-III 4,497,900 5,397,500 6,297,100
BANTUAN JANTUNG (BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
253 I-1-12-I 8,750,500 10,500,600 12,250,700
(RINGAN)
254 I-1-12-II 14,291,300 17,149,600 20,007,800
(SEDANG)
255 I-1-12-III 18,802,400 22,562,800 26,323,300
(BERAT)
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
256 I-1-13-I 8,487,900 10,185,400 11,883,000
KOMPLEK (RINGAN)
257 I-1-13-II 11,303,300 13,564,000 15,824,600
KOMPLEK (SEDANG)
258 I-1-13-III 13,940,100 16,728,100 19,516,100
KOMPLEK (BERAT)
PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
259 I-1-14-I 17,372,600 20,847,100 24,321,600
(RINGAN)
260 I-1-14-II 21,591,500 25,909,800 30,228,100
(SEDANG)
261 I-1-14-III 28,292,300 33,950,800 39,609,300
(BERAT)
262 I-1-15-I KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 3,300,300 3,960,300 4,620,400
263 I-1-15-II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 4,608,800 5,530,500 6,452,300
264 I-1-15-III KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 8,874,700 10,649,600 12,424,600
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG
265 I-1-16-I 8,555,500 10,266,600 11,977,800
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
266 I-1-16-II 19,357,700 23,229,300 27,100,800
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
267 I-1-16-III 22,328,800 26,794,600 31,260,400
TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
268 I-1-17-I 9,906,500 11,887,800 13,869,100
(RINGAN)
269 I-1-17-II 12,403,900 14,884,600 17,365,400
(SEDANG)
- 300 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

270 I-1-17-III 15,343,400 18,412,100 21,480,700
(BERAT)
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
271 I-1-20-I 11,166,300 13,399,600 15,632,900
(RINGAN)
272 I-1-20-II 13,949,800 16,739,800 19,529,700
(SEDANG)
273 I-1-20-III 14,664,100 17,597,000 20,529,800
(BERAT)
PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
274 I-1-30-I 8,446,700 10,136,000 11,825,400
JANTUNG (RINGAN)
275 I-1-30-II 17,571,000 21,085,200 24,599,400
JANTUNG (SEDANG)
276 I-1-30-III 27,228,700 32,674,500 38,120,200
JANTUNG (BERAT)
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) 7,795,400 9,354,500 10,913,500
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 19,271,600 23,125,900 26,980,200
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 25,740,300 30,888,300 36,036,400

280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) 2,938,400 3,526,100 4,113,800
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) 5,246,900 6,296,200 7,345,600
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) 7,560,000 9,072,000 10,584,000
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) 4,520,700 5,424,900 6,329,000
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) 5,594,400 6,713,300 7,832,200
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) 10,349,100 12,418,900 14,488,700
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 2,598,800 3,118,600 3,638,300
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 3,012,400 3,614,800 4,217,300
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 3,614,800 4,337,800 5,060,800
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
289 I-4-13-I 2,644,600 3,173,500 3,702,400
(RINGAN)
290 I-4-13-II 4,722,200 5,666,600 6,611,000
(SEDANG)
291 I-4-13-III 6,804,000 8,164,800 9,525,600
(BERAT)
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2,497,300 2,996,800 3,496,300
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2,583,300 3,099,900 3,616,600
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST DAN LAIN-LAIN (BERAT) 4,528,500 5,434,200 6,339,900
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
295 I-4-15-I 4,300,400 5,160,500 6,020,600
(RINGAN)
PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN
296 I-4-15-II 5,850,400 7,020,500 8,190,600
(SEDANG)
297 I-4-15-III PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN-LAIN (BERAT) 7,020,500 8,424,600 9,828,700
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 1,576,200 1,891,400 2,206,700

299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) 2,531,000 3,037,200 3,543,400
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS (BERAT) 3,037,200 3,644,600 4,252,000
301 I-4-17-I HIPERTENSI (RINGAN) 1,774,400 2,129,300 2,484,200
302 I-4-17-II HIPERTENSI (SEDANG) 2,065,800 2,478,900 2,892,100
303 I-4-17-III HIPERTENSI (BERAT) 2,478,900 2,974,700 3,470,500
PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP
304 I-4-18-I 3,040,300 3,648,300 4,256,400
JANTUNG (RINGAN)
305 I-4-18-II 4,629,000 5,554,800 6,480,500
JANTUNG (SEDANG)
306 I-4-18-III 6,284,600 7,541,500 8,798,400
JANTUNG (BERAT)
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) 2,933,300 3,519,900 4,106,600
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG

308 I-4-19-II 4,579,000 5,494,800 6,410,600
(SEDANG)
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) 5,466,500 6,559,700 7,653,000
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) 3,054,400 3,665,300 4,276,200
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) 3,527,800 4,233,400 4,939,000
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) 5,274,800 6,329,800 7,384,800
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) 2,285,600 2,742,700 3,199,800
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) 2,895,900 3,475,000 4,054,200
- 301 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) 4,179,900 5,015,800 5,851,800
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI (RINGAN) 2,561,800 3,074,100 3,586,500
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI (SEDANG) 3,189,000 3,826,800 4,464,600
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI (BERAT) 4,661,300 5,593,600 6,525,900
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT
319 I-4-23-I 2,507,200 3,008,700 3,510,100
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
320 I-4-23-II 3,078,200 3,693,800 4,309,400
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG)
321 I-4-23-III 6,014,500 7,217,400 8,420,400
ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT)
GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
322 I-4-24-I 2,257,800 2,709,300 3,160,900
(RINGAN)
323 I-4-24-II 5,199,000 6,238,800 7,278,700
(SEDANG)
324 I-4-24-III 6,573,300 7,887,900 9,202,600
(BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
325 J-1-01-I 40,732,100 48,878,500 57,024,900
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
326 J-1-01-II 46,095,900 55,315,100 64,534,300
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
327 J-1-01-III 52,149,000 62,578,800 73,008,600
TRAKEOSTOMI (BERAT)
VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
328 J-1-02-I 21,615,000 25,938,100 30,261,100
TRAKEOSTOMI (RINGAN)
329 J-1-02-II 30,096,700 36,116,100 42,135,400
TRAKEOSTOMI (SEDANG)
330 J-1-02-III 49,700,000 59,640,000 69,580,000
TRAKEOSTOMI (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS
331 J-1-10-I 6,563,900 7,876,700 9,189,500
(RINGAN)
332 J-1-10-II 13,282,100 15,938,500 18,595,000
(SEDANG)
333 J-1-10-III 13,803,400 16,564,100 19,324,700
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON-KOMPLEKS
334 J-1-20-I 9,300,400 11,160,500 13,020,600
(RINGAN)
335 J-1-20-II 12,289,000 14,746,800 17,204,600
(SEDANG)
336 J-1-20-III 18,819,200 22,583,100 26,346,900
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
337 J-1-30-I 5,477,800 6,573,300 7,668,900
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
338 J-1-30-II 9,922,900 11,907,500 13,892,000
(SEDANG)
339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 28,642,100 34,370,500 40,098,900
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,238,100 2,685,800 3,133,400

341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 4,622,400 5,546,800 6,471,300
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS (BERAT) 6,992,900 8,391,500 9,790,100
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 1,997,700 2,397,300 2,796,800
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 2,782,500 3,339,000 3,895,400
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 3,729,600 4,475,500 5,221,400
346 J-4-12-I EMBOLI PARU (RINGAN) 3,393,200 4,071,800 4,750,400
347 J-4-12-II EMBOLI PARU (SEDANG) 3,862,600 4,635,100 5,407,700
348 J-4-12-III EMBOLI PARU (BERAT) 5,393,300 6,471,900 7,550,600
349 J-4-13-I TRAUMA DADA (RINGAN) 3,000,100 3,600,100 4,200,200
350 J-4-13-II TRAUMA DADA (SEDANG) 4,176,100 5,011,300 5,846,500
351 J-4-13-III TRAUMA DADA (BERAT) 7,791,200 9,349,400 10,907,700
352 J-4-14-I TUMOR PARU (RINGAN) 3,307,700 3,969,200 4,630,800
353 J-4-14-II TUMOR PARU (SEDANG) 5,382,600 6,459,100 7,535,600
354 J-4-14-III TUMOR PARU (BERAT) 6,368,100 7,641,800 8,915,400
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,035,700 4,842,800 5,650,000
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 4,821,500 5,785,800 6,750,100
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 6,486,900 7,784,300 9,081,600
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,362,600 4,035,100 4,707,600
- 302 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 4,725,300 5,670,300 6,615,400
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 5,974,400 7,169,300 8,364,200
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 2,763,900 3,316,700 3,869,400
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 3,309,800 3,971,800 4,633,800
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 4,343,500 5,212,200 6,080,900
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,071,500 2,485,800 2,900,100
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 2,849,100 3,419,000 3,988,800
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 2,999,100 3,598,900 4,198,700
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 3,893,000 4,671,600 5,450,200
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 4,414,900 5,297,900 6,180,900
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 4,875,700 5,850,900 6,826,000
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 3,863,300 4,636,000 5,408,600
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 5,353,000 6,423,600 7,494,200
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 6,275,400 7,530,500 8,785,500
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
373 J-4-21-I 2,684,900 3,221,900 3,758,900
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
374 J-4-21-II 4,325,400 5,190,400 6,055,500
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
375 J-4-21-III 6,035,700 7,242,900 8,450,000
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
376 K-1-10-I 5,950,600 7,140,700 8,330,800
BESAR (RINGAN)
377 K-1-10-II 7,478,200 8,973,800 10,469,500
BESAR (SEDANG)
378 K-1-10-III 8,764,700 10,517,600 12,270,600
BESAR (BERAT)
379 K-1-11-I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 6,682,000 8,018,400 9,354,800
380 K-1-11-II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 8,772,600 10,527,100 12,281,700
381 K-1-11-III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 13,275,800 15,931,000 18,586,200
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
382 K-1-12-I 2,496,800 2,996,100 3,495,500
FEMORAL (RINGAN)
383 K-1-12-II 3,247,400 3,896,800 4,546,300
FEMORAL (SEDANG)
384 K-1-12-III 6,433,500 7,720,200 9,006,900
FEMORAL (BERAT)
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 2,815,900 3,379,000 3,942,200
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 3,097,500 3,716,900 4,336,400
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK (BERAT) 3,125,600 3,750,700 4,375,900
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
388 K-1-14-I 4,569,700 5,483,600 6,397,500
(RINGAN)
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
389 K-1-14-II 5,355,500 6,426,600 7,497,700
(SEDANG)
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) 8,414,300 10,097,100 11,780,000
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 8,848,300 10,618,000 12,387,600

392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 12,359,100 14,830,900 17,302,700
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 18,045,600 21,654,700 25,263,800
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
394 K-1-30-I 5,232,800 6,279,400 7,326,000
NON KOMPLEKS (RINGAN)
395 K-1-30-II 9,293,400 11,152,100 13,010,700
NON KOMPLEKS (SEDANG)
396 K-1-30-III 12,787,800 15,345,400 17,903,000
NON KOMPLEKS (BERAT)
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5,838,600 7,006,400 8,174,100
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN

398 K-1-40-II 6,437,300 7,724,700 9,012,200
(SEDANG)
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 10,908,900 13,090,700 15,272,400
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 4,461,300 5,353,600 6,245,800

401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL (SEDANG) 5,793,500 6,952,300 8,111,000
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL (BERAT) 8,187,300 9,824,800 11,462,300
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 3,683,000 4,419,600 5,156,200
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 5,292,000 6,350,400 7,408,800
- 303 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 8,067,300 9,680,800 11,294,300
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2,158,800 2,590,500 3,022,300
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 3,067,700 3,681,300 4,294,800
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 3,681,300 4,417,600 5,153,800
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 2,214,000 2,656,800 3,099,600
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 2,979,300 3,575,200 4,171,100
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 4,928,800 5,914,500 6,900,300
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-I 2,984,600 3,581,500 4,178,400
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
413 K-4-13-II 3,860,700 4,632,900 5,405,000
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
414 K-4-13-III 5,946,800 7,136,100 8,325,500
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL
415 K-4-14-I 1,892,200 2,270,700 2,649,100
(RINGAN)
416 K-4-14-II 2,540,000 3,048,000 3,556,000
(SEDANG)
417 K-4-14-III 4,075,700 4,890,800 5,706,000
(BERAT)
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 1,955,100 2,346,200 2,737,200
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 2,899,000 3,478,700 4,058,500
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 4,068,600 4,882,300 5,696,000

421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 2,762,600 3,315,100 3,867,700
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 3,313,100 3,975,800 4,638,400
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 3,865,900 4,639,100 5,412,300
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
424 K-4-17-I 1,418,900 1,702,700 1,986,500
(RINGAN)
425 K-4-17-II 1,940,700 2,328,800 2,716,900
(SEDANG)
426 K-4-17-III 2,328,800 2,794,600 3,260,300
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
427 K-4-18-I 1,253,800 1,504,500 1,755,300
(RINGAN)
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
428 K-4-18-II 1,781,700 2,138,000 2,494,400
(SEDANG)
429 K-4-18-III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 2,138,000 2,565,600 2,993,200
430 L-1-20-I PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) 14,107,500 16,929,000 19,750,600
431 L-1-20-II PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) 21,294,900 25,553,900 29,812,900
432 L-1-20-III PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) 28,453,500 34,144,200 39,834,900
433 L-1-30-I PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) 6,656,100 7,987,300 9,318,500
434 L-1-30-II PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) 11,421,400 13,705,700 15,989,900
435 L-1-30-III PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) 14,179,800 17,015,800 19,851,800
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT
436 L-1-40-I 3,730,200 4,476,200 5,222,300
(RINGAN)
437 L-1-40-II 7,482,000 8,978,400 10,474,800
(SEDANG)
438 L-1-40-III 12,593,800 15,112,600 17,631,300
(BERAT)
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 4,897,000 5,876,400 6,855,800
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) 7,881,200 9,457,500 11,033,700
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) 11,273,300 13,528,000 15,782,700
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) 1,280,800 1,537,000 1,793,200
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) 1,486,700 1,784,000 2,081,400
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) 1,725,700 2,070,800 2,415,900
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA (RINGAN) 2,682,300 3,218,700 3,755,200
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA (SEDANG) 3,686,600 4,423,900 5,161,200
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA (BERAT) 8,377,000 10,052,400 11,727,800
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) 1,273,800 1,528,600 1,783,400
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) 1,684,800 2,021,800 2,358,800
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) 4,456,800 5,348,200 6,239,500
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN
451 L-4-13-I 2,287,000 2,744,400 3,201,900
PAYUDARA (RINGAN)
- 304 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

452 L-4-13-II 2,687,900 3,225,500 3,763,100
PAYUDARA (SEDANG)
453 L-4-13-III 3,955,300 4,746,300 5,537,400
PAYUDARA (BERAT)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I 2,205,800 2,647,000 3,088,200
(RINGAN)
455 L-4-14-II 3,313,300 3,975,900 4,638,600
(SEDANG)
456 L-4-14-III 4,670,400 5,604,500 6,538,600
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI
457 M-1-01-I 7,797,500 9,356,900 10,916,400
TUNGKAI BAWAH (RINGAN)
458 M-1-01-II 11,083,000 13,299,600 15,516,200
TUNGKAI BAWAH (SEDANG)
459 M-1-01-III 15,568,300 18,681,900 21,795,600
TUNGKAI BAWAH (BERAT)
460 M-1-02-I AMPUTASI (RINGAN) 6,911,000 8,293,200 9,675,400
461 M-1-02-II AMPUTASI (SEDANG) 11,337,200 13,604,700 15,872,100
462 M-1-02-III AMPUTASI (BERAT) 19,261,600 23,114,000 26,966,300
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I 18,763,800 22,516,600 26,269,300
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
464 M-1-03-II 21,946,900 26,336,300 30,725,700
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
465 M-1-03-III 27,163,000 32,595,600 38,028,200
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 8,665,300 10,398,400 12,131,400
467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 11,132,400 13,358,900 15,585,400
468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 13,320,200 15,984,200 18,648,300
469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 5,501,500 6,601,800 7,702,200
470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 8,898,900 10,678,700 12,458,500
471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 11,367,300 13,640,700 15,914,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
472 M-1-07-I 6,158,300 7,390,000 8,621,700
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN)
473 M-1-07-II 8,250,000 9,900,100 11,550,100
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG)
474 M-1-07-III 16,806,100 20,167,300 23,528,500
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT)
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
475 M-1-10-I 10,137,600 12,165,200 14,192,700
WAJAH (RINGAN)
476 M-1-10-II 22,245,800 26,695,000 31,144,200
WAJAH (SEDANG)
477 M-1-10-III 47,982,200 57,578,600 67,175,100
WAJAH (BERAT)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
478 M-1-20-I 9,259,500 11,111,400 12,963,300
(RINGAN)
PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL
479 M-1-20-II 11,830,000 14,196,000 16,562,000
(SEDANG)
480 M-1-20-III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 29,453,000 35,343,600 41,234,200
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 6,352,300 7,622,700 8,893,200

482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 10,293,300 12,351,900 14,410,600
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI (BERAT) 14,718,400 17,662,100 20,605,800
EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
484 M-1-40-I 3,233,500 3,880,300 4,527,000
INTERNAL (RINGAN)
485 M-1-40-II 5,734,600 6,881,500 8,028,400
INTERNAL (SEDANG)
486 M-1-40-III 8,187,800 9,825,400 11,463,000
INTERNAL (BERAT)
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 3,874,900 4,649,900 5,424,900
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 6,430,400 7,716,400 9,002,500
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 10,561,500 12,673,800 14,786,000
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
490 M-1-60-I 5,984,500 7,181,400 8,378,300
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
491 M-1-60-II 7,523,900 9,028,600 10,533,400
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
492 M-1-60-III 11,365,700 13,638,900 15,912,000
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
- 305 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
493 M-1-70-I 11,087,300 13,304,800 15,522,300
KAKI (RINGAN)
494 M-1-70-II 12,196,100 14,635,300 17,074,500
KAKI (SEDANG)
495 M-1-70-III 13,962,900 16,755,500 19,548,000
KAKI (BERAT)
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 6,302,700 7,563,200 8,823,800
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 7,485,000 8,982,000 10,479,000
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 16,847,200 20,216,600 23,586,000
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 2,220,200 2,664,200 3,108,300
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 3,311,100 3,973,300 4,635,500
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 6,264,500 7,517,500 8,770,400
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
502 M-4-11-I 2,766,600 3,319,900 3,873,200
(RINGAN)
503 M-4-11-II 6,065,600 7,278,700 8,491,800
(SEDANG)
504 M-4-11-III 8,769,800 10,523,800 12,277,700
(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
505 M-4-12-I 2,208,400 2,650,000 3,091,700
(RINGAN)
506 M-4-12-II 3,673,100 4,407,700 5,142,300
(SEDANG)
507 M-4-12-III 4,913,100 5,895,800 6,878,400
(BERAT)
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
508 M-4-13-I 3,677,100 4,412,500 5,148,000
FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN)
509 M-4-13-II 5,524,700 6,629,700 7,734,600
FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG)
510 M-4-13-III 10,778,600 12,934,300 15,090,100
FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT)
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 4,193,600 5,032,400 5,871,100
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS (SEDANG) 5,172,200 6,206,700 7,241,100
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS (BERAT) 7,772,400 9,326,800 10,881,300
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) 2,486,700 2,984,000 3,481,400
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) 3,314,600 3,977,500 4,640,400
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS (BERAT) 7,521,800 9,026,200 10,530,500
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) 2,129,000 2,554,800 2,980,600
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) 3,409,300 4,091,200 4,773,100
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) 5,727,500 6,872,900 8,018,400
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
520 M-4-17-I 2,763,200 3,315,800 3,868,400
(RINGAN)
521 M-4-17-II 3,864,600 4,637,500 5,410,400
(SEDANG)
522 M-4-17-III 5,396,600 6,476,000 7,555,300
(BERAT)
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (RINGAN) 2,088,500 2,506,200 2,923,900
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (SEDANG) 3,147,500 3,777,000 4,406,500
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN (BERAT) 3,789,700 4,547,600 5,305,600
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 2,178,000 2,613,600 3,049,200
(RINGAN)
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 3,668,600 4,402,300 5,136,000
(SEDANG)
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK 7,165,000 8,597,900 10,030,900
(BERAT)
TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL
529 M-4-20-I 2,197,000 2,636,400 3,075,800
(RINGAN)
530 M-4-20-II 3,217,100 3,860,500 4,504,000
(SEDANG)
531 M-4-20-III 3,595,500 4,314,600 5,033,700
(BERAT)
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL &
532 M-4-21-I 2,212,200 2,654,600 3,097,100
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
533 M-4-21-II 2,766,800 3,320,200 3,873,600
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
- 306 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

534 M-4-21-III 6,203,200 7,443,800 8,684,400
JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) 102,987,200 123,584,700 144,182,100
536 N-1-01-II TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) 102,987,200 123,584,700 144,182,100
537 N-1-01-III TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) 102,987,200 123,584,700 144,182,100
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) 6,381,000 7,657,300 8,933,500
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) 10,090,000 12,108,000 14,126,000
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) 15,730,300 18,876,300 22,022,400
MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
541 N-1-12-I 3,252,200 3,902,600 4,553,100
ALAT DIALISIS (RINGAN)
542 N-1-12-II 6,474,800 7,769,800 9,064,700
ALAT DIALISIS (SEDANG)
543 N-1-12-III 14,050,500 16,860,600 19,670,700
ALAT DIALISIS (BERAT)
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) 7,110,600 8,532,700 9,954,800
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) 9,950,800 11,941,000 13,931,200
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) 13,925,000 16,710,000 19,495,000
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
547 N-1-30-I 6,507,400 7,808,900 9,110,400
BAWAH (RINGAN)
548 N-1-30-II 9,844,400 11,813,300 13,782,200
BAWAH (SEDANG)
549 N-1-30-III 11,330,000 13,596,000 15,862,000
BAWAH (BERAT)
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
550 N-1-40-I 5,844,100 7,012,900 8,181,800
(RINGAN)
551 N-1-40-II 7,936,200 9,523,400 11,110,600
(SEDANG)
552 N-1-40-III 9,236,700 11,084,000 12,931,300
(BERAT)
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
553 N-4-10-I 2,482,900 2,979,500 3,476,100
(RINGAN)
554 N-4-10-II 3,003,200 3,603,800 4,204,400
(SEDANG)
555 N-4-10-III 4,417,200 5,300,600 6,184,100
(BERAT)
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL (RINGAN) 1,906,100 2,287,300 2,668,500
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL (SEDANG) 3,330,100 3,996,100 4,662,200
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL (BERAT) 4,143,400 4,972,000 5,800,700
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,174,800 2,609,700 3,044,700
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,035,300 4,842,400 5,649,400
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,857,100 5,828,600 6,800,000
562 N-4-13-I BATU URIN (RINGAN) 3,278,900 3,934,700 4,590,500
563 N-4-13-II BATU URIN (SEDANG) 3,954,700 4,745,700 5,536,600
564 N-4-13-III BATU URIN (BERAT) 6,060,400 7,272,400 8,484,500
565 N-4-14-I PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 1,914,300 2,297,200 2,680,000
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
566 N-4-14-II PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 2,716,300 3,259,600 3,802,800
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
567 N-4-14-III PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN 4,354,200 5,225,100 6,095,900
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
568 N-4-15-I 2,261,500 2,713,800 3,166,100
URIN (RINGAN)
569 N-4-15-II 2,806,100 3,367,400 3,928,600
URIN (SEDANG)
570 N-4-15-III 3,202,300 3,842,700 4,483,200
URIN (BERAT)
PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
571 N-4-16-I 2,769,200 3,323,000 3,876,900
(RINGAN)
572 N-4-16-II 3,952,500 4,743,000 5,533,600
(SEDANG)
573 N-4-16-III 5,261,100 6,313,300 7,365,600
(BERAT)
574 O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,873,700 5,848,500 6,823,200
575 O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,147,900 6,177,500 7,207,100
- 307 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

576 O-6-10-III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,453,600 7,744,400 9,035,100
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/
577 O-6-11-I 2,574,100 3,088,900 3,603,800
DILATASI & KURET (RINGAN)
578 O-6-11-II 2,860,800 3,433,000 4,005,200
DILATASI & KURET (SEDANG)
579 O-6-11-III 3,558,900 4,270,700 4,982,500
DILATASI & KURET (BERAT)
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
580 O-6-12-I 1,823,700 2,188,500 2,553,200
STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN)
581 O-6-12-II 2,190,300 2,628,300 3,066,400
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG)
582 O-6-12-III 2,752,200 3,302,600 3,853,000
STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,558,800 1,870,500 2,182,300
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,844,900 2,213,900 2,582,900
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,213,900 2,656,700 3,099,500
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
586 P-8-01-I 40,723,900 48,868,700 57,013,500
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN)
587 P-8-01-II 50,389,700 60,467,700 70,545,600
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG)
588 P-8-01-III 59,143,400 70,972,000 82,800,700
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
589 P-8-02-I 68,610,700 82,332,800 96,055,000
PROSEDUR MAYOR (RINGAN)
590 P-8-02-II 78,703,500 94,444,100 110,184,800
PROSEDUR MAYOR (SEDANG)
591 P-8-02-III 89,924,300 107,909,200 125,894,000
PROSEDUR MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
592 P-8-03-I 7,414,200 8,897,000 10,379,900
593 P-8-03-II 11,000,300 13,200,300 15,400,400
594 P-8-03-III 12,450,100 14,940,100 17,430,100
595 P-8-04-I 21,983,900 26,380,600 30,777,400
596 P-8-04-II 37,010,800 44,413,000 51,815,200
597 P-8-04-III 53,064,200 63,677,000 74,289,900
598 P-8-05-I 15,546,100 18,655,400 21,764,600
599 P-8-05-II 22,539,400 27,047,200 31,555,100
600 P-8-05-III 32,344,900 38,813,900 45,282,900
601 P-8-06-I 3,944,400 4,733,300 5,522,200
602 P-8-06-II 11,059,200 13,271,000 15,482,800
603 P-8-06-III 14,650,700 17,580,800 20,511,000
604 P-8-07-I 3,820,500 4,584,700 5,348,800
605 P-8-07-II 10,711,900 12,854,300 14,996,700
606 P-8-07-III 14,190,700 17,028,800 19,866,900
607 P-8-08-I 3,876,100 4,651,300 5,426,500
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN)
608 P-8-08-II 5,500,100 6,600,100 7,700,200
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG)
609 P-8-08-III 8,905,800 10,687,000 12,468,200
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT)
NEONATAL, BBL 1000 - 1499 GR TANPA PROSEDUR
610 P-8-11-I 6,740,200 8,088,200 9,436,200
MAYOR (RINGAN)
611 P-8-11-II 10,000,200 12,000,300 14,000,300
MAYOR (SEDANG)
- 308 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

612 P-8-11-III 11,318,300 13,581,900 15,845,600
MAYOR (BERAT)
613 P-8-12-I 5,861,000 7,033,200 8,205,400
MAYOR (RINGAN)
614 P-8-12-II 8,333,500 10,000,200 11,666,900
MAYOR (SEDANG)
615 P-8-12-III 9,431,900 11,318,300 13,204,600
MAYOR (BERAT)
616 P-8-13-I 5,034,500 6,041,400 7,048,300
MAYOR (RINGAN)
617 P-8-13-II 7,853,800 9,424,600 10,995,400
MAYOR (SEDANG)
618 P-8-13-III 10,720,100 12,864,200 15,008,200
MAYOR (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR
619 P-8-14-I 2,656,200 3,187,400 3,718,700
ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN)
620 P-8-14-II 5,407,000 6,488,400 7,569,700
ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG)
621 P-8-14-III 10,032,000 12,038,300 14,044,700
ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA
622 P-8-15-I 1,992,200 2,390,600 2,789,100
ASPIRASI (RINGAN)
623 P-8-15-II 3,989,400 4,787,300 5,585,200
ASPIRASI (SEDANG)
624 P-8-15-III 4,680,900 5,617,100 6,553,200
ASPIRASI (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN
625 P-8-16-I 1,803,000 2,163,500 2,524,100
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN)
626 P-8-16-II 3,464,700 4,157,600 4,850,500
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG)
627 P-8-16-III 7,065,400 8,478,500 9,891,500
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT)
NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR
628 P-8-17-I 3,356,300 4,027,600 4,698,900
(RINGAN)
629 P-8-17-II 6,041,400 7,249,700 8,458,000
(SEDANG)
630 P-8-17-III 8,246,300 9,895,500 11,544,800
(BERAT)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
631 S-4-10-I 2,032,800 2,439,400 2,845,900
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
632 S-4-10-II 2,504,700 3,005,700 3,506,600
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
633 S-4-10-III 3,428,700 4,114,400 4,800,200
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
634 S-4-11-I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,575,100 1,890,200 2,205,200
635 S-4-11-II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,309,800 2,771,700 3,233,700
636 S-4-11-III REAKSI ALLERGI (BERAT) 3,947,700 4,737,300 5,526,800
637 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 1,494,500 1,793,400 2,092,300
638 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 1,989,200 2,387,000 2,784,800
639 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 3,448,200 4,137,900 4,827,500
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
640 S-4-13-I 2,207,000 2,648,400 3,089,800
(RINGAN)
641 S-4-13-II 3,915,400 4,698,500 5,481,600
(SEDANG)
642 S-4-13-III 6,355,200 7,626,200 8,897,300
(BERAT)
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
643 S-4-14-I 1,116,900 1,340,300 1,563,700
KANAK-KANAK (RINGAN)
644 S-4-14-II 2,372,400 2,846,900 3,321,300
KANAK-KANAK (SEDANG)
645 S-4-14-III 4,498,900 5,398,700 6,298,400
KANAK-KANAK (BERAT)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
646 S-4-15-I 747,000 896,400 1,045,800
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
647 S-4-15-II 1,409,700 1,691,600 1,973,600
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
648 S-4-15-III 1,825,800 2,191,000 2,556,100
AKUT YANG LAIN (BERAT)
649 S-4-16-I LUKA BAKAR (RINGAN) 3,868,100 4,641,700 5,415,300
- 309 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

650 S-4-16-II LUKA BAKAR (SEDANG) 4,919,300 5,903,100 6,887,000
651 S-4-16-III LUKA BAKAR (BERAT) 7,043,400 8,452,100 9,860,800
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
652 S-4-17-I 1,864,300 2,237,200 2,610,100
TOKSIK LAIN-LAIN (RINGAN)
653 S-4-17-II 2,766,900 3,320,300 3,873,600
TOKSIK LAIN-LAIN (SEDANG)
654 S-4-17-III 3,327,800 3,993,400 4,658,900
TOKSIK LAIN-LAIN (BERAT)
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
655 T-1-10-I 1,247,400 1,496,900 1,746,300
OBAT (RINGAN)
656 T-1-10-II 1,675,400 2,010,500 2,345,600
OBAT (SEDANG)
657 T-1-10-III 3,047,800 3,657,400 4,266,900
OBAT (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
658 T-4-10-I 594,800 713,800 832,700
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN)
659 T-4-10-II 1,133,700 1,360,400 1,587,100
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG)
660 T-4-10-III 1,648,000 1,977,600 2,307,200
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
661 T-4-11-I 796,300 955,600 1,114,800
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN)
662 T-4-11-II 1,253,100 1,503,700 1,754,300
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG)
663 T-4-11-III 2,018,400 2,422,100 2,825,800
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-
664 T-4-12-I 1,237,400 1,484,900 1,732,300
LAIN (RINGAN)
665 T-4-12-II 1,870,200 2,244,300 2,618,300
LAIN (SEDANG)
666 T-4-12-III 2,895,300 3,474,400 4,053,400
LAIN (BERAT)
667 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 4,076,300 4,891,600 5,706,900
668 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 6,328,100 7,593,700 8,859,300
669 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 16,714,100 20,056,900 23,399,800
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
670 U-1-11-I 6,306,300 7,567,500 8,828,800
(RINGAN)
671 U-1-11-II 7,994,100 9,593,000 11,191,800
(SEDANG)
672 U-1-11-III 11,502,300 13,802,800 16,103,200
(BERAT)
673 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 4,927,700 5,913,200 6,898,700
674 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 7,556,300 9,067,600 10,578,800
675 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 11,098,600 13,318,300 15,538,100
676 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 4,931,000 5,917,300 6,903,500
677 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 5,745,400 6,894,500 8,043,600
678 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 9,524,100 11,429,000 13,333,800
OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
679 U-1-14-I 2,963,200 3,555,800 4,148,500
(RINGAN)
680 U-1-14-II 3,636,600 4,363,900 5,091,200
(SEDANG)
681 U-1-14-III 4,309,300 5,171,200 6,033,000
(BERAT)
682 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,581,200 4,297,500 5,013,700
683 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,091,500 6,109,800 7,128,100
684 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 6,562,700 7,875,200 9,187,800
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
685 U-1-20-I 4,498,600 5,398,300 6,298,100
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
686 U-1-20-II 6,695,200 8,034,200 9,373,200
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
687 U-1-20-III 17,187,800 20,625,400 24,062,900
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
688 U-1-30-I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 3,858,000 4,629,700 5,401,300
689 U-1-30-II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 5,231,400 6,277,600 7,323,900
690 U-1-30-III PROSEDUR MULUT (BERAT) 10,230,100 12,276,100 14,322,100
NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN
691 U-4-10-I 2,776,400 3,331,700 3,887,000
TENGGOROKAN (RINGAN)
- 310 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

692 U-4-10-II 6,356,000 7,627,300 8,898,500
TENGGOROKAN (SEDANG)
693 U-4-10-III 9,758,500 11,710,200 13,661,900
TENGGOROKAN (BERAT)
694 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,323,500 1,588,200 1,852,900
695 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 1,604,000 1,924,800 2,245,700
696 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 1,687,400 2,024,900 2,362,400
697 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,431,600 2,917,900 3,404,200
698 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 2,828,400 3,394,100 3,959,800
699 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 3,669,200 4,403,100 5,136,900
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
700 U-4-13-I 1,842,800 2,211,300 2,579,900
DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
701 U-4-13-II 2,172,500 2,607,000 3,041,500
DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG)
702 U-4-13-III 2,598,400 3,118,000 3,637,700
DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT)
703 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 2,763,500 3,316,200 3,868,800
704 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 3,309,200 3,971,000 4,632,800
705 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 5,557,100 6,668,500 7,779,900
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
706 U-4-15-I 2,219,000 2,662,800 3,106,600
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (RINGAN)
707 U-4-15-II 2,764,600 3,317,500 3,870,400
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (SEDANG)
708 U-4-15-III 3,869,000 4,642,900 5,416,700
TENGGOROKAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
709 V-1-10-I 3,619,300 4,343,200 5,067,100
(RINGAN)
710 V-1-10-II 7,455,700 8,946,800 10,438,000
(SEDANG)
711 V-1-10-III 9,143,400 10,972,100 12,800,700
(BERAT)
712 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 6,885,600 8,262,800 9,639,900
713 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 7,862,600 9,435,100 11,007,600
714 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 12,313,100 14,775,700 17,238,400
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-
715 V-1-12-I 6,473,800 7,768,600 9,063,300
MODERAT (RINGAN)
716 V-1-12-II 8,840,500 10,608,600 12,376,700
MODERAT (SEDANG)
717 V-1-12-III 11,205,500 13,446,500 15,687,600
MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
718 V-1-13-I 3,376,800 4,052,200 4,727,600
KOMPLEK (RINGAN)
719 V-1-13-II 6,452,000 7,742,400 9,032,800
KOMPLEK (SEDANG)
720 V-1-13-III 10,122,400 12,146,900 14,171,400
KOMPLEK (BERAT)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
721 V-1-14-I 6,621,900 7,946,300 9,270,700
(RINGAN)
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
722 V-1-14-II 9,621,500 11,545,800 13,470,100
(SEDANG)
723 V-1-14-III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 12,014,200 14,417,000 16,819,800
724 V-1-15-I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,066,500 1,279,800 1,493,100

725 V-1-15-II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,176,800 1,412,200 1,647,600
726 V-1-15-III SIRKUMSISI (BERAT) 1,301,800 1,562,200 1,822,500
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
727 V-4-10-I 3,202,300 3,842,700 4,483,200
(RINGAN)
728 V-4-10-II 5,319,100 6,382,900 7,446,800
(SEDANG)
729 V-4-10-III 8,769,400 10,523,200 12,277,100
(BERAT)
PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
730 V-4-11-I 2,766,900 3,320,300 3,873,700
TUMOR (RINGAN)
731 V-4-11-II 3,712,500 4,455,000 5,197,500
TUMOR (SEDANG)
732 V-4-11-III 4,973,000 5,967,600 6,962,200
TUMOR (BERAT)
- 311 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA
733 W-1-01-I 7,541,700 9,050,000 10,558,400
RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN)
734 W-1-01-II 9,039,300 10,847,100 12,655,000
RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG)
735 W-1-01-III 12,898,800 15,478,500 18,058,300
RADIKAL & EVISCERASI (BERAT)
736 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 1,599,700 1,919,600 2,239,600
737 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 1,765,300 2,118,300 2,471,400
738 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 1,952,700 2,343,300 2,733,800
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
739 W-1-11-I 1,672,000 2,006,500 2,340,900
SERVIK (RINGAN)
740 W-1-11-II 1,845,100 2,214,100 2,583,100
SERVIK (SEDANG)
741 W-1-11-III 2,041,000 2,449,200 2,857,500
SERVIK (BERAT)
742 W-1-12-I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 1,798,800 2,158,500 2,518,300
743 W-1-12-II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 2,245,200 2,694,200 3,143,300
744 W-1-12-III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 3,975,700 4,770,900 5,566,000
745 W-1-13-I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 1,849,000 2,218,800 2,588,600
746 W-1-13-II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,007,400 2,408,900 2,810,300
747 W-1-13-III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 2,696,400 3,235,700 3,775,000
748 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 6,192,100 7,430,500 8,668,900
749 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 7,737,100 9,284,500 10,831,900
750 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 8,969,300 10,763,100 12,557,000
751 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 3,495,500 4,194,600 4,893,700
752 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 5,575,400 6,690,400 7,805,500
753 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 13,679,500 16,415,300 19,151,200
754 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,604,500 3,125,400 3,646,300
755 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,861,100 4,633,300 5,405,500
756 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 7,630,300 9,156,400 10,682,400
757 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 2,368,600 2,842,400 3,316,100
758 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 3,595,900 4,315,100 5,034,300
759 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 4,376,900 5,252,300 6,127,700
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
760 W-4-12-I 2,695,300 3,234,400 3,773,500
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
761 W-4-12-II 3,700,500 4,440,600 5,180,700
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
762 W-4-12-III 4,033,800 4,840,500 5,647,300
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
763 W-4-13-I ABORTUS (RINGAN) 931,900 1,118,300 1,304,700
764 W-4-13-II ABORTUS (SEDANG) 1,273,000 1,527,600 1,782,300
765 W-4-13-III ABORTUS (BERAT) 1,583,100 1,899,700 2,216,300
766 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,245,400 1,494,500 1,743,600
767 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 1,482,400 1,778,800 2,075,300
768 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 1,896,500 2,275,800 2,655,100
769 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) 1,516,600 1,819,900 2,123,200
770 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) 1,684,300 2,021,200 2,358,000
771 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) 2,332,000 2,798,400 3,264,800
772 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) 2,017,800 2,421,400 2,825,000
773 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) 2,698,400 3,238,100 3,777,700
774 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) 3,657,200 4,388,600 5,120,100
775 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) 1,489,000 1,786,700 2,084,500
776 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) 2,688,400 3,226,000 3,763,700
777 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) 3,974,700 4,769,600 5,564,600
778 Z-4-10-I REHABILITASI (RINGAN) 2,287,800 2,745,300 3,202,900
779 Z-4-10-II REHABILITASI (SEDANG) 3,036,800 3,644,100 4,251,500
780 Z-4-10-III REHABILITASI (BERAT) 4,314,000 5,176,800 6,039,600
781 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (RINGAN) 2,044,400 2,453,300 2,862,200
782 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (SEDANG) 2,455,500 2,946,600 3,437,700
783 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA (BERAT) 3,375,200 4,050,200 4,725,300
- 312 -

REGIONAL 2
RAWAT INAP

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
784 Z-4-12-I 1,176,700 1,412,000 1,647,400
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
785 Z-4-12-II 2,886,600 3,464,000 4,041,300
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
786 Z-4-12-III 4,129,500 4,955,400 5,781,300
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
- 313 -

REGIONAL 2
RUMAH SAKIT UMUM KELAS C PEMERINTAH
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 914,000
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1,185,500
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 2,204,600
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1,821,900
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 2,367,600
6 B-3-10-0 PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU 435,500
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 774,100
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 340,500
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 739,000
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 645,200
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 732,500
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 1,101,300
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 1,502,100
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 1,376,700
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 446,000
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1,029,400
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 373,400
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 641,100
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 1,952,700
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 699,300
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 1,651,500
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 402,900
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 940,000
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1,471,300
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1,234,000
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 302,600
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 917,200
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 510,000
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 262,200
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 283,500
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 250,200
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 299,300

33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 416,700
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 358,000
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 337,000
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 302,900
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 449,400
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 196,200
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 231,300
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 265,200
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 5,381,000
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 2,150,500
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 2,157,700
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 555,000
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 908,900
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 569,100
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1,156,600
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 741,100
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 424,400
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 320,500
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 516,900
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 285,300
53 G-5-17-0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN 244,300
54 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL 1,906,100
55 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL 889,500
56 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL 508,300
57 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1,984,200
58 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1,322,800
59 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 257,600
60 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2,149,600
61 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1,488,200
62 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 3,496,200
63 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 773,100
64 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 475,500
65 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 255,700
66 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 213,100
67 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 240,200
68 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 3,662,700
69 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1,782,900
- 314 -

REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
70 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2,265,900
71 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 4,010,200
72 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3,324,900
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
73 I-2-16-0 2,532,900
PENGGANTIAN ALAT
74 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 835,000
75 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 2,819,100
76 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1,840,800
77 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 452,500
78 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 4,232,500
79 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3,831,700
80 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2,569,200
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
81 I-2-42-0 2,434,000
PERKUTAN LAIN
82 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 300,800
83 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 289,100
84 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1,163,100
85 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 317,900
86 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 283,200
87 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 313,000
88 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1,074,300
89 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 1,467,500
90 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1,281,800
91 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1,132,000
92 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 685,600
93 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 284,900
94 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 502,100
95 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 344,700
96 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 311,200
97 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 303,200
98 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 385,000
99 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 439,100
100 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 257,400
101 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 738,700
102 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1,346,200
103 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 1,033,400
104 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 2,429,400
105 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 316,400
106 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 316,400
107 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2,244,900
108 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1,305,400
109 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 250,400
110 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 1,158,500
111 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3,009,400
112 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 690,900
113 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 544,200
114 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 266,600
115 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 236,200
116 K-3-11-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM 288,800
117 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 402,700
118 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 964,300
119 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 849,900
120 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 594,900
121 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 443,800
122 K-5-18-0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN 244,300
123 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1,033,100
124 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 827,800
125 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 353,700
126 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 403,600
127 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1,322,500
128 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 292,400
129 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1,351,200
130 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1,033,700
131 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 315,200
132 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 349,500
133 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 341,300
134 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 206,600
135 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,126,300
136 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,547,500
137 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 306,700
- 315 -

REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
138 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 940,000
139 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 350,900
140 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 379,300
141 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 351,300
142 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 557,300
143 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 428,700
144 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,073,600
145 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 316,700
146 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 881,300
147 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,177,600
148 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 257,900
149 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,569,700
150 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 850,600
151 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,838,300
152 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 928,000
153 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 409,800
154 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 315,200
155 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 68,200
156 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 408,600
157 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 923,300
158 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 359,800
159 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 486,000
160 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 277,900
161 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 108,400
162 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 280,700
163 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,179,600
164 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,375,700
165 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3,965,100
166 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 974,100
167 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 544,200
168 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 370,800
169 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 838,700
170 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 443,600
171 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 892,700
172 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 516,900
173 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 307,700
174 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 515,100
175 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 231,900
176 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 353,900
177 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 339,200
178 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 793,300
179 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,618,000
180 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,301,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
181 O-7-12-0 1,147,800
PELEBARAN DAN KURETASE
182 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 810,100
183 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 298,000
186 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 243,400
187 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 154,400
188 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 242,700
190 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 321,000
191 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 236,400
192 Q-5-12-0 GIGI 208,500
193 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 95,600
194 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 105,100
195 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 77,700
196 Q-5-16-0 VAKSINASI 91,200
197 Q-5-17-0 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 87,000
198 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 132,800
199 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 119,100
200 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 165,700
201 Q-5-21-0 ABORSI 182,000
202 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 105,700
203 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 128,300
204 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 87,700
205 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 136,900
206 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 194,200
- 316 -

REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
207 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 138,300
208 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 186,000
209 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 525,800
210 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 609,500
211 Q-5-31-0 FRAKTUR 130,700
212 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 253,000
213 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 159,100
214 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 227,100
215 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 425,600
216 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 364,400
217 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 261,900
218 Q-5-38-0 PARU AKUT 248,000
219 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 130,000
220 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 127,700
221 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 292,000
222 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 184,300
223 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 264,400
224 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 183,000
225 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 143,200
226 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1,836,900
227 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1,889,500
228 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 300,200
229 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 310,900
230 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 594,600
231 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 766,700
232 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 761,100
233 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 393,200
234 U-2-23-0 RHINOPLASTY 1,225,300
235 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 271,900
236 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 319,600
237 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 320,600
238 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 256,700
239 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 324,200
240 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 306,800
241 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 143,800
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
242 U-3-13-0 315,800
TENGGOROKAN
243 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 280,000
244 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 253,200
245 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 286,400
246 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2,370,800
247 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 307,800
248 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 853,200
249 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 306,000
250 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 435,400
251 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 469,200
252 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 374,300
253 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 740,900
254 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 758,800
255 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 809,000
256 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 707,700
257 W-2-12-0 PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII 1,296,800
258 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII 210,800
259 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL 1,463,800
260 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL 277,900
261 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 742,000
262 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1,686,300
263 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1,949,900
264 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 851,800
265 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 308,700
266 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 602,100
267 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 599,700
268 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 277,900
269 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 2,178,500
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
270 Z-3-11-0 1,713,500
EMPEDU
271 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 139,600
272 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 155,500
273 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 202,000
274 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 265,000
- 317 -

REGIONAL 2
RAWAT JALAN
KODE TARIF
INA-CBG INA-CBG
275 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1,004,100
276 Z-3-17-0 PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 438,100
277 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 902,900
278 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 1,089,300
279 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 522,000
280 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 726,100
281 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 501,900
282 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 554,400
283 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 634,100
284 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 299,100
285 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 707,100
286 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 185,600
287 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 687,600
288 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1,081,000
289 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 75,400

PMK No 64 Tentang Standar Tarif Pelayanan RS Tipe C Pemerintah PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

PMK No 64 Tentang Standar Tarif Pelayanan RS Tipe C Pemerintah PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMK No 64 Tentang Standar Tarif Pelayanan RS Tipe C Pemerintah PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN MENTERl KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 64 TAHUN 2016

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa standar tarif pelayanan kesehatan dalam

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

3. Undang-UndangNomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016

Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan

1. Ketentuan Pasal 25 diubah, sehingga berbunyi sebagai

2. Diantara Pasal 26 dan Pasal 27 disisipkan satu pasal,

3. Ketentuan dalam Lampiran diubah, sehingga berbunyi

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

NILA FARID MOELOEK

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1790

Telah diperiksa dan disetujui:

Kepala Biro Hukum Kepala Pusat Jaminan Sekretaris Jenderal

Tanggal Tanggal Tanggal

Paraf Paraf Paraf

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

28 B-1-12-I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 5,116,100 6,139,300 7,162,500

29 B-1-12-II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 5,690,000 6,828,000 7,966,000

30 B-1-12-III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 8,901,400 10,681,600 12,461,900

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 3,671,100 4,405,300 5,139,600

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 4,917,600 5,901,100 6,884,600

94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 3,333,300 4,000,000 4,666,600

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 2,949,200 3,539,000 4,128,800

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 19,271,600 23,125,900 26,980,200

279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 25,740,300 30,888,300 36,036,400

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 1,576,200 1,891,400 2,206,700

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,238,100 2,685,800 3,133,400

TARIF INA-CBG TAHUN 2016

KODE TARIF TARIF TARIF

391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 8,848,300 10,618,000 12,387,600

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN