BAB.IV.
Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas PONDOK CABE ILIR
Kab./Kota Tangerang Selatan
Tanggal 05-07 November 2018
Surveior Eko Bayu Nugroho, S.KM
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
EP 1
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
tersebut serta membuat instrumen Quesionare dengan
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
lengkapi KAK identifikasi, dengan dijelaskan cara
individu yang merupakan sasaran
perhitungan sample smd dapat menggunakan rumus
EP 2 kegiatan dilengkapi dengan kerangka
solvin ataupun dengan calculator size sample (interval
acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis Puskesmas mencatat Hasil identifikasi melalui SDM
EP 3 sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 4 dengan mengacu pada pedoman dan
hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
EP 5
kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
REKOMENDASI METODA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan
pelaksana UKM Puskesmas melakukan SMD dengan
minimal 30% Sampling dari total popilasi KK untuk
melakukan idenfikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
melakukan identifikasi melalui analisis data
merupakan sasaran kegiatan dengan membuat kuesioner SMD, Perteman pembahasan
capaian kinerja sebelumnya, analisis 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
istrumen survei yang lebih tajam seperti memberikan kuesioner SMD,
perilaku, keluhan
peluang melalui pertanyaan terbuka, alternatif
beberapa jawaban dan alasan untuk memilih jawaban
memperhatikan geografi, demografi dan budaya
setempat
membuat SMD sesuai dengan pedoman
Instrumen SMD yang telah diperbaiki 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
statistik yang berlaku
5%)
Agar penanggung jawab dan pelaksana UKM
menyusun perencanaan sosialisasi tentang
SMD dan MMD kepada lintas sektor terkait, DHUN tentang sosilisasi dan pelaksanaan
dan melakukan analisis yang mendalam dari hasil 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
melibatkan kader kesehatan dalam SMD
analisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan
pelaksanaan SMD
program UKM
buat SK tentang penetapan layanan program di membuat rencana kegiatan berdasarkan
RUK dan RPK dalam tahun berjalan 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
puskesmas esensial dan pengembangannya hasil SMD dan MMD yang telah dijalankan
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana menata dan mendokumentasikan hasil
menyusun perencanaan sosialisasi tentang
proses Kegiatan-Sosialisasi yang telah DHUN pertemuan lintas sektor dan forum
hasil MMD dan masukan2 dri masyakarat 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok pertemuan masyarakat
melalui forum terkait lintas sektor
masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran
program UKM sesuai pedoman standar
 6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
membuat notulen pembahasan RUK/RPK SOP tentang komunikasi lintas program
EP 6 kepada lintas program dan lintas sektor buat notulen pembahasan RUK/RPK bersama LP,LS 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
bersama LP,LS dan sektor, KAK tentang SMD dan MMD
terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun buat SK Tentang Pengesahan Kegiatan yang sudah membuat SK tentang pengesahan kegiatan
EP 7 dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM disusun (RPK), Disusun terlebih dahulu RUK dan yang sudah disusun (RPK), menyusun Ruk SK 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
di Puskesmas Mencakup semua program yang diselenggarakan PKM semua program PKm

KRITERIA 4.1.2. Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN DOKUMEN TELUSUR WAKTU PENANGGUNG JAWAB

Fasilitas masyarakat/ sasaran program untuk

2. Hasil indentifikasi umpan balik mempasilitasi saran dan umpan balik dari Hasil komunikasi FGD, indetifikasi keluhan,
EP 2 menyampaikan umpan balik,identifikasi hasil umpan 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
didokumentasikan dan dianalisis masyarakat notulen pertemuan dan
balik dan analisa

3. Dilakukan pembahasan terhadap

umpan balik dari masyarakat maupun
sasaran oleh kepala
hasil identifikasi umpan balik terkait penyelenggaraan dalam setiaplokmin pembahasanya di
EP 3 puskesmas,penanggung jawab UKM notulen,komitmen, 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
UKM dibahasan bersama LP,LS harapkan berkesinambungan
puskesmas,pelaksana,lintas program,dan
jika diperlukan dengan lintas sektor
terkait.

Umpan balik akan dimasukkan ke dalam

Setip ada umpan balik dari sasaran hendaknya
susunan acara Lokakarya Mini Bulanan jika
4. Hasil identifikasi digunakan untuk ditindak lanjuti sehingga dapat dipergunaka sebagai
sifatnya tidak urgent, jika sifatnya urgent DHUN Lokakarya Mini Bulanan, DHUN
EP 4 perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan masukan perbaikan rencana maupun kegiatan UKM 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
akan segera dilakukan tindak lanjut melalui rapat koordinasi dan buku visum
kegiatan. dan dilakukan evaluasi terhadap perbaikan yg sudah
rapat koordinasi antar Ka. Puskesmas dan
dibuat.
tim mutu

5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
EP 5 terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.
buat dokumen/pencatatan secara terinci tentang hasil
tindak lanjut dari perbaikan rencana (pemecahan
masalah hasil monev)
DHUN Lokakarya Mini Bulanan, DHUN
hasil umpan balik di evaluasi segera 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
rapat koordinasi dan buku visum

KRITERIA 4.1.3. Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN DOKUMEN TELUSUR WAKTU PENANGGUNG JAWAB
 1. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
EP 1 pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
Hasil analisa Ka. Puskesmas terkait
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
Kepala Puskesmas melakukan identifikasi perubahan regulasi yang berhubungan
penyelenggaraan UKM Puskesmas sehubungan 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
masalah saat terjadi perubahan regulasi dengan seluruh manajemen pelayanan
dengan adanya perubahan regulasi, pengembangan
Puskesmas
teknologi, perubahan pedoman/acuan dan harus
terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman standar

2.Kepala Puskesmas,penanggung jawab

Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
UKM puskesmas,dan pelaksana
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
melakukan identifikasi peluang-peluang
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan PJ UKM, setelah monitoring program yang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut kurang capaian SPM, akan mencari inovasi
EP 2 kegiatan untuk mengatasi permaslahan DHUN lokmin bulanan dan lokmin tri wulan 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan perbaikan pelaksanaan, saat lokamin
tersebut maupun untuk menyesuaikan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan serta bulanan
dengan perkembangan
melakukan pendokumentasial hasil proses kegiatan
teknologi,regulasi,maupun
tersebut sesuai pedoman standar
pedoman/acuan.

Agar Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab dan

Pelaksana UKM Puskesmas membuka dan mencari
3. Peluang inovatif untuk perbaikan
Peluang inovatif untuk perbaikan yang dibahas melalui
dibahas melalui forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan Pembahasan peluang inovatif melalui forum-
EP 3 atau pertemuan pembahasan dengan DHUN lokmin bulanan dan lokmin tri wulan 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program forum dilintas program dan lintas sektor
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
dan lintas sektor terkait serta melakukan
program dan lintas sektor terkait.
pendokumentasian hasil proses kegiatan tersebut
dengan baik sesuai pedoman standar

Agar Penanggung jawab dan pelaksana UKM

4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
Puskesmas membuka peluang program Inovasi dalam Monitoring dan evaluasi setiap kegiatan
EP 4 UKM Puskesmas direncanakan, Form monitoring evaluasi dan buku visum 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dalam program
dilaksanakan, dan dievaluasi.
dilaksanakan, dan dievaluasi.

Agar dokumen bukti kegiatan pelaksanaan sosialisasi

yang telah dilakukan dan dikomunikasikan kepada
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi
Lintas program, lintas sektor dan kepada Kepala Dinas
terhadap inovasi kegiatan dokumentasi sosialisasi inovasi yg tertata,
Kesehatan, agar Penanggung jawab dan pelaksana
EP 5 dikomunikasikan kepada lintas glamor di lokmin kec.setu, lomba nakes dokumentasi sosialisasi inovasi 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
UKM Puskesmas menata semua arsip, dan dokumen
program,lintas sektor terkait,dan dinas teladan,
bukti proses pelaksanaan kegiatan supaya selalu
kesehatan kabupaten/kota
tertata dan terdokumentasi dengan baik sesuai
pedoman standar
KRITERIA 4.2.1. Elemen Penilaian
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan
EP 1
ditetapkan sesuai dengan rencana
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
EP 2
pelaksana yang kompeten
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
EP 3
dinformasikan kepada sasaran
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
EP 4
jadwal yang ditetapkan.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut
EP 5
terhadap pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 4.2.2. Elemen Penilaian
1. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada masyarakat,
EP 1
kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN DOKUMEN TELUSUR WAKTU PENANGGUNG JAWAB
buat jadwal kegiatan UKM sesuai dengan membuat jadwal kegiatan UKM sesuai RPK,
RPK,masukan LP,LS dalam jadwal sebagai integrasi masukan LP,LS dalam jadwal sebagai Lembar jadwal Kegiatan 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
layanan/program integrasi layanan/program
membuat pembagiam tugas, pelaksanaan
buat pembagian tugas,pelaksanaan UKM sesuai
UKM sesuai dengan pendidikan dan
dengan pendidikan dan kompetensinya. Bila tidak
kompetensinya. Bila tidak sesuai buat Ijazah 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
sesuai buat usulan diklat ke dinas kesehatan kota
usulan diklat ke dinas kesehatan kota untuk
untuk peningkatan kompetensi
peningkatan kompetensi
Agar dokumen bukti hasil proses kegiatan
pelaksanaan sosialisasi yang sudah dilakukan,harus
jadwal posyandu , posbindu, dll tiap bln jadwal posyandu , posbindu, dll tiap bln 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
tertata dan terdokumentasi dengan baik sesuai
pedoman standar
Agar Penanggung jawab dan pelaksana UKM
Jadwal kegiatan yang mencakup nama
Puskesmas mendokumentasikan dengan baik semua
kegiatan, lokasi, tanggal dan petugas
dokumen bukti proses pelaksanaan kegiatan UKM Time table tahunan 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
pelaksana yang telah disepakati dan
Puskesmas yang telah dilaksanakan sesuai jadwal
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
sesuai pedoman standar
Agar dokumen Bukti proses kegiatan evaluasi dan
Penyusunan rencana evaluasi program
tindak lanjut yang sudah dilaksanakan harus Jadwal evaluasi 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
secara berkala
terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman standar
REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN DOKUMEN TELUSUR WAKTU PENANGGUNG JAWAB
Informasi tentang Kegiatan UKM harus disampaikan
Penyusunan rencana pelaksanaan
kepada masing2 kelompok masyarakat dan individu yg
pertemuan forum antar lintas program dan RUK, RPK dan time table 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
menjadi sasaran , serta kepada lintas program dan
lintas sektor
lintas sektor terkait kesehatan

2. Informasi tentang kegiatan sampaikan
EP 2
kepada lintas program terkait
3. Informasi tentang kegiatan
EP 3
disampiakan kepada lintas sektor terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan penyampaian informasi kepada lintas Program dan
informasi yang disampaikan kepada
EP 4
sasaran, lintas program, dan lintas sektor bukti hasil proses kediatan tersebut supaya tertata dan
terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
EP 5
evaluasi penyampaian informasi.
KRITERIA 4.2.3. Elemen Penilaian
1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas memastikan
EP 1
waktu dan tempat pelaksana kegiatan
yang mudah diakses oleh masyakat
2. Pelaksanan kegiatan dilakukan dengan buat dokumentasi hasil pelaksanaan kegiatan yang
EP 2 metode dan teknologi yang dikenal oleh dilakukan dengan metode dan teknologi termasuk
masyrakat atau sasaran
3. Alur atau tahapan kegiatan
EP 3 dikomunikasi dengan jelas kepada
masyarakat
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
EP 4
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluasi akses masyarakat dan atau
EP 5
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas
Agar dokumen bukti hasil proses kegiatan
dokumentasi ttg kegiatan yg sudah
penyampaian informasi kepada lintas Program yang
terlaksanan dan di sosialisasikan lg ke
sudah dilaksanakan, supaya bukti hasil proses DHUN 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
linsek, rakolkel, monev ori-dinkes, monev
kediatan tersebut harus tertata dan terdokumentasi
ori-kemenkeswho,
dengan baik, sesuasi pedoman standar
Agar dokumen bukti hasil proses kegiatan
penyampaian informasi kepada Lintas Sektor terkait
Penyampaian informasi kepada lintas sektor
sudah dilaksanakan, agar bukti hasil proses kediatan DHUN setiap pertemuan 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
terdokumentasi secara baik dan benar
tersebut supaya tertata dan terdokumentasi dengan
baik sesuasi pedoman standar
Agar dokumen bukti hasil proses kegiatan
Penyusunan SOP tentang penyampaian
lintas sektor terkait yang sudah dilaksanakan, agar informasi kepada pihak terkait yang
SOP, KAK tentang penyampaian informasi 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
didalamnya memuat tentang tolak ukur
terdokumentasi dengan baik, sesuasi pedoman keberhasilannya
standar
Agar dokumen bukti dari hasil proses kegiatan
mengevaluasi metode penilaian yang
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi
digunakan dalam penyampaian informasi
yang Telah terlaksana, agar bukti proses pelaksanaan DHUN evaluasi penyampaian informasi 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
yang di sampaikan kepada sasaran, lintas
kegiatan tersebut harus dan selalu tertata dan
program dan linsek.
terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman standar
REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN DOKUMEN TELUSUR WAKTU PENANGGUNG JAWAB
lengkapi dokumen untuk kepastian waktu dan tempat
memasang jadwal di kelurahan dan lembar jadwal kegiatan dan tempat
yang mudah diakses termasuk untuk UKM 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
posbindu pelaksanaan
pengembangan
membuat dokumentasi hasil pelaksanaan
kegiatan yang dilakukan dengan metode
DHUN 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
dan teknologi termasuk untuk kegiatan UKM
untuk kegiatan UKM pengembangan
pengembangan
lakukan sosialisasi baik secara langsung atau melalui
media (buat juga alur layanan yg jelas) dan buat melakukan sosialisasi dan membuat laporan
DHUN 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
laporan hasil sosialisasi, daftar hadir, notulen tahapan hasil sosialisasi tahapan kegiatan UKM
kegiatan pelaksanaan UKM
semua akses masyarakat terhadap kegiatan UKM
Puskesmas harus dievaluasi untuk perbaikan akses penyusunan evaluasi terhadap akses hasil analisa terhadap akses pelayanan
2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas secara pelayanan dan RTL nya
berkelanjutan
membuat dokumen hasil tindak lanjut ttg
buat dokumen hasil tindak lanjut tentang akses
akses masyarakat terhadap pelaksanaan RTL 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
masyarakat terhadap pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM
KRITERIA 4.2.4. Elemen Penilaian
1. Penanggung jawab ukm puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
EP 3
waktu, tempat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang direncanakan
1. penaggung jawab ukm puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan buat laporan hasil monitoring (ketepatan waktu, tempat
EP 4
waktu, ketepatan sasaran, dan tempat
pelaksaan
1. penanggung ukm puskesmas dan
EP 5
pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi
KRITERIA 4.2.5. Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana
EP 1
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana analilisis masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
EP 2 melakukan analisis terhadap kegiatan harus jelas dan tajam sehingga memudahkan
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana merencanakan tindak
EP 3
lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
1. Penanggung jawab UKM puskesmas
EP 4 dan pelaksana melaksanakan tindak
lanjut
REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN DOKUMEN TELUSUR WAKTU PENANGGUNG JAWAB
lakukan monitoring oleh penanggung jawab ukm
tentang ketepatan kegiatan ukm melakukan monitoring tentang ketepatan
hasil monitoring 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
(waktu,tempat,sasaran). Termasuk program pelaksanaan kegiatan ukm
pengembangan
melakukan hasil monitoring hasil monitoring 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
dan sasaran kegiatan) sesuai kondisi lapangan
lakukan evaluasi dan tindaklanjuti hasil monitoring
melakukan evaluasi dan menindaklanjuti
(ketepatan waktu, tempat dan sasaran sesuai kondisi hasil monitoring dan tindaklanjut 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
hasil monitoring
lapangan)
REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN DOKUMEN TELUSUR WAKTU PENANGGUNG JAWAB
Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan
Masalah dan hambatan yg dibuat hendaknya lebih
dan hasil capaian program setiap bulannya LPK, monitoring dan format identifikasi
tajam dan untuk keberhasilan program sehingga bisa 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
yg akan dibahas dalam pertemuan masalah, DHUN pertemuan
di evaluasi keberhasilannya.
koordinator program
Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan
dan hasil capaian program setiap bulannya LPK, monitoring dan format identifikasi
2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
yg akan dibahas dalam pertemuan masalah, DHUN pertemuan
untuk perbaikan yang berkelanjutan.
koordinator program
Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan mengatasi masalah dan hambatan harus dan hasil capaian program setiap bulannya LPK, monitoring dan format identifikasi
2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
sesuai dengan permasalahan yang sebenarna yg akan dibahas dalam pertemuan masalah, DHUN pertemuan
koordinator program
buat RTL dan buat catatan pelaksanaan kegiatan RTL
membuat RTL dan membuat catatan
oleh penaggung jawab dan pelaksana ukm essensial RTL dan catatan pelaksaan kegiatan RTL 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
kegiatan RTL
dan pengembangannya

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 5 dan Pelaksana mengevaluasi
keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
KRITERIA 4.2.6 Elemen Penilaian
1. Kepala puskesmas, penanggung jawab (identifikasi keluhan atau pencatat laporan, pelaksana
EP 3 ukm puskesmas dan pelaksana yang terkait dengan keluhan, penyebabterjadiny
melakukan analisis terhadap keluhan keluhan, pemecahan masalah) dan buat RTL setiap
4. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
EP 4
melakukan tindak lanjut terhadap
keluhan.
5. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik
EP 5
kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan
untuk menanggapi keluhan.
KRITERIA 4.3.1. Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan
EP 1 indikator dan target pencapaian
berdasarkan pedoman acuan
2. Penanggung jawab ukm puskesmas
EP 2 dan pelaksana pengumpul data
berdasarkan indikator yang ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
EP 3
melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
EP 4
menindaklanjuti hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut
EP 5
didokumentasikan.
Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan
Masalah dan hambatan yg dibuat hendaknya lebih
dan hasil capaian program setiap bulannya LPK, monitoring dan format identifikasi
tajam dan untuk keberhasilan program sehingga bisa 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
yg akan dibahas dalam pertemuan masalah, DHUN pertemuan
di evaluasi keberhasilannya.
koordinator program
REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN DOKUMEN TELUSUR WAKTU PENANGGUNG JAWAB
lakukan analisis terhadap keluhan masyarakat
Melakukan analisis terhadap keluhan
kotak saran, kancing, sms, tlp 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
masyarakat
bulan berjalan
Hasil tindak lanjut tim terhadap keluhan, berupa RTL umpan balik akan dilakukan analisa
PDCA terkait umpan balik 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
umpan balik harus ditindak lanjuti dengan pelaporan dan PDCA
Penyampaian informasi terkait umpan balik
semua kegiatan pelaksanaan maupun pelaksanaan mading, wa group, pengumuman secara
akan dibuat melalui papan pengumuman, 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
umpan balik harus tertulis dan didokumentasikan terbuka yg terdokumentasi
wa group, dan akses lainnya
REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN DOKUMEN TELUSUR WAKTU PENANGGUNG JAWAB
Membuat SK dg indikator program- program
lengkapi SK dengan indikator program- program UKM SK penetapan indikator 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
UKM
Lakukan pengumpulan data capaian program ukm
dengan membandingkan dengan target bulanan yang
Mengumpulkan data capaian program ukm data capaian program ukm 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
sudah dibagi 12 bulan, dan dibuat secara periodik
perbulan berjalannya
Membuat pertemuan dengan kepala
Kepala puskesmas ,penjab dan pelaksana UKM harus
puskesmas terkait analisa terhadap capaian
melaksanakan analisis terhadap capaian indikator
indikator berdasarkan data capaian dan DHUN dan laporan program 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
berdasarkan data capaian dan target sehingga bisa
target sehingga bisa dipakai untuk upaya
dipakai untuk upaya perbaikan.
perbaikan.
Kepala puskesmas ,penjab dan pelaksana UKM harus Membuat pertemuan dengan kepala
membuat tindak lanjut yg jelas dan nyata sehingga Puskesmas terkait tindak lanjut hasil analisis DHUN 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
bisa dipakai untuk upaya perbaikan capaian indikator. dalam bentuk upaya perbaikan
Pembuatan KAK kegiatan dari setiap
program dan mendokumentasikan kegiatan
setiap kegiatan harus dilengkapi dengan KAK KAK kegiatan program dan dokumentasi 2019-2021 Rini, dhella dan Fitri
sesuai dengan KAK kegiatan yang sudah di
buat.
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : BAKTI JAYA
Kab./Kota : KOTA TANGGERANG SEWLATAN

Tanggal : 11-13 DESEMBER 2017

Surveior : SIMSON, SKM.,M.Kes

KRITERIA Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

4.1.1.

EP 1 1. Dilakukan Sudah ada Bukti bahwa pelaksanaan

identifikasi kebutuhan identifikasi kebutuhan dan harapan
dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM
masyarakat, kelompok melalui SMD Yang sudah dilakukan, namun
masyarakat, dan hasil identifikasi belum mewakili minimal
individu yang sampling yang memadai yaitu kurang dari
merupakan sasaran 10% dari KK yang ada, sehingga belum
kegiatan. memenuhi persyaratan untuk identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat dan atau individu yang merupakan
sasaran kegiatan program UKM Puskesmas

EP 3 3. Hasil identifikasi Terdapat adanya Catatan hasil analisis dan

dicatat dan dianalisis identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan
sebagai masukan untuk rencana kegiatan UKM, yang sudah dilakukan
penyusunan kegiatan. melalui SMD, namun sampling sangat kecil
dan tidak memenuhi syarat sampling minimal
30% dari total populasi kelompok (KK)

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan Terdapat adanya dokumen Bukti pelaksanaan

tersebut sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,
dikomunikasikan kelompok masyarakat, dan sasaran, namun
kepada masyarakat, belum terdokumentasi dengan baik
kelompok masyarakat,
maupun individu yang
menjadi sasaran.

Jumlah

KRITERIA
4.1.2.
Jumlah

KRITERIA
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Terdapat adanya Hasil pelaksanaan identifikasi
Penanggung jawab masalah, perubahan regulasi, Dokumen
UKM Puskesmas, dan ekternal perubahan regulasi yang terkait
Pelaksana dengan program, pedoman penyelenggaraan
mengidentifikasi program dari Kemenkes. Oleh Kepala
permasalahan dalam Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, namun hasil proses kegiatan
penyelenggaraan UKM belum terdokumentasi dengan baik sesuai
Puskesmas, perubahan pedoman standar
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Terdapat adanya dokumen hasil identifikasi

Penanggung jawab yang sudah dilakukan, namun bukan
UKM Puskesmas, dan merupakan peluang-peluang inovatif melalui
Pelaksana melakukan proses PDCA oleh Kepala Puskesmas,
identifikasi peluang- Penanggung jawab dan pelaksana UKM
peluang inovatif untuk Puskesmas baik itu saran inovatif dari lintas
perbaikan pelaksanaan program maupun dari lintas sektor dan sasaran
kegiatan untuk dalam upaya perbaikan kinerja Program UKM
mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan
teknologi, regulasi,
maupun
pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif Tidak ada Bukti pembahasan melalui forum-

untuk perbaikan dibahas forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran
melalui forum-forum kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
komunikasi atau sektor.telah dilakukan, namun dokumen bukti
pertemuan pembahasan dari hasil proses kegiatan tersebut belum
dengan masyarakat, tertata dan terdokumentasi dengan baik
sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas
sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam Tidak ada Rencana perbaikan inovatif,

pelaksanaan kegiatan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil
UKM Puskesmas evaluasi.
direncanakan,
dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan Tidak ada dokumen bukti bahwa pelaksanaan
dan evaluasi terhadap sosialisasi inovasi yang telah dilakukan dan
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada Lintas program,
dikomunikasikan lintas sektor dan kepada Kepala Dinas
kepada lintas program, Kesehatan, dan juga tidak ada dokumen bukti
lintas sektor terkait, dan proses pelaksanaan kegiatan peluang inovatif
Dinas Kesehatan yang tertata dan yang terdokumentasi
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA
4.2.1.
EP 3 3. Jadwal dan Sudah ada Bukti bahwa kegiatan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan sosialisasi sudah dilakukan, namun bukti hasil
diinformasikan kepada proses kegiatan belum terdokumentasi dengan
sasaran. baik

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan Terdapat adanya Bukti bahwa pelaksanaan

sesuai dengan jadwal kegiatan UKM Puskesmas telah dilaksanakan
yang ditetapkan. sesuai jadwal, namun hasil proses kegiatan
belum terdokumentasi dengan baik

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, Terdapat adanya dokumen Bukti bahwa

dan tindak lanjut kegiatan evaluasi dan tindak lanjut. Sudah
terhadap pelaksanaan dilaksanakan, namun hasil proses
kegiatan. pelaksanaanbelum terdokumentasi dengan
baik

Jumlah

KRITERIA
4.2.2.
EP 2 2. Informasi tentang Sudah ada Bukti bahwa penyampaian
kegiatan disampaikan informasi kepada lintas program terkait sudah
kepada lintas program terealisasi, namun bukti hasil proses kegiatan
terkait. tersebut belum tertata dan terdokumentasi
dengan baik
EP 3 3. Informasi tentang Terdapat adanya Bukti bahwa penyamppaian
kegiatan disampaikan informasi kepada lintas sektor terkait sudah
kepada lintas sektor dilaksanakan, namun dokumen bukti hasil
terkait. proses kegiatan tersebut belum tertata dan
terdokumentasi dengan baik

EP 4 4. Dilakukan evaluasi Terdapat Bukti bahwa kegiatan evaluasi

terhadap kejelasan tentang pemberian informasi kepada sasaran,
informasi yang lintas UKM, dan lintas sektor terkait telah
disampaikan kepada dilakukan, namun hasil dokumen bukti proses
sasaran, lintas program, kegiatan tersebut belum terdokumentasi
dan lintas sektor terkait. dengan baik

EP 5 5. Dilakukan tindak Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil

lanjut terhadap evaluasi evaluasi. Telah terlaksana, namun dokumn
penyampaian informasi. bukti proses pelaksanaan kegiatan tersebut
belum tertata dan terdokumentasi dengan baik

Jumlah

KRITERIA
4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Sudah ada Hasil identifikasi masalah dan
Penanggung jawab hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. Yasng
UKM Puskesmas, dan dilakukan oleh Kepala Puskesmas,
pelaksana Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
mengidentifikasi Puskesmas, namun penataan dokumen hasil
permasalahan dan kegiatan belum terdokumentasi dengan baik
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Terdapat adanya Bukti bahwa pelaksanaan

Penanggung jawab analisis masalah(akar masalah) dan hambatan,
UKM Puskesmas, dan rencana tindak lanjut.telah dilakukan oleh
Pelaksana melakukan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan
analisis terhadap Pelaksana UKM Puskesmas, namu hasil
permasalahan dan proses kegiatan belum tertata dan
hambatan dalam terdokumentasi dengan baik
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab Sudah ada Rencana tindak lanjut dalam
UKM Puskesmas dan menghadapi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana pelaksanaan program UKM oleh Kepala
merencanakan tindak Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana
lanjut untuk mengatasi Puskesmas, namun belum mencakup semua
masalah dan hambatan program UKM
dalam pelaksanaan
kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab Terdapat adanya Bukti pelaksanaan tindak

UKM Puskesmas dan lanjut terhadap kemungkinan adanya masalah
Pelaksana dalam pelaksanaan program UKM, namun
melaksanakan tindak dokumen bukti proses kegiatan tersebut belum
lanjut. tertata dan terdokumentasi dengan baik

EP 5 5. Penanggung jawab Penanggung jawab dan pelaksana UKM

UKM Puskesmas dan Puskesmas telah melakukan Evaluasi terhadap
Pelaksana mengevaluasi tindak lanjut masalah dan hambatan.dalam
keberhasilan tindak pelaksanaan program UKM, namun dokumen
lanjut yang dilakukan. bukti hasil proses kegiatan tersesut belum
tertata dan terdokumentasi dengan baik

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
orientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI METODA PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

PENCAPAIAN JAWAB

Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan smd 30% smd 30% 2018-2020 drg. Rini dan
dan pelaksana UKM Puskesmas melakukan KK, isi pertanyaan populasi,sesuai Yune
SMD dengan minimal 30% Sampling dari terbuka, alternatif
total popilasi KK untuk melakukan jawaban, alasan
idenfikasi kebutuhan dan harapan jawaban.
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dengan membuat istrumen survei yang lebih
tajam seperti memberikan peluang melalui
pertanyaan terbuka, alternatif beberapa
jawaban dan alasan untuk memilih jawaban
tersebut serta membuat instrumen
Quesionare dengan memperhatikan
geografi, demografi dan budaya setempat

Agar penanggung jawab dan pelaksana hasil smd tertulis. terjilid rapi 2018-2020 drg. Rini
UKM Puskesmas mencatat Hasil 2017.2018,2019
identifikasi melalui SDM dan melakukan
analisis yang mendalam dari hasil analisis
sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan program UKM

Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas sosialisasi hasil smd, dokumentasi semua 2018-2020 Ketua Pokja
dan pelaksana menata dan dokumen, foto hasil kegiatan UKM, dan
mendokumentasikan hasil proses Kegiatan- sosialisasi RUK anggota
Sosialisasi yang telah dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran
program UKM sesuai pedoman standar
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab PJ ukm mengevaluasi PJ ukm mengevaluasi mulai jan 2018 bd.Jaronah
UKM Puskesmas, dan Pelaksana perubahan regulasi, perubahan regulasi,
mengidentifikasi permasalahan dalam pengembangan pengembangan
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan teknologi,saat teknologi,saat
pelaksanaan pelaksanaan
UKM Puskesmas sehubungan dengan programmisal, ORI , programmisal, ORI ,
adanya perubahan regulasi, pengembangan SMILE, SMILE,
teknologi, perubahan pedoman/acuan dan
harus terdokumentasi dengan baik sesuai
pedoman standar

Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab PJ UKM, setelah hasil USG identifikasi mulai jan 2018 bd.Jaronah
UKM Puskesmas, dan Pelaksana monitoring program masalah tiap bulan
melakukan identifikasi peluang-peluang yang kurang capaian
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan SPM, akan mencari
inovasi perbaikan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan pelaksanaan, saat
tersebut maupun untuk menyesuaikan lokamin bulanan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan serta melakukan
pendokumentasial hasil proses kegiatan
tersebut sesuai pedoman standar

Agar Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab pembahasan inovasi di Dokumentasi rapat 2018.2019,2020 Zr.Yune
dan Pelaksana UKM Puskesmas membuka forum2 linsek, contoh Linsek di pkm bj
dan mencari Peluang inovatif untuk STBM, bahas msh ada
perbaikan yang dibahas melalui forum- rumah yg py wc
cemplung ke empang.
forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait serta melakukan pendokumentasian
hasil proses kegiatan tersebut dengan baik
sesuai pedoman standar

Agar Penanggung jawab dan pelaksana PDCA inovasi hasil PDCA inovasi 2018.2019,2020 Zr.Yune
UKM Puskesmas membuka peluang
program Inovasi dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
Agar dokumen bukti kegiatan pelaksanaan dokumentasi sosialisasi dokumentasi 2018.2019,2020 Zr.Yune
sosialisasi yang telah dilakukan dan inovasi yg tertata, sosialisasi inovasi
dikomunikasikan kepada Lintas program, glamor di lokmin
lintas sektor dan kepada Kepala Dinas kec.setu, lomba nakes
teladan,
Kesehatan, agar Penanggung jawab dan
pelaksana UKM Puskesmas menata semua
arsip, dan dokumen bukti proses
pelaksanaan kegiatan supaya selalu tertata
dan terdokumentasi dengan baik sesuai
pedoman standar

Agar dokumen bukti hasil proses kegiatan jadwal posyandu , jadwal posyandu , 2018-2020 bd.Uci
pelaksanaan sosialisasi yang sudah posbindu, dll tiap bln posbindu, dll tiap bln
dilakukan,harus tertata dan terdokumentasi
dengan baik sesuai pedoman standar

Agar Penanggung jawab dan pelaksana semua dokumen dokumentasi 2018-2020 bd.Uci
UKM Puskesmas mendokumentasikan kegiatan tersusun rapi. tersusun rapi
dengan baik semua dokumen bukti proses Mulai dr
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas undangan,absen,notulen
yang telah dilaksanakan sesuai jadwal sesuai , foto,
pedoman standar PYD<PB<EDUKASI

Agar dokumen Bukti proses kegiatan PDCA terdokumentasi lembar monitoring mulai jan 2018 bd.Uci
evaluasi dan tindak lanjut yang sudah
dilaksanakan harus terdokumentasi dengan
baik sesuai pedoman standar

Agar dokumen bukti hasil proses kegiatan dokumentasi ttg dokumen tersusun mulai jan 2018 Bd.Rina
penyampaian informasi kepada lintas kegiatan yg sudah rapi
Program yang sudah dilaksanakan, supaya terlaksanan dan di
bukti hasil proses kediatan tersebut harus sosialisasikan lg ke
linsek, rakolkel, monev
tertata dan terdokumentasi dengan baik, ori-dinkes, monev ori-
sesuasi pedoman standar kemenkeswho,
Agar dokumen bukti hasil proses kegiatan dokumentasi ttg dokumen tersusun mulai jan 2018 Bd.Rina
penyampaian informasi kepada Lintas kegiatan yg sudah rapi
Sektor terkait sudah dilaksanakan, agar terlaksanan dan di
bukti hasil proses kediatan tersebut supaya sosialisasikan lg ke
linsek, rakolkel, monev
tertata dan terdokumentasi dengan baik ori-dinkes, monev ori-
sesuasi pedoman standar kemenkeswho,

Agar dokumen bukti hasil proses kegiatan dokumentasi ttg dokumen tersusun mulai jan 2018 Bd.Rina
penyampaian informasi kepada lintas kegiatan yg sudah rapi
Program dan lintas sektor terkait yang sudah terlaksanan dan di
dilaksanakan, agar bukti hasil proses sosialisasikan lg ke
linsek, rakolkel, monev
kediatan tersebut supaya tertata dan ori-dinkes, monev ori-
terdokumentasi dengan baik, sesuasi kemenkeswho,
pedoman standar

Agar dokumen bukti dari hasil proses dokumentasi ttg dokumen tersusun mulai jan 2018 Bd.Rina
kegiatan Rencana tindak lanjut, dan Tindak kegiatan yg sudah rapi
lanjut hasil evaluasi yang Telah terlaksana, terlaksanan dan di
agar bukti proses pelaksanaan kegiatan sosialisasikan lg ke
linsek, rakolkel, monev
tersebut harus dan selalu tertata dan ori-dinkes, monev ori-
terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman kemenkeswho,
standar

Agar Hasil identifikasi masalah dan lembar monitoring lembar monitoring mulai jan 2018 Bd.Jaronah
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. Yang kegiatan ukm perbulan. dan evaluasi
sudah dilakukan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas, agar semua dokumen bukti hasil
proses kegiatan tersebut tertata dan
terdokumentasi dengan baik sesuai pedoman
standar

Agar dokumen bukti hasil proses kegiatan lembar monitoring lembar monitoring mulai jan 2018 Bd.Jaronah
pelaksanaan analisis masalah(akar masalah) kegiatan ukm perbulan. dan evaluasi, dan
dan hambatan, rencana tindak lanjut.yang Menbuat akar masalah. akar masalah
telah dilakukan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas, agar semua hasil proses
kegiatan tertata dan terdokumentasi dengan
baik sesuai pedoman standar
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas lembar monitoring rtl Pelaksana mulai jan 2018 Bd.Jaronah
dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut kegiatan ukm perbulan. program
untuk mengatasi masalah dan hambatan Rencn tindak lanjut dr
dalam pelaksanaan kegiatan semua program stiap masalah ukm
UKM

Agar dokumen bukti hasil proses kegiatan lembar monitoring hasil pelaksanaan mulai jan 2018 Bd.Jaronah
pelaksanaan tindak lanjut.terhadap kegiatan ukm perbulan. tindak lanjut,
kemungkinan adanya masalah dalam Rencn tindak lanjut dr terdokumentasi
pelaksanaan program UKM Puskesmas stiap masalah ukm dengan baik
yang sudah dilaksanakan oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, agar bukti proses
kegiatan tersebut tertata dan terdokumentasi
dengan baik sesuai pedoman standar

Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas lembar monitoring hasil pelaksanaan mulai jan 2018 Bd.Jaronah
dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan kegiatan ukm perbulan. tindak lanjut,
tindak lanjut yang dilakukan dan melakukan Hasil dr tindak lanjut terdokumentasi
pendokumentasian semua hasil proses dengan baik
kegiatan dengan baik sesuai pedoman
standar.
KETERANGAN
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas PONDOK CABE ILIR

Kab./Kota Tangerang Selatan
Tanggal 05-07 November 2018
Surveior Eko Bayu Nugroho, S.KM

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB
5.1.2.

2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan Perbaiki KAK dengan dilengkapi jadwal sesuai memperbaiki KAK dengan dilengkapi jadwal,sesuai Haryati Fitria, Dwi Setta
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 2 kegiatan orientasi untuk Penanggungjawab maupun lamanya orientasi pada SK, memastikan petugas lamanya orientasi pada SK,memastikan petugas baru 2019- 2021 Hardi Utami, Yola Puspita
pelaksanaan orientasi
pelaksana yang baru ditugaskan baru mampu bekerja kemudian mampu bekerja kemudian Sari

lakukan orientasi sesuai SOP, dan buatkan laporan

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Haryati Fitria, Dwi Setta
pelaksanaan orientasi (sesuai jadwal pada melengkapi dokumen pelaksanaan orientasi
EP 3 Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai absen, notulen, buku visum 2019- 2021 Hardi Utami, Yola Puspita
KAK/SOP)yang berisi :nota dinas, daftar hadir, penanggung jawab dan pelaksana yang baru
dengan kerangka acuan. Sari
notulen dan foto
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
Kegiatan orientasi bagi pegawai baru/Pj. UKM dan Haryati Fitria, Dwi Setta
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab melakukan evaluasi pelaksanaan orientasi sesuai hasil
EP 4 Pelaksana yang baru ditugaskan harus dievaluasi Format daftar tilik 2019- 2021 Hardi Utami, Yola Puspita
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru monitoring oleh Kepala Puskesmas dan buatkan RTL
dan hasilnya ditindaklanjuti Sari
ditugaskan.

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.1.3.
WAKTU

1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari Haryati Fitria, Dwi Setta
mendokumentasikan dan melaporkan hasil kegiatan
EP 1 tiap- tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh buat KAK tiap- tiap UKM dengan tata nilai pkm DUN, monitoring 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
sosialisasi dan komunikasi
Kepala Puskesmas. Sari

3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

Haryati Fitria, Dwi Setta
informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi
EP 3 daftar tilik, absen, foto, notulen 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
lintas program dan lintas sektor terkait untuk yang diberikan kepada LS atau sosialisasi program
Sari
memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.1.4 WAKTU

3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai buat catatan tentang pembinaan (jadwal pembinaan Haryati Fitria, Dwi Setta
membuat jadwal pembinaan secara periodik sesuai
EP 3 dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu secara periodik/sesuai kebutuhan, materi RUK 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
yang disepakati
tertentu sesuai kebutuhan. pembinaan, peserta pembinaan/ pelaksana UKM Sari

lakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan kepada

LP/LS terkait oleh PJ UKM dan buat laporannya
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan membuat undangan untuk pertemuan agar Haryati Fitria, Dwi Setta
(daftar hadir, undangan, notulen, foto), koordinasi
EP 5 koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas terkoordinasi sehingga dapat meningkatkan partisifasi DUN pertemuan 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
bisa memanfaatkan rakor di
program dan lintas sektor terkait. linsek terkait Sari
Puskesmas/kecamatan/sektor lain (pendekatan
bisa melalui institusional dan individu)

7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

lakukan evaluasi (proses PDCA) oleh PJ UKM, buat Haryati Fitria, Dwi Setta
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan melakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 7 tindak lanjut hasil evaluasipelaksanaan DUN 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas kegiatan UKM dengan linsek dan lintas program
komunikasi/koordinasi LP/LS (EP.5) Sari
sektor.

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.1.5 WAKTU
 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
Haryati Fitria, Dwi Setta
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lakukan identifikasi faktor risiko dari semua program melakukan identifikasi faktor risiko dari semua program
EP 1 Lembar deteksi risiko program UKM 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan UKM (minimal upaya esensial) UKM (minimal upaya esensial)
Sari
kegiatan
Haryati Fitria, Dwi Setta
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan lakukan analisis risiko dari hasil identifikasi thd melakukan analisis risiko dari hasil identifikasi thd
EP 2 Lembar analisis risiko program UKM 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
pelaksana melakukan analisis risiko semua program di lingkup UKM semua program UKM
Sari
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Haryati Fitria, Dwi Setta
buatkan rencana pencegahan/minimalisasi risiko membuat rencana pencegahan.minimalisasi risiko dan
EP 3 pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan Lembar analisis risiko program UKM 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
atas dasar hasil analisis penyebab risiko analisis penyebab risiko
minimalisasi risiko Sari
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Haryati Fitria, Dwi Setta
lakukan kegiatan pencegahan/minimalisasi risiko
EP 4 pelaksana melakukan upaya pencegahan dan Melakukan kegiatan pencegahan/minimalisasi resiko Lembar analisis risiko program UKM 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
sesuai dengan rencana yang dibuat (EP.3)
minimalisasi risiko Sari
5.Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Haryati Fitria, Dwi Setta
EP 5 evaluasi terhadap upaya pencegahan dan lakukan evaluasi thd pelaksanaan (EP.4) Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan DUN 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
minimalisasi risiko Sari
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan Kepala puskesmas harus menindak lanjuti jika ada melakukan koordinasi dengan kapus terhadap kejadian Haryati Fitria, Dwi Setta
EP 6 minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut kejadian yang tidak diharapkan dan melaporan ke yang tidak diharapkan dan melakukan tindak lanjut laporan perbaikan 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten . dengan dinkes Sari
Kesehatan Kabupaten/Kota.

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.1.6. WAKTU
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas buat rencana kegiatan hasil mmd sesuai dengan
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan sop meningkatkan keterlibatan peran serta masyarakat Haryati Fitria, Dwi Setta
EP 3 evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. dalam survey mawas diri melalui proses, perencanaan DUN 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
pelaksanaan dan monitoring SMD Sari

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan buat dokumentasi hasil komunikasi dan koordinasi
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui oleh setiap pemegang program/pelaksana pada Haryati Fitria, Dwi Setta
menginformasikan program kegiatan kepada
EP 4 media komunikasi yang ditetapkan. setiap kegiatan UKM DUN 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
masyarakat melalui media komunikasi yang ditetapkan
Sari

Buat rencana kegiatan UKM dan dokumentasinya

5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta Haryati Fitria, Dwi Setta
memfasilitasi kegiatan UKM yang bersumber dari
EP 5 Puskesmas yang bersumber dari swadaya (APB dana kelurahan,swadaya masyarakat, DUN, foto 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
masyarakat / swasta
masyarakat serta kontribusi swasta. swasta) Sari

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.2.1. WAKTU
1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam buat RUK berdasarkan analisis capaian kinerja,
RUK Puskesmas. harbut masyarakat yang terintegrasi dengan semua
program. Masuan semua anggaran/biaya yang Haryati Fitria, Dwi Setta
menyusun Rencana kegiatan Puskesmas untuk tahun
EP 1 dikeluarkan untuk peningkatan layanan kesehatan RUK 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
mendatang
yang dilakukan Sari

2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam buat RPK program UKM (esensial/pengembangan)
RPK Puskesmas yang terintegrasi dengan semua program Haryati Fitria, Dwi Setta
membuat RPK program UKM yang terintergrasi
EP 2 berdasarkan analisis situasi RPK 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
dengan semua program bedasarkan analisis situasi
Sari

3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK buat RUK dan RPK dengan berbagai sumber
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, pembiayaan secara jelas (APBN/BOK, JKN, APBD, Menyusun RUK & RPK dari berbagai sumber Haryati Fitria, Dwi Setta
EP 3 swasta, dan swadaya masyarakat kelurahan, swasta dan swadaya masyarakat) (APBN,BOK,JKN,APBD, KEL, SWASTA & Swadaya RUK & RPK 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
Masyarakat) Sari

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.2.2. WAKTU
lakukan kajian kebutuhan masyarakata sesuai Melakukan Kajian Kebutuhan Masyarakat sesuai Haryati Fitria, Dwi Setta
1. Kajian kebutuhan masyarakat ( community health
EP 1 dengan prioritas masalah puskesmas, buat dengan prioritas masalah puskesmas, buat dokumen DUN 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
anaysis ) dilakukan
dokumen hasil kajian kebutuhan masyarakat hasil kajian Sari
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas lakukan pembahasan hasil kajian harbut
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian masyarakat sebagai bahan penyusunan RUK tahun melakukan identifikasi dan analisis hasil kajian Haryati Fitria, Dwi Setta
EP 3 kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan yad oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab kebutuhan masyarakat dan harapan dalam fishbone, RUK, time table (admen) 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
RUK. UKM penyusunan RUK Sari
 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan Haryati Fitria, Dwi Setta
EP 4 masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan susun RPK sesuai dengan hasil harbut masyarakat melakukan sosialisasi hasil identifikasi kabutuhan
DUN sosialisasi 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
sasaran dalam penyusunan RPK. atas dasar RUK masyarakat
Sari

5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan Haryati Fitria, Dwi Setta

lengkapi jadwal kegiatan sesuai RPK untuk tiap
EP 5 memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran. membuat jadwal pelaksanaan kegiatan UKM laporan jadwal kegiatan UKM 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
program UKM
Sari

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.2.3. WAKTU
lakukan monitoring atas dasar RPK kegiatan UKM
oleh penanggung jawab UKM (instrumen Haryati Fitria, Dwi Setta
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring harus dibuat sesuai dengan kegiatan Melakukan monitoring RPK kegiatan UKM oleh
EP 1 Monitoring perprogram 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
monitoring pelaksanaan kegiatan UKM) dan buat laporan hasil monitoriing penanggung jawab UKM
Sari

buat SOP monitoring sesuai tahapan P1

(instrumen, jadual monitoring), P2 (Pelaksanaan
monitoring) dan P3 (monev hasil monitoring dan
Haryati Fitria, Dwi Setta
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur RTL) oleh penanggung jawab UKM. Lampiran SOP Membuat SOP & Melampirkan SOP mencakup SOP
EP 2 mencakup instrumen monitoring dan instrumen SOP 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
yang jelas Monitoring
monev, jadual pelaksanaan dan lakukan Sari
monitoringnya sesuai SOP

buat SOP tentang pembahasan hasil monitoring

3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring Membuat SOP & Membahas hasil monitoring serta Haryati Fitria, Dwi Setta
dan lakukan pembahasan sesuai prosedur siklus
EP 3 oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM siklus pemecahan masalah sampai menghasilkan SOP 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
pemecahan masalah sampai menghasilkan
Puskesmas dan pelaksana rekomendasi Sari
rekomendasi

4. Dilakukan penyesuain rencana kegiatan oleh

Kepala Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
lakukan penyesuaian rencana, bila perlu perubahan Melakukan penyesuaian rencana kegiatan bedasarkan Haryati Fitria, Dwi Setta
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
EP 4 rencana atas dasar rekomendasi hasil monev dan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu di Bukti pelaksanaan loka karya bulanan 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan
buat dokumentasinya sesuai kondisi lapangan lakukan Sari
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran

buat SOP tentang perubahan rencana kegiatan

sesuai dengan proses penyesuain rencana. Membuat SOP Perubahan rencana kegiatan & Haryati Fitria, Dwi Setta
5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan
EP 5 Lakukan pembahasan perubahan rencana sesuai melakukan pembahasan perubahan rencana sesuai SOP 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas
SOP yang dibuat SOP yang di buat Sari

buat dokumentasi hasil monitoring sesuai dengan Haryati Fitria, Dwi Setta
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
EP 6 EP.2 Membuat dokumentasi hasil monitoring dokumentasi hasil monitoring 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
didokumentasikan
Sari
Haryati Fitria, Dwi Setta
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan buat dokumentasi hasil monitoring sesuai dengan
EP 7 Membuat dokumentasi hasil monitoring dokumentasi hasil monitoring 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan EP.3
Sari

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.3.1. WAKTU
Haryati Fitria, Dwi Setta
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh
EP 2 buat SK tentang uraian tugas pelaksana UKM membuat SK tentang uraian tugas SK 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
Kepala Puskesmas
Sari
Haryati Fitria, Dwi Setta
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan Uraian tugas harus berisi tugas, tanggung jawab Membuat uraian tugas sesuai dengan tanggung jawab
EP 3 dokumen uraian tugas 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
kewenangan. dan kewenangan dan kewenangan
Sari
Haryati Fitria, Dwi Setta
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Uraian tugas harus berisi tugas, tanggung jawab membuat uraian tugas yang dituangkan dalam tugas
EP 4 buku visum 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
integrasi. dan kewenangan pokok dan tugas integrasi
Sari
Uraian tugas harus disosialisasikan kepada Haryati Fitria, Dwi Setta
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban merencanakan pertemuan sosialisasi uraian tugas
EP 5 pengemban tugas DUN sosialisasi 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
tugas kepada pengemban tugas
Sari
Haryati Fitria, Dwi Setta
6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada Pendistribusian uraian tugas ke pengemban tugas membuat bukti penerimaan uraian tugas kepada
EP 6 buku ekspedisi 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
pengemban tugas. harus disertai dengan bukti distribusinya' pengemban tugas
Sari
Kepala puskesmas harus mensosialisasikan uraian
tugas Penjab dan pelaksana UKM puskesmas Haryati Fitria, Dwi Setta
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program melakukan sosialisasi uraian tugas di lokakarya mini
EP 7 melalui pertemuan atau rapat internal puskesmas DUN sosialisasi 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
terkait. bulanan
Sari
KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.3.2. WAKTU

1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap lakukan monitoring uraian tugas oleh kepala melakukan monitoring uraian tugas oleh kepala Haryati Fitria, Dwi Setta
EP 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam puskesmas kepada penanggung jawab UKM puskesmas kepada penanggung jawab UKM dengan Hasil Monitoring 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas dengan menggunakan daftar tilik/catatan menggunakan daftar tilik/ catatan Sari

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan lakukan monitoring uraian tugas oleh kepala melakukan monitoring uraian tugas oleh kepala Haryati Fitria, Dwi Setta
EP 2 monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan puskesmas kepada penanggung jawab UKM puskesmas kepada penanggung jawab UKM dengan Hasil Monitoring 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
tugas berdasarkan uraian tugas dengan menggunakan daftar tilik/catatan menggunakan daftar tilik atau catatan Sari

3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

buat hasil monitoring uraian tugas penanggung Membuat hasil monitoring uraian tugas penanggung Haryati Fitria, Dwi Setta
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
EP 3 jawab UKM oleh kepala Puskesmas dan tindak jawab UKM oleh kepala puskesmas & tindak lanjuti bila Rencana Tindak Lanjut ( RTL ) 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjuti bila terjadi penyimpangan terjadi penyimpangan Sari
lanjut terhadap hasil monitoring
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
buat hasil monitoring uraian tugas pelaksana UKM Membuat hasil monitoring uraian tugas tanggung Haryati Fitria, Dwi Setta
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM
EP 4 oleh penanggung jawab UKM dan tindak lanjuti bila jawab UKM oleh kepala puskesmas & tindak lanjuti bila Hasil Monitoring 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
Puksemas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
terjadi penyimpangan terjadi penyimpangan Sari
monitoring

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.3.3. WAKTU

4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
EP 4 Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
buat SK uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Haryati Fitria, Dwi Setta
melakukan koordinasi antara PJ UKM dengan Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung lembar usulan uraian tugas 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
Puskesmas terkait usulan uraian tugas
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian Sari

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.4.2. WAKTU
Haryati Fitria, Dwi Setta
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan perbaiki SOP komunikasi koordinasi, termasuk membuat SOP komunikasi koordinasi, termasuk
EP 1 SOP 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
prosedur komunikasi daan koordinasi program komunikasi koordinasi dengan LS komunikasi koordinasi dengan LS
Sari
lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kegiatan LP/LS sesuai dengan siklus pemecahan Haryati Fitria, Dwi Setta
melakukan evaluasi rencana tindak lanjut dan hasil
EP 4 evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam masalah oleh penanggung jawab UKM Puskesmas. DUN 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
evaluasi tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan Buat tindak lanjut hasil evaluasi dan buat Sari
dokukmennya

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.5.1. WAKTU
Haryati Fitria, Dwi Setta
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- format perbaiki panduan pengendalian dokumen kebijakan melakukan perbaikan panduan pengendalian dokumen
EP 2 Pengendalian dokumen dan SOP 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
dokumen yang digunakan deikendalikan dan SOP (sesuai dengan dokumen admen) kebijakan dan SOP (sesuai dg dokumen admen)
Sari

buat SOP pengendalian dokumen eksternal membuat SOP pengendalian dokumen eksternal
3. Peraturan perundangan dan pedoman- pedoman Haryati Fitria, Dwi Setta
( sesuai dokumen admen) termasuk peraturan yang ( sesuai dokumen admen) termasuk peraturan yg
EP 3 yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen Pengendalian dokumen eksternal 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
digunakan. Buat catatan pelaksanaan pengendalian digunakan. Buat catatan pelaksanaan pengendalian
eksternal Sari
dokumen eksternal (sinkronkan dengan admen) dokumen eksternal (sinkronkan dg admen)

buat SOP penyimpanan dan pengendalian arsip

rencana dan penyelenggaraan UKM dan buat Haryati Fitria, Dwi Setta
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil melakukan standarisasi dokumen yang sudah
EP 4 catatan penyimpanan dan pengendalian arsip tsb semua dokumen manajeman puskesmas 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. ditetapkan oleh Puskesmas
(sinkronkan dg admen) Sari

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.5.2. WAKTU

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

buat SK tentang monitoring kesesuaian membuat SK tentang monitoring kesesuaian
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan Haryati Fitria, Dwi Setta
pengelolaan UKM terhadap peraturan, pedoman, pengelolaan UKM terhadap peraturan, pedoman, KAK,
EP 1 UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, SK penetapan monitoring pengelola UKM 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
KAK, rencana kegiatan dan SOP. Lakukan rencana kegiatan dan SOP. Lakukan monitoring
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur Sari
monitoring kesesuaian dan buat hasilnya kesesuaian dan buat hasilnya
pelaksanaan kegiatan
 buat SOP tentang monitoring kesesuaian
pengelolaan UKM terhadap peraturan, pedoman, membuat SOP tentang monitoring kesesuaian Haryati Fitria, Dwi Setta
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
EP 2 KAK, rencana kegiatan dan SOP (lampirkan jadual pengelola UKM terhadap peraturan, pedman, KAK, SOP monitoring, pedoman, KAK, Rencana kegiatan 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
monitoring
dan instrumen monitoring). Lakukan monitoring rencana kegiatan dan SOP Sari
kesesuaian dan buat hasilnya

Haryati Fitria, Dwi Setta

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami lakukan peningkatan pemahaman kebijakan dan
EP 3 sosialisasi kebijakan dan prosedur monitoring DUN sosialisasi kegiatan 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
kebijakan dan prosedur monitoring. prosedur monitoring
Sari
lakukan monitoring oleh penanggung jawaban UKM
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai ketentuan yang berlaku kepada pelaksana Haryati Fitria, Dwi Setta
EP 4 melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan kegiatan UKM dan buat hasil monitoringnya melaksanakan monitoring kegiatan UKM Lembar monitoring 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
yang berlaku. Sari

lakukan evaluasi hasil monitoring tentang Haryati Fitria, Dwi Setta

Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi tiap
EP 5 kesesuaian pengelolaan UKM thd kebijakan dan melaksanakan evaluasi hasil monitoring UKM Lembar evaluasi 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
tahun
prosedur monitoring (setahun sekali) Sari

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.5.3. WAKTU
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas setiap pelaksanaan kegiatan harus didukung bukti Haryati Fitria, Dwi Setta
pelaksanaannya agar dapat dievaluasidan melaksanakan kegiatan yang sudah dievaluasi sesuai
EP 4 melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai DUN 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
diperbaiki secara berkelanjutan. dengan ketentuan secara berkelanjutan
dengan ketentuan yang berlaku. Sari
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Haryati Fitria, Dwi Setta
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM mengevaluasi kebijakan dan prosedur evaaluasi
EP 5 Puskesmas harus dievaluasi minimal setahun DHUN evaluasi dan prosedur kebijakan 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. terhadap UKM
sekali. Sari

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.6.1. WAKTU
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM pelaksanaan kegiatan monitoring harus dilengkapi
Haryati Fitria, Dwi Setta
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan bukti pelaksanaan yang lengkap (bukti kunjungan
EP 1 melengkapi bukti pelaksanaan kegiatan monitoring lembar moitoring 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
prosedur yang ditetapkan. untuk monitoring)
Sari

2. hasil monitoringditindaklanjuti untuk perbaikan lakukan tindak lanjut untuk perbaikan berdasarkan Haryati Fitria, Dwi Setta
melakukan tindak lanjut untuk perbaikan berdasarkan hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
EP 2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan hasil monitoring (EP.1) melalui siklus pemecahan Hardi Utami, Yola Puspita
hasil monitoring kegiatan tiap program UKM
masalah 2019-2021 Sari
Haryati Fitria, Dwi Setta
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan melakukan dokumentasi hasil monitoring dan hasil
EP 3 buat dokumen hasil monitoring dan hasil tindak lanju dokumen hasil monitoring dan tindak lanjut Hardi Utami, Yola Puspita
didokumentasikan tindak lanjut
2019-2020 Sari

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.6.2. WAKTU
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan lakukan pengarahan PKP melalui petemuan UKM Haryati Fitria, Dwi Setta
EP 1 kegiatan. oleh penanggung jawab UKM kepada pelaksana melengkapi bukti pelaksanaan kegiatan UKM DUN kegiatan UKM 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
kegiatan dan buat notulennya Sari

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan lakukan kajian pencapaian kinerja secara periodik Haryati Fitria, Dwi Setta
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja. (PKP Tahunan dan semesteran I 2018) dan buat melakukan pertemuan hasil penilaian kinerja sesuai
EP 2 DUN penilaian kinerja 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
laporan hasilnya dengan DUN
Sari
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama lakukan tindak lanjut thd hasil penilaian kinerja oleh Haryati Fitria, Dwi Setta
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab/pelaksana UKN, buat mendokumentasikan pelaksanaan kegiatan penilaian
EP 3 DHUN Kegiatan penilaian kinerja 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
penilaian kinerja. dokumentasinya kinerja
Sari
Haryati Fitria, Dwi Setta
4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan melakukan koordinasi kegiatan pelaksanaan dengan
EP 4 buat hasil tinjut sesuai dengan EP.2 dan EP.3 DHUN 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Kapus
Sari
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil lakukan pertemuan untuk membahas hasil Haryati Fitria, Dwi Setta
EP 5 penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas. penilaian kinerja bersama kepala puskesmas, melakukan pertemuan penilaian kinerja dengan Kapus DHUN pertemuan penilaian kinerja dengan Kapus 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
dokumentasikan hasilnya Sari

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.6.3. WAKTU

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Haryati Fitria, Dwi Setta
lakukan penilaian kinerja puskesmas oleh kepala
EP 1 Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai melakukan penilaian kinerja lembar monitoring 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
puskesmas dan penanggung jawab UKM
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja Sari
 lakukan pertemuan penilaian kinerja minimal 2 kali Haryati Fitria, Dwi Setta
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling setahun dan buat hasil penilaian kinerja tersebut
EP 2 melakukan pertemuan penilaian kinerja DHUN 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
sedikit dua kali setahun.
Sari
lakukan tindak lanjut EP .2 dan buat
dokumentasinya dan dilaporkan ke dinas kesehatan Haryati Fitria, Dwi Setta
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, kab/kota (ada bukti pelaporan/buku ekspedisi ke
EP 3 melakukan evaluasi hasil penilaian kineja lembar monitoring 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
didokumentasikan, dan dilaporkan. dinkes kab/kota) Sari

KRITERIA
Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
5.7.2. WAKTU
lakukan penerapan aturan yang sudah disepakati Haryati Fitria, Dwi Setta
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bersama (EP.1) sesuai dengan hasil monitoring
EP 3 melakukan kegiatan sesuai dengan aturan DHUN 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. terhadap pelaksanaan kegiatan UKM Sari
lakukan tindak lanjut atas dasar hasil monitoring
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan EP.3 bila tidak sesuai dengan aturan yang Haryati Fitria, Dwi Setta
disepakati. Buat catatan/bukti teguran sesuai melakukan tindak lanjut hasil pengawasan dengan PJ
EP 4 tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang HASIL olahan survey 2019-2021 Hardi Utami, Yola Puspita
dengan aturan kepegawaian UKM
tidak sesuai dengan aturan tersebut. Sari
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas Pondok Cabe Ilir

Kab./Kota Tangerang Selatan
Tanggal 05-07 Desember 2018
Surveior Eko Bayu Nugroho, S.KM

INDIKATOR
KRITERIA 6.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI METODE PERBAIKAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB
PENCAPAIAN

1. Ada komitmen Kepala Puskesmas

buat komitmen berkesinambungan dalam bentuk
Penanggung jawab UKM Puksesmas dan membuat komitmen bersama antara kepala
apapun (ttd, pernyataan, dll) utk meningkatkan Annisah F dan Siska
EP 1 pelaksana untuk meningkatkan kinerja puskesmas dan penanggung jawab UKM dan SK 2019-2021
kinerja puskesmas, salah satu media yang dapat Melva
pengelola dan pelaksanaan kegiatan UKM pelaksana
digunakan dalam lokmin
Puskesmas secara berkesinambungan

lakukan peningkatan pemahaman penanggung

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana memahami upaya perbaikan
EP 4
kinerja dan tata nilai yg berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
jawab UKM puskesmas dan pelaksana UKM dokumentasi sosialisasi
melakukan rapat kecil UKM membahas prioritas Annisah F dan Siska
terhadap upaya perbaikan kinerja (lakukan prioritas visi,misi dan tata nilai pkm 2019-2021
program dan cari penyebab masalah Melva
program dan cari penyebab masalah) dan tata nilai PCI
yg berlaku dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti RTL perbaikan

menyusun rencana perbaikan kinerja yang
EP 5
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
buat rencana perbaikan kinerja (berdasarkan Membuat rencana tindak lanjut (RTL) perbaikan
kinerja UKM, bukti visum Annisah F dan Siska
analisa) yang terintegrasi dengan rencana mutu kinerja UKM dan didukung bukti visum masing- 2019-2021
kegiatan masing-masing Melva
puskesmas oleh penangung jawab UKM masing kegiatan
pemegang program

6. Penanggung jawab UKM puskesmas

memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana lintas program dan lintas sektor
EP 6
dan terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas
lakukan pertemuan pembahasn peluang inovasi
inovasi perbaikan kinerja
oleh penanggung jawab UKM dengan pelaksana membuat inovasi untuk meningkatkan kinerja Annisah F dan Siska
pengelola dan 2019-2021
LP, LS terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan pengelolaan UKM Melva
pelaksanaan ukm
UKM (prioritas program)

INDIKATOR TARGET
KRITERIA 6.1.2. Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN PENANGGUNG JAWAB
PENCAPAIAN PELAKSANAAN 2019
pertemuan membahas
kinerja dan upaya
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
lakukan pertemuan pembahasn kinerja dan upaya Melengkapi dokumen meliputi : daftar hadir perbaikan yang perlu
bersama pelaksana melakukan pertemuan Annisah F dan Siska
EP 1 perbaikan yang perlu dilakukan oleh penanggung pertemuan, daftar undangan, susunan acara, tanda dilakukan di staffmeeting, 2019-2021
membahas kinerja dan upaya perbaikan Melva
jawab UKM dengan pelaksana, buat laporannya terima undangan dan notulen rapat jadwal, undangan,
yang perlu dilakukan.
notulen

Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator- indikator kinerja yang ditetapkan lakukan penilaian terhadap indikator- indikator dan
Annisah F dan Siska
EP 2 untuk masing- masing UKM Puskesmas capaiannya sesuai dg SPM dari dinkes kota dan membandingkan indikator dan SPM dari Dinkes SPM dari Dinkes 2019-2021
Melva
mengacu kepada standar pelayanan minimal buat dokumennya
Kab/Kota, dan kebijakan Dinkes Kab/Kota

3. Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan

buat komitmen berkesinambungan dalam bentuk lembar monitoring ukm di
Pelaksana menunjukakan komitmen untuk Annisah F dan Siska
EP 3 apapun (ttd, pernyataan,dll) untuk meningkatkan membuat komitmen berkesinambungan evaluasi saat lomin 2019-2021
meningkatkan kinerja secara Melva
kinerja Puskesmas bulanan sebelum tgl 5.
berkesinambungan
 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana menyusun
EP 4
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil analisis) bila diperlukan oleh penanggung jawab
monitoring dan penilaian kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas lakukan perbaikan kinerja sesuai dengan rencana
EP 5 bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
KRITERIA 6.1.3. Elemen Penilaian
1. Keterlibatan lintas program dan lintas
EP 1 sektor terkait dalam pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja.
2. Lintas program dan lintas sektor terkait
EP 2 memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.
3. Lintas program dan lintas sektor terkait
EP 3 berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
4. Lintas program dan lintas sektor terkait
EP 4 berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
KRITERIA 6.1.4. Elemen Penilaian
1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
EP 1
swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya
EP 2
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
lakukan monitoring bulanan terhadap kegiatan dan lembar evaluasi ukm
susun rencana perbaikan kinerja (berdasarkan ditindaklanjuti saat lomin Annisah F dan Siska
Membuat rencana perbaikan kinerja bulanan sebelum tgl 5. 2019-2021
Melva
dan pelaksana UKM
Annisah F dan Siska
hasil monitoring dan buat laporannya oleh Membuat LPK perbaikan kinerja dokumentasi rtl dr evaluasi 2019-2021
Melva
penanggung jawab dan pelaksana UKM
INDIKATOR TARGET
REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN PENANGGUNG JAWAB
PENCAPAIAN PELAKSANAAN 2019
lakukan monev kinerja dengan langsung ( on the
spot) dan tdk langsung (pertemuan at lokmin dokumentasi rakolkel,
Setiap notulen pertemuan dilampirkan perihal atau Annisah F dan Siska
puskesmas/ kecamatan, telaah laporan at lokmin bulanan, lokmin 2019-2021
tujuan kegiatan Melva
dokumen) dg melibatkan LP/LS, buat laporannya tribulanan, staffmeeting
secara terinci
buat catatan tentang saran atau masukan ,inovasi
Menambahkan susunan acara dalam setiap
dari LP at LS untuk perbaikan kinerja (melalui notulen ada isi ttg usulan Annisah F dan Siska
kegiatan yaitu masukan dan saran dari lintas 2019-2021
pertemuan at membuat usulan- usulan tersendiri) inovasi Melva
program atau lintas sektor
inovasi berdasarkan prioritas masalah program
lakukan pertemuan untuk membahas perbaikan
kinerja, dan bila memang ada kinerja yang harus
Melengkapi daftar hadir pertemuan dalam setiap Annisah F dan Siska
diperbaiki buat rencana perbaikannya secara jelas usg. Perencanaan inovasi 2019-2021
kegiatan Melva
(rencana aksinya jelas, waktu, pembiayaan, PJ )
serta laporan secara lengkap
dokumentasi rakolkel,
buat catatan atau laporan tentang keterlibatan Menambahkan bukti lintas program dan lintas Annisah F dan Siska
lokmin bulanan, lokmin 2019-2021
LP/LS dalam pelaksanaan perbaikan kinerja sektor di RUK dan RPK Melva
tribulanan, staffmeeting
INDIKATOR TARGET
REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN PENANGGUNG JAWAB
PENCAPAIAN PELAKSANAAN 2019
buat rencana survey untuk memperoleh masukan
hasil survey dr luar, smd,
dari tokoh masyarakat, LSM dan sasaran untuk
Membuat instrumen survey untuk mendapatkan kotak keluhan dan saran, Annisah F dan Siska
perbaikan kinerja (panduan survey, pelaksana 2019-2021
masukan dari tokoh masyarakat, LSM, masyarakat survey kepuasan Melva
survey, jadwal survey, instrumen) untuk replanning
pelanggan,
(perbaikan kinerja)
lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
pertemuan umpan balik
LSM, dan sasaran untuk mendapatkan masukan Membuat instrumen survey untuk mendapatkan Annisah F dan Siska
hasil survet dgn lsm survey 2019-2021
perbaikan kinerja dan buat laporannya (rencana masukan dari tokoh masyarakat, LSM, masyarakat Melva
esternal tsb dlm acr MMD
kerja perbaikan kinerja diuraikan dg jelas)
 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
EP 3
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
buat bukti keterlibatan toma, LSM, dan sasaran Mengolah hasil survey dan membuat identifikasi hasil survey, smd, pispk Annisah F dan Siska
2019-2021
dalam bentuk daftar hadir, undangan masalah dibahas di lintas sektor Melva

4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
EP 4
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
buat cacatan atau laporan tentang keterlibatan notulen hasil pertemuan
toma, LSM dan sasaran dalam pelaksanaan Menambahkan bukti lintas program dan lintas dgn linsek ttg tanggapan Annisah F dan Siska
hasil survey lsm. 2019-2021
perbaikan kinerja (daftar hadir, undangan, foto2 sektor di RUK dan RPK Melva
kegiatan)

INDIKATOR TARGET
KRITERIA 6.1.5. Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN PENANGGUNG JAWAB
PENCAPAIAN PELAKSANAAN 2019

2. kegiatan perbaikan kinerja

buat dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja sesuai bukti bukti dokumentasi Annisah F dan Siska
EP 2 didokumentasikan sesuai prosedur yang lakukan pendokumentasian 2019-2021
dengan SOP perbaikan kinerja Melva
ditetapkan

Kepala puskesmas harus mensosialisasikan

3. Kegiatan perbaikan kinerja lakukan sosialisasi tentang kegiatan2 perbaikan
kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana UKM Annisah F dan Siska
EP 3 disosialisasikan kepada pelaksana, lintas kinerja kepada pelaksana, LP, LS dan buat DUN, LOKMIN 2019-2021
, lintas program dan lintas sektor disertai bukti Melva
program dan lintas sektor terkait. laporannya
pendukungnya

INDIKATOR TARGET
KRITERIA 6.1.6. Elemen Penilaian REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN PENANGGUNG JAWAB
PENCAPAIAN PELAKSANAAN 2019

perbaikan KAK, kaji banding dengan menguatkan jadwal kajibanding,

1. Kepala Puskesmas bersama dengan latar belakang masalah program yang akan dikaji instrumen, kak,
Melakukan koordinasi antara Kapus dengan PJ Annisah F dan Siska
EP 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kondisi capaian program yang akan dijadikan berdasarkan masalah dan 2019-2021
UKM terkait rencana kaji banding Melva
menyusun rencana kaji banding. banding, rencanaan kapan evaluasi kinerja dapat cakupan program yg
dilakukan setelah penerapan kaji banding dilakukan rendah

lengkapi instrumen kaji banding sesuai dengan

2. Kepala Puskesmas bersama dengan
kebutuhan program UKM oleh kepala puskesmas instrumen kajibanding oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Kapus dan PJ UKM menyusun instrumen kaji Annisah F dan Siska
EP 2 dan penanggungjawab UKM (faktor utama dan pelaksana n ketua pokja 2019-2021
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding Melva
pendukung peningkatan program, seperti 5M, ukm
banding.
kepemimpinan, manajemen dan pemberdayan)

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 3 bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding.
lakukan kaji banding oleh pemegang programnya,
Semua peserta kaji banding membuat laporan kaji pelaksanaan kajibanding Annisah F dan Siska
buatkan laporan pelaksanaan kaji banding oleh 2019-2021
banding bersama PJ UKM dan pelaksanan prog Melva
penanggungjawab dan pelaksana UKM

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

buat rencana perbaikan kinerja oleh penanggung
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
jawab bersama pelaksana UKM dengan melakukan Annisah F dan Siska
EP 4 peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji Membuat RTL dari hasil kaji banding tindak lanjut kaji banding 2019-2021
identifikasi peluang perbaikan kinerja berdasarkan Melva
banding yang dituangkan dalam rencana
hasil kaji banding
perbaikan kinerja.
 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
lakukan rencana perbaikan dan buat laporan Merencanakan pelaksanaan kegiatan bersama Annisah F dan Siska
EP 5 bersama dengan Pelaksana melakukan tindak lanjut kaji banding 2019-2021
pelaksanaan perbaikan dengan PJ UKM Melva
perbaikan kinerja.

evaluasi hasil dr
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas lakukan evaluasi kegiatan kaji banding dan catat Annisah F dan Siska
EP 6 Melakukan monitoring kajibanding dan tindak 2019-2021
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. hasilnya oleh penanggung jawab UKM Melva
lanjutnya

lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja oleh

7. Penanggung jawab UKM Puskesmas evaluasi hasil dr
penanggung jawab UKM (sesuai KAK/waktu Annisah F dan Siska
EP 7 melakukan evaluasi terhadap perbaikan Melakukan evaluasi kajibanding dan tindak 2019-2021
pelaksanaan evaluasi terhadap perbaikan kinerja Melva
kinerja setelah dilakukan kaji banding. lanjutnya
setelah dilakukan kaji banding)