KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

DEMAM BERDARAH DENGUE

A. Pengkajian

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis

untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi
pasien baik fsik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan. Tahap ini mencakup
tiga kegiatan, yaitu Pengumpulan data, analisis data dan Penentuan masalah kesehatan
serta keperawatan.

1. Identitas

Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama,suku bangsa,

bahasa,pekerjaan, pendidikan, status, alamat.

2. Keluhan Utama

Keluhan utama yang menonjol pada pasien DBD untuk datang kerumah sakit adalah

panas tinggi dan lemah

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil dan saat

demam kesadaran composmetis. Turunnya panas terjadi antara hari ke-3 dan ke-7

dan anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan,

mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot, dan

persendian, nyeri ulu hati, dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya

manifestasi perdarahan pada kult , gusi (grade III. IV) , melena atau hematemesis.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DBD biasanya mengalami serangan

ulangan dengan tipe virus lain.

5. Kondisi Lingkungan
 Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih

( seperti air yang menggenang atau gantungan baju dikamar).

6. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dari ujung

rambut sampai ujung kaki.

a. Kepala

1. Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau tidak,

kebersihan rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan distribusi

rambut. Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-

tanda kekurangan gizi(rambut jagung dan kering)

2. Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut. Normal:

tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak rapuh.

b. Wajah

1. Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan. Normal: warna

sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik, simetris.

2. Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang

Normal: tidak ada nyeri tekan dan edema.

c. Mata

1. Inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata,

kesimestrisan, bola mata, warna konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik),

penggunaan kacamata / lensa kontak, dan respon terhadap cahaya. Normal:

simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva pink, dan

sclera berwarna putih

d. Telinga
 2. Inspeksi : bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga,

warna, liang telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar. Normal:

bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama dengan

kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.

3. Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus Normal: tidak ada nyeri

tekan.

e. Hidung

1. Inspeksi : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga,

hidung ( lesi, sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi,

tanda2 infeksi). Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain,

tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.

2. Palpasi : frontalis dan, maksilaris (bengkak, nyeri, dan septum deviasi).

Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.

f. Mulut

1. Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir, tekstur ,

lesi, dan stomatitis. Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab,

tidak ada lesi dan stomatitis.

2. Inspeksi dan palpasi strukur dalam : gigi lengkap/penggunaan gigi palsu,

perdarahan/ radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan

langit2. Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau

kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna

pink, langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi

g. Leher
 1. Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris. Normal: warna sama dengan

kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer

gondok.

2. Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus, pembesaran,batas,

konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak,

konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjer parotis (letak, terlihat/ teraba).

Normal: tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak ada

pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri.

h. Thorax

1. Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi, irama,

kedalaman, danupayapernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan),

warna kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan. Normal: simetris, bentuk

dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, warna kulit

sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada

pembengkakan/penonjolan/edema

2. Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus.

Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda

peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih

teraba jelas.

3. Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan

satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi)

4. Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan

menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas

 manubrium dan di atas trachea) Normal: bunyi napas vesikuler,

bronchovesikuler, brochial, tracheal.

i. Abdomen

1. Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy,

distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding

perut. Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik

tidak terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.

2. Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian

diafragma dari stetoskop) dan suara pembuluh darah.Normal: suara

peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis, arteri

iliaka dan aorta.

3. Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum

jam, perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas

bunyinya.Perkusi hepar: Batas. Perkusi Limfa: ukuran dan batas. Perkusi

ginjal: nyeri. Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan

apabila banyak cairan = hipertimpani.

4. Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa,

karakteristik organ, adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan

cara perawat menghangatkan tangan terlebih dahulu. Normal: tidak teraba

penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan penumpukan cairan.

j. Eksremitas

1. Inspeksi struktur muskuloskletal atas : simetris dan pergerakan, Integritas

ROM, kekuatan dan tonus otot. Normal: simetris kika, integritas kulit baik,

ROM aktif, kekuatan otot penuh.

 2. Palapasi: denyutan a.brachialis dan a. Radialis. Normal: teraba jelas

3. Tes reflex :tendon trisep, bisep, dan brachioradialis. Normal: reflek bisep dan

trisep positif

4. Inspeksi struktur muskuloskletal bawah : simetris dan pergerakan, integritas

kulit, posisi dan letak, ROM, kekuatan dan tonus otot. Normal: simetris kika,

integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh

5. Palpasi : a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan. Normal: teraba

jelas

6. Tes reflex :tendon patella dan archilles.Normal: reflex patella dan archiles

positif

Berdasarkan tingkatan DBD, keadaan pasien adalah sebagai berikut :

a. Grade I : kesadaran composmetis , keadaan umum lemah,tanda-tanda vital dan

nadi lemah.

b. Grade II : kesadaran composmetis, keadaan umum lemah, ada perdarahan spontan

ptechiae, perdarahan gusi dan telinga, serta nadilemah, kecil, dan tidak teratur

c. Grade III : kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah,nadi lemah, kecil

dan tidak teratur, serta takanan darah menurun.

d. Grade IV : kesadaran coma, tanda-tanda vital: nadi tidak teraba,tekanan darah

tidak teratur, pernafasan tidak teratur, ekstremitas dingin. berkeringat dan kulit

tampak biru.

7. Pengkajian primer

a. Airway

Penurunan kesadaran umumnya mengalami hambatan jalan napas, sekret berbuih.

b. Breathing

1) Inspeksi

Terdapat retraksi otot pernapasan, pernapasan lebih dari 20 x/menit , kesulitan

bernapas, sesak napas atau apnea , kemungkinan pernapasan cheynestokes

2) Palpasi

Focal fremitus umumnya tidak seimbang antara kanan dan kiri selama ada

penumpukan sekret

3) Perkusi

Terdapat bunyi hipersonor jika terdapat sekret dalam lapang paru

4) Auskultasi

Terdapat suara napas tambahan ronkhi, wheezing jika pasien stroke

mengalami penurunan kesadaran.

c. Circulation

1) Tekanan darah

Dapat ditemukan tekanan darah tinggi/hipertensi dengan tekanaan darah >200

mmHg

2) Nadi

Frekuensi nadi dapat bervariasi

3) Suhu

Hipertermia

d. Disability

GCS/AVPU

Menurut (Heriana, 2014, hal. 63-65) ada tiga hal yang dinilai dalam penilaian

kuantitatif kesadaran yang menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale);

1. Respon membuka mata (eyes)

 Nilai
Mata membuka spontan, misalnya sesudah disentuh
4:

Nilai Dapat membuka mata jika diajak bicara, dipanggil

3: nama atau diperintahkan untuk membuka mata

Nilai
Mata membuka hanya kalau dirangsang kuat/ nyeri
2:

Nilai Tidak membuka mata walaupun diberikan rangsang

1: nyeri

2. Respon bicara (verbal)

Pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara.

Nilai Orientasi waktu, tempat, orang, siapa dirinya, berada di

5: mana, tanggal dan hari

Nilai
Pasien konfusi atau tidak orientasi penuh
4:

Bisa bicara, kata-kata yang diucapkan jelas dan baik,

Nilai tetapi tidak menyambung dengan apa yang sedang

3: dibicarakan

Mampu bersuara namun tidak dapat ditangkap secara

Nilai jelas apa artinya/ “ngrenyem”, suara tidak mampu

2: dikenali makna katanya

 Nilai
Tidak bersuara apapun walau diberi rangsangan nyeri
1:

3. Respon motorik

Dapat menirukan perintah sederhana yang telah

pemeriksa anjurkan seperti: mengangkat tangan, dapat

Nilai menunjuk jumlah jari-jari, serta mampu melepaskan

6: genggaman.

Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang

Nilai diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada

5: muskulus trapizius

Gerakan fleksi menjauhi dari rangsangan nyeri yang

diberikan, tetapi tidak mampu menunjuk dengan tangan

Nilai dimana lokasi atau tempat rangsang nyeri yang

4: diberikan

Bila diberi rangsangan nyeri bahu mengalami fleksi

abnormal, bahu mengalami abduksi, fleksi dan pronasi

Nilai lengan bawah, fleksi pada pergelangan tangan dan

3: mengepal

Bila diberi rangsang nyeri bahu mengalami ekstensi

abnormal. Bahu abduksi dan rotasi interna, ekstensi

Nilai lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju

2: mengepal,
 Nilai
Sama sekali tidak ada respons
1:

4. Skor penilaian GCS :

a. GCS 14-15: Compos Mentis

b. GCS 12-13: Apatis

c. GCS 11-10: Delirium

d. GCS 7-9: Somnolen

e. GCS 8-10: Stupor

f. GCS <5: Koma

B. Diagnosa

1. Hipertermi berhubungan penyakit (00007,11,6)

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangaan antara suplai dan

kebutuhan oksigen.( 4,3,00154)

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan mencerna makanan.

Tujuan dan Kriteria

Intervensi
No Diagnosa Hasil Rasional
(NIC)
(NOC)

1. Hipertermi b.d Dalam 2x24 jam pasien 1. monitor suhu setiap 2 1. Mengetah

penyakit. dapat mengontrol suhu jam, sesuai kebutuhan ui

(00007,11,6) tubuh dengan karakteristik 2. monitor tekanan peningkata

Definisi: : darah, nadi dan n suhu

Peningkatan suhu a. Suhu tubuh dalam respirasi sesuai tubuh,

tubuh diatas kisaran rentang normal. kebutuhan tubuh memudah

normal. b. Nadi dan RR dalam 3.berikan kompres kan

rentang normal. hangat pada kepala intervensi.

c. Tidak ada perubahan dan axilla 2. Tanda –

warna kulit dan tidak 4. informasikan pasien tanda vital

ada pusing. mengenai indikasi merupaka

adanya kelelahan n acuan

akibat panas dan untuk

penanganan mengetahu

emergensi yang tepat, i keadaan

sesuai kebutuhan umum

5. Kolaborasi: pasien.

Pemberian antipiretik 3. Pemberian

kompres

akan

membantu

menurunk

an suhu

tubuh.

4. Penjelasan

yang

diberikan

akan
 memotivas

i klien

untuk

kooperatif.

5.

Digunakan

untuk

menguran

gi demam

dengan

aksi

sentralnya

pada

hipotalam

us.

2. Intoleransi aktivitas 1. Setelah dilakukan 1. Intruksikan pasien

berhubungan dengan perawatan 2 x 24 dan keluarga

ketidakseimbangaan jam mengenai resep yang

antara suplai dan 2. Pasien tidak tepat dan pengobatan

kebutuhan oksigen. terganggu saat diluar tempat pasien

( 4,3,00154) saturasi oksigen dirawat

ketika beraktivitas 2. Instruksikan pasien

3. pasien sedikit mengenai perawatan

terganggu pada diri pada saat

frekuensi nadi mengalami nyeri dada

 ketika beraktivitas (minum mitrogliserin

4. pasien cukup suplimual setiap 5

terganggu pada menit selama 3 kali,

frekunsi pernafasan jika nyeri dada belum

ketika beraktivitas hilang, dari pelayanan

medis gawat darurat)

3. Instruksikan kepada

pasien dan keluarga

mengenai modivikasi

vaktor resiko jantung

( misalnya,

menghentikan

kebiasaan merokok,

diet dan olahraga),

sebagi mana mestinya

4. Monitor toleransi

pasien terhadap

aktivitas

5. Berikan dukungan

harapan yang realistis

pada pasien dan

keluarga

3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi

nutrisi kurang dari perawatan 2 x 24 jam
kebutuhan tubuh. a. Adanya peningkatan
berat badan sesuai
makanan.
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
Definisi: Asupan dengan tujuan. yang dibutuhkan
b. Berat badan ideal pasien.
nutrisi tidak cukup sesuai dengan tinggi 3. Anjurkan pasien
badan. untuk meningkatkan
untuk memenuhi c. Mampu intake Fe.
mengidentifikasi 4. Anjurkan pasien
kebutuhan kebutuhan nutrisi. untuk meningkatkan
d. Tidak ada tanda-tanda protein dan vitamin
metabolik. malnutrisi. C.
e. Menunjukkan 5. Berikan makanan
peningkatan fungsi yang terpilih (sudah
pengecapan dari dikonsultasikan
menelan. dengan ahli gizi).
Tidak terjadi

penurunan berat badan

yang berarti.

C. Implementasi

Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori

dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan

hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. (Perry &

Potter, 2005 )

a) Tindakan Keperawatan Mandiri

Tindakan yang dilakukan Tanpa Pesanan Dokter. Tindakan keperawatan mendiri

dilakukan oleh perawat. Misalnya menciptakan lingkungan yang tenang,

mengompres hangat saat klien demam.

b) Tindakan Keperawatan Kolaboratif

Tindakan yang dilakukan oleh perawat apabila perawata bekerja dengan anggota

perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang bertahan

untuk mengatasi masalah klien.

D. Evaluasi

Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan

keperawatan dan kemajuan klien kea rah pencapaian tujuan. Evaluasi terjadi kapan saja

perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien. Perawat

mengevaluasi apakah perilaku klien mencerminkan suatu kemunduran atau kemajuan

dalam diagnose keperawatan. ( Perry Potter, 2005 )

Pada saat akan melakukan pendokumentasian, menggunakan SOAP, yaitu :

S : Data subyektif merupakan masalah yang diutarakan klien

O : Data obyektif merupakan tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan

diagnose keperawatan

A : Analisis dan diagnose

P : Perencanaan merupakan pengembangan rencana untuk yang akan datang dari

intervensi