PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CICINDE
Jln Cilamaya, Desa Cicinde Utara Kec. Banyusari, Kab. KarawangKode Pos 41374
Telp : 082119332588 email: pkm_cicinde@karawangkab.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.Ahmad Nurdin,M.A.P

Jabatan : Kepala Puskesmas Cicinde
Alamat : Babakan Kareo 002/008 Desa Pacing ,Kec Banyusari

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Cicinde Kecamatan
Banyusari, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat pada tanggal 14 November s.d. 16
November 2019 menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Fasilitas Kesehatan selama survei akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei Akreditasi Puskesmas/Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.

Karawang , 11 November 2019

Kepala Puskesmas Cicinde

Kecamatan Banyusari

(Dr.Ahmad Nurdi,M.A.P)
NIP. 197105222006041008