PKH KOTA PALEMBANG

Jl. D.I Panjaitan, Lorong Murni

(Tepat dibelakang kantor lurah Bagus Kuning)
Kota Palembang

BERITA ACARA
NON ELIGIBLE KPM

Pada hari ini Senin tanggal 27 Januari 2020 bertempat di Palembang, Saya yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : Marisa Syaputri Harahap

Jabatan : Pendamping PKH Kec. Sematang Borang
Alamat : Perum. Bumi Langgeng Sejahtera N. 11

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan data di lapangan dan
terdapat beberapa KPM saya yang tidak memiliki komponen lagi, Hasil dari pemeriksaan data tersebut
adalah KPM Non Eligible berjumlah ….. KPM, Berikut rincian data KPM tersebut:

1. Barcode :
Nama Pengurus :
Alamat :
Ket :

2. Barcode:
Nama Pengurus :
Alamat :
Ket :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENDAMPING PKH
KECAMATAN …

( ……………………….... )