Format Pencatatan TTU

2.2.
Kesehatan Lingkungan
Kegiatan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas antara lain melaksanakan pembinaan dan

pengawasan sarana air minum (SAM), tempat-tempat umum (TTU), dan tempat pengelolaan
makanan (TPM) dengan melaksanakan kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan SAM, TTU,
dan TPM.
Kegiatan kesehatan lingkungan yang dilaksanakan dalam gedung Puskesmas adalah

melaksanakan konseling kesehatan lingkungan (pemberdayaan individu) dan promosi
kesehatan lingkungan (penyuluhan, pemberdayaan, dan informasi media lain).
Kegiatan kesehatan lingkungan model kawasan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam

bentuk kegiatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM), yaitu gerakan masyarakat
desa menerapkan 5 pilar STBM : stop buang air besar sembarangan, cuci tangan pakai
sabun, pengelolaan air minum dan makanan rumah tangga, pengamanan sampah rumah
tangga, pengamanan limbah cair rumah tangga1.
Instrumen yang digunakan dalam kegiatan kesehatan lingkungan adalah:
 Register Data Dasar Sarana Air Minum
 Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Desa (bulan
dan tahun)
 Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah Menurut Desa (bulan dan tahun)
 Register Data Dasar Sarana Tempat-Tempat Umum
 Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum
 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-tempat Umum
 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum Menurut Jenis

TTU (bulan dan tahun)
 Register Data Dasar Sarana Tempat pengelolaan Makanan
 Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat Pengelolaan Makanan
 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat-tempat Pengelolaan

Makanan
1
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
1
 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat-Tempat Pengelolaan
Makanan Menurut Jenis Sarana (bulan dan tahun).
 Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air Besar Sembarangan

(SBS)/ODF
 Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan STBM
 Register Pembinaan dan Penilaian Desa STBM
 Register Verfikasi Desa STBM
 Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan/Kartu Status Kesehatan Lingkungan
 Register Konseling Kesehatan Lingkungan (Klinik Sanitasi)
Kartu Inspeksi
Sarana Kartu Inspeksi Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
diperiksa Kesehatan Kesehatan
Menurut Sarana/Desa
Lingkungan Lingkungan
Per Bulan/Tahun
Formulir Identifikasi Register

Desa Register Pembinaan
Keluarga Stop BABs & Verifikasi desa
Melaksanakan dan Penilaian desa
Formulir Keluarga STBM
STBM STBM
Melaksanakan STBM
Pasien / Klien Kartu Konseling Register Konseling

mendapat Kesehatan Kesehatan
pelayanan LIngkungan Lingkungan
konseling KL
Gambar 2.2.1. Skema Kegiatan Kesehatan Lingkungan
2
a. Register Data Dasar Sarana Air Minum
1) Penggunaan
Register Data Dasar Sarana Air Minum digunakan untuk mencatat data sarana
air minum yang pernah terdaftar di Puskesmas
Data dasar sarana air minum ini berguna untuk mengetahui jenis dan jumlah
sarana air minum yang menjadi sasaran program kesehatan lingkungan di
Puskesmas.
Setiap akhir tahun, berdasarkan data sasaran sarana air minum ini dapat
dievaluasi jumlah sarana yang dilakukan pengawasan, sarana yang dapat
dibina, sarana yang telah memenuhi syarat kesehatan.
2) Sumber Data
Sumber data Register Data Dasar Sarana Air Minum adalah hasil pendataan
sarana air minum di masyarakat, atau berdasarkan data sarana air minum yang
tercatat pada kartu-kartu inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register Data Dasar Sarana Air
Minum tercantum dalam Tabel 2.2.1. Register Data Dasar Sarana Air Minum
Contoh instrumen Register Data Dasar Sarana Air Minum dan cara
pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.1 Register Data Dasar Sarana Air
Minum
3
Tabel 2.2.1.
Jenis Data dan Definisi Operasional Register Data Dasar Sarana Air Minum
No. Jenis Data Definisi Operasional
1 Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana kegiatan pendataan data dasar
sarana air minum
2 Kode Kode puskesmas sesuai pengkodeaan yang ditetapkan
kementerian kesehatan
3 No Nomor urut pendataan, dDimulai angka 1 setiap tahun
4 Tanggal Pendataan Tanggal dilakukan pendataan sarana
Apabila dilakukan perbaikan pendataan, misal nama pemilik
berganti, maka tanggal pendataan diperbarui sesuai tanggal
perbaikan.
5 Jenis Sarana Sarana Air Minum yang menjadi program pembinaan dan
pengawasan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. MK
736/MENKES/PER/VI/2010, tentang Tatalaksana Pengawasan
Kualitas Air Minum. Lihat pada Kode Jenis Sarana
6 Kode Jenis Sarana Merupakan kode setiap jenis sarana air minum *), sebagai berikut
:
1. Sarana air minum PAM (01/PAM)

2. Sarana air minum non PAM (02/KAM)
3. Sumur Gali (03)-SGL)
4. Penampungan air hujan (04/PAH)
5. Perlindungan mata air (05/PMA)
6. Sumur bor dengan pompa (06/SBP)
7. Terminal air (07/TEA)
8. Mobil tangki (08/MTA))
9. Lain sarana air minum (70/LSA)
Saran air minum lainnya ini bisa ditetapkan oleh daerah,
yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf L, diikuti 2
angka (1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan masing-
masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
7 Desa/RW/RT Nama desa atau kelurahan dimana sarana berada, diikuti nama
RW dan RT
8 Nama Nama pemilik sarana atau kepala keluarga dari rumah paling
Pemilik/penanggungjawab dekat dengan sarana
9 Status Status kepemilikan sarana sebagai milik pribadi, milik perusahaan
pemilik/penanggungjawab atau kelompok, atau milik umum. Milik umum ditetapkan sebagai
milik desa atau kelurahan
10 NKK pemilik Nomor kartu keluarga pemilik sarana
11 Jumlah pemakai sarana air Orang yang menggunakan sarana air minum sehari-hari, atau
minum yang terdaftar pada sarana air minum perpipaan PAM atau
perpipaan komunal
12 Telepon atau email Sarana komunikasi yang dapat digunaan dalam rangka
pembinaan, pengawasan atau pemberian informasi lainnya
13 Kode sarana air minum Kode dari setiap sarana yang dapat digunakan dalam pengarsipan
4
data sarana dan penelusuran keberadaan sarana
5
Instrumen 2.2.1
REGISTER DATA DASAR SARANA AIR MINUM
Puskesmas :
Kode :
Alamat Jml Risiko Kontaminasi

Tgl Jenis Pemilik/ Penanggungjawab Kode
No Pema Telp/Email (Tahun)
Daftar Sarana Sarana
Desa RW/RT Lokasi Nama Status NKK kai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Cara Pengisian
Sebaiknya setiap jenis sarana air minum mempunyai register sendiri-sendiri.
Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode Diisi Kode Puskesmas
Kolom 1 : Nomor urut, dimulai nomor 1 setiap tahun
Kolom 2 : Diisi tanggal pendafataran sarana
Kolom 3 : diisi dengan kode setiap jenis sarana air minum *), sebagai berikut :
1. Sarana air minum PAM (PAM)
2. Sarana air minum non PAM (Komunal) (KAM)
3. Sumur Gali (SGL)
4. Penampungan air hujan (PAH)
5. Perlindungan mata air (PMA)
6. Sumur bor dengan pompa (SBP)
7. Terminal air (TEA)
6
8. Mobil tangki air (MTA)
9. Lain sarana air minum (LSA)
Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf L, diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai
penetapan masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
*) Sarana Air Minum yang menjadi program pembinaan dan pengawasan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. MK
736/MENKES/PER/VI/2010, tentang Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air Minum
Kolom 4-6 : diisi dengan nama desa, RW dan RT, misal diisi “pamulang/03/02”
Kolom 7 : apabila sarana milik perorangan diisi nama pemilik,
apabila milik perkumpulan, perusahaan, kelompok lain, maka diisi nama kelompok diikuti nama kepala keluarga yang tinggal
paling dekat dengan sarana, dan
apabila milik pemerintah diisi “desa” diikuti nama kepala keluarga yang tinggal paling dekat dengan sarana
Kolom 8 : apabila sarana milik perorangan diisi kode “P” (pribadi),
apabila sarana milik perkumpulan, perusahaan, kelompok lain, maka diisi kode “K” (kelompok), dan
apabila milik pemerintah diisi “U” (umum)
Kolom 9 : diisi nomor kartu keluarga pada sarana milik perorangan. Sarana milik kelompok dan milik desa, maka kolom 5 tidak perlu diisi
Kolom 10 : diisi jumlah orang yang memanfaatkan sarana tersebut.
Kolom 11 : Telepon/email pemilik atau nama kepala keluarga rumah terdekat dengan sarana
Kolom 12 : AXX-BBB-KKDD-RWRT-UU
A-kode sarana air minum
XX – 2 digit terakhir tahun pendataan
BBB-kode setiap jenis sarana air minum
KK-kode kab/kota, DD-kode desa,
RWRT-kode RW dan RT,
UU- nomor urut sarana di RT tertentu perjenis sarana
Penelusuran keberadaan sarana air minum adalah berdasarkan kode sarana air minum dan nama pemilik/nama kepala
keluarga rumah terdekat dengan sarana
Kolom 13-16 Risiko Kontaminasi (Tahun)
Diisi data hasil inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum setiap tahun, setidak-tidaknya tiga tahun terakhir.
Data hasil inspeksi kesehatan lingkungan kesehatan sarana air minum setiap tahun adalah hasil inspeksi kesehatan lingkungan
terakhir pada tahun tersebut.
7
b. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
1) Penggunaan
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum digunakan untuk

mencatat hasil inspeksi sarana air minum. Inspeksi kesehatan lingkungan
sarana air minum adalah kegiatan pembinaan dan atau
pemeriksaan/pengawasan sarana air minum agar memenuhi persyaratan baku
mutu air minum. Hasil inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum terakhir
pada tahun berjalan merupakan status kesehatan lingkungan sarana air minum
tahun berjalan
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum ini merupakan kartu
inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum umum, sehingga untuk
masing-masing sarana air minum perlu disesuaikan, terutama pada jenis
paramater yang diperiksa.
2) Sumber Data
Sumber data Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum adalah
hasil pemeriksaan kesehatan lingkungan sarana air minum
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen
Jenis data dan definisi operasional pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Sarana Air Minum tercantum dalam Tabel 2.2.2. Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air Minum
Contoh instrumen Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum dan
Cara Pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.2. Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air Minum.
8
Tabel 2.2.2.
Jenis Data dan Definisi operasional Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
Jenis Sarana Sesuai dengan Register Pendafataran Sarana Air Minum
Sarana Air Minum yang menjadi program pembinaan dan
Kualitas Air Minum :
3. Sumur Gali Terbuka (SGT)
8. Mobil tangki air (MTA)
Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/
atau huruf L, diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai
penetapan masing-masing Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
*) Sarana Air Minum yang menjadi program pembinaan dan
Kualitas Air Minum
1. Puskesmas Puskesmas yang melaksanakan kegiatan Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL)
2. Kode Kode Puskesmas
3. Tahun Tahun kegiatan IKL dilaksanakan
4. Pemilik Sarana Pemilik tanah dimana sarana air minum berada.
Apabila sarana air minum adalah tanah milik pribadi, tuliskan
nama pemilik dan nomor kartu keluarga nya
Apabila sarana air minum milik umum, tuliskan milik
Desa/Kelurahan, NKK tidk perlu diisi
5. Nomor Kartu Keluarga Sesuai dengan Nomor Kartu Keluarga pemilik sarana,
dikosongkan apabila milik umum
6. Lokasi Sarana/Desa Alamat sarana, dan nama desa sarana air minum berada
7. Kode Sarana Sesuai dengan kiode sarana pada Register Data Dasar Sarana Air
Minum
AXX-BBB-KKDD-RWRT-UU
9
Tabel 2.2.2.
Jenis Data dan Definisi operasional Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
Penelusuran keberadaan sarana air minum adalah berdasarkan
kode sarana air minum dan nama pemilik/nama kepala keluarga
rumah terdekat dengan sarana
8. Inspeksi Kualitas Fisik Inspeksi kesehatan lingkungan (IKL) terhadap kualitas fisik air dan
sarana air minum
Parameter adalah obyek IKL , terdiri atas obyek data kualitas fisik
air, dan data khusus penilaian risiko sarana
Tanggal Inspeksi adalah tanggal/bulan/tahun dilakukan IKL
Hasil Inspeksi (Ya/Tidak) merupakan hasil ispeksi, Y=memiliki
kondisi berisiko tinggi kesehatan, T=tidak memiliki kondisi
berisiko kesehatan
9. Data Kualitas Fisik Air IKL kualitas fisik : kekeruhan, bau, rasa dan warna air.
Metode IKL data kualitas fisik air dapat dilakukan dengan cara
pengamatan atau pengujian
10. Data Khusus Penilaian Risiko Jenis parameter penilaian risiko masing-masing sarana air
minum, sesuai peraturan perundangan yang ada tentang
pengawasan kualitas sarana air minum , antara lain Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor. MK 736/MENKES/PER/VI/2010,
tentang Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air Minum
11 Total Skor Penjumlahan hasil penilaian parameter, baik yang berisiko (Y)
maupun yang tidak berisiko (T)
12. Pencegahan Risiko Merupakan tingginya kontribusi sarana air minum terhadap
Kontaminasi (%) kesehatan (pencegahan risiko kontaminasi), semakin tinggi
angkanya semakin besar kontribusi sarana air minum tersebut
terhadap pencegahan risiko kontaminasi
Pencegahan Risiko kontaminasi = % jumlah jawaban (Y) penilaian
risiko setiap parameter dibandingkan dengan semua jenis
parameter yang diperiksa (jumlah skor Y dan skor T)
13. Kesimpulan Klasifikasi Menentukan klasifikasi tingginya kontribusi sarana air minum
Pencegahan Risiko terhadap pencegahan risiko pencemaran : rendah, sedang,
Kontaminasi tinggi dan amat tinggi
14. Rekomendasi Saran kepada pemilik atau pengelola sarana air minum, atau
catatan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh
Puskesmas
15. Identitas Petugas IKL Nama atau kode nama dan paraf
10
Instrumen 2.2.2.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
Jenis Sarana :
Puskesmas :
Kode : Tahun
Pemilik Sarana : NKK
Desa/RW/RT : Kode Sarana
Inspeksi Kualitas Fisik Air

Tanggal dan
No Parameter Hasil Inspeksi (Ya/Tidak)
Tgl: Tgl:
Data Kualitas Fisik Air Y T Y T

1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
Hasil berdasarkan : 1.Pengamatan 2.Pengujian *)
Data Khusus Penilaian Risiko **) Y T Y T
1 ....
2 ....
... ....
.... ....
Total Skor (jumlah jawaban Y/T) :
% Pencegahan Risiko Kontaminasi :
Rendah Sedang (S) Tinggi (T) Amat tinggi (AT)

(R) >75% 51%-75% 25%-50% <25%
Cara perhitungan
%pencegahan Jumlah jawaban (Y)
= -------------------------------------- x 100 %
risiko kontaminasi Jumlah parameter (Y+T)
***)
Rekomendasi :
Nama dan Paraf
Tanggal IKL Uraian Rekomendasi
Pelaksana IKL
*) lingkari yang dipilih

**) Sesuai dengan parameter inspeksi kesehatan lingkungan masing-masing jenis sarana air minum
***) Metode perhitungan dan penetapan kontribusi sarana terhadap upaya pencegahan risiko
kontaminasi disesuaikan dengan pedoman yang berlaku.
11
Cara Pengisian
Jenis Sarana Disi jenis sarana air minum
Tahun Diisi tahun dilaksanakan kegiatan IKL
Pemilik Sarana Nama pemilik sarana sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum
NKK NKK sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum
Desa/RW/RT Desa/RW/RT lokasi sarana, sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum
Kode Sarana Kode sarana sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum
Inspeksi Kualitas Fisik Air
Data Khusus Daftar parameter yang menjadi sasaran inspeksi kesehatan lingkungan
Penilaian Risiko
Total Skor Dihitung masing-masing jumlah Y dan T
Risiko Kontaminasi
Nilai diisi dengan hasil perhitungan risiko komunikasi
Jumlah jawaban (Y)

Risiko Kontaminasi = ---------------------------------- x 100 %
Jumlah paramter (Y+T)
Kesimpulan Diisi dengan kesimpulan hasil penilaian R, S, T atau AT
penilaian
Rekomendasi :
Tanggal IKL yang sesuai dengan tanggal pelaksanaan inspeksi kesehatan lingkungan
Uraian Cukup jelas

Rekomendasi
Nama dan paraf Nama dapat ditulis dg kode, diikuti paraf
Pelaksana
12
c. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum digunakan untuk

menghimpun semua data hasil inspeksi sarana air minum yang tercatat pada
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
Pada pencatatan data pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
Minum dengan sarana komputer, maka pencatatan tersebut sekaligus sebagai
register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum ini
2) Sumber Data
Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

adalah Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
3) Jenis Data, Definisi Operasional, dan Instrumen
Jenis data dan definisi operasional pada Register Inspeksi Kesehatan

Lingkungan Sarana Air Minum tercantum dalam Tabel 2.2.3. Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

dan cara pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.3. Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
13
Tabel 2.2.3.
Jenis Data dan Definisi operasional
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
1. Puskesmas Nama Puskesmas pelksana kegiatan
2. Kode Puskesmas Kode Puskesmas
3. Tahun Tahun pelaksanaan kegiatan
4. Jenis Sarana Jenis sarana air minum. Sesuai dengan Register Data Dasar
Sarana Air Minum
3. Sumur Gali (SGL)
8. Mobil tangki (MTA)
5. Alamat : Desa/RW/RT/lokasi Desa, RW dan RT serta lokasi dimana sarana berada
6. Nama Pemilik/Rumah Nama pemilik tanah dimana sarana berada, atau nama kepala
terdekat keluarga dari rumah terdekat dengan sarana
7. Status Pemilik sarana : pribadi (P), kelompok (K) atau milik desa
(umum)
8. NKK Nomor kartu keluarga pemilik sarana (pribadi)
9. Kode Sarana Merupakan kode dari sarana dimaksud, sesuai dengan kode
sarana yang terdapat pada Register Pendafataran Sarana Air
Minum
AXX-BBB-KKDD-RWRT-UU
10. % Nilai & Klasifikasi Setiap kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terhadap
pencegahan risiko sarana air minum dicatat tanggal kegiatan dan hasil kegiatan.
kontaminasi
a. % (prosentase) Presentasi jumlah pencegahan risiko kontaminasi terhadap
jumlah parameter yang diperiksa
b. Klasifikasi Klasifikasi hasil inspeksi kesehatan lingkungan berdasarkan
nilai pencegahan risiko kontaminasi, terdiri atas risiko rendah
(R),risiko sedang (S), tinggi (T) dan amat tinggi (AT)
c. Petugas pelaksana Nama/kode petugas yang melaksanakan kegiatan
14
Instrumen 2.2.3
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM
Puskesmas :
Kode : Tahun :
Alamat % Nilai & Klasifikasi Pencegahan Risiko Kontaminasi

Jenis NAMA KODE (K), (Tanggal/Tahun)
No PEMILIK NKK
Sarana Desa RW/RT Lokasi SARANA Tgl : Tgl : Th :
% K Petugas % K Petugas % K
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Cara Pengisian
Puskesmas Diidi nama puskesmas pelaksana kegiatan
Kode Diisi kode puskesmas yang sesuai
Tahun Diisi tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi jenis sarana yang sesuai (kode)
Kolom 3 : Diisi nama desa, diikuti nomor RW dan RT serta lokasi
Kolom 4 : Diisi nama pemilik atau nama kepala keluarga pada rumah yang dekat dengan sarana, sesuai Register Data Dasar Sarana Air
Minum
15
Kolom 5 : Diisi Nomor Kartu keluaraga pemilik sarana, sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum
Kolom 6 : Diisi kode sarana sesuai dengan Register Data Dasar Sarana Air Minum
Kolom 7-18 : Kolom kosong, Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan IKL
% diisi besarnya nilai risiko kontaminasi sesuai pencatatan pada kartu IKL Sarana Air Minum
K - diisi klasifikasi besarnya nilai risiko kontaminasi sesuai pencatatan pada kartu IKL Sarana Air Minum (R, S, T, AT)
Ptg (Petugas) - diisi dengan nama petugas yang melaksanakan IKL Sarana Air Minum
16
d. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Desa
1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Desa

digunakan untuk mengelompokkan semua data hasil kegiatan inspeksi
kesehatan lingkungan sarana air minum yang dicatat pada Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum menurut desa/kelurahan
Data ini digunakan untuk mengetahui hasil kegiatan dan pengukuran kualitas
sarana air minum setiap bulan per desa
2) Sumber Data
Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

Menurut Desa adalah Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
Minum.

Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Desa tercantum dalam Tabel 2.2.4.
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

Menurut Desa dan Cara Pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.4.
17
Tabel 2.2.4.
1. Puskesmas Nama Puskesmas melaksanakan kegiatan
3. Tahun Tahun kegiatan
4. Bulan Bulan kegiatan
5 Desa Nama desa atau kelurahan
6 Hasil Inspeksi Hasil inspeksi kesehatan lingkungan sesuai besar nilai risiko kontaminasi
kesehatan sarana sesuai jenis sarana, selama kegiatan biulan tertentu pada masing-
lingkungan sarana masing desa, sebagai berikut :
air minum Jumlah sarana diperiksa
menurut jenis Jumlah sarana dengan risiko rendah (R)
sarana Jumlah sarana dengan risiko kontaminasi sedang (S)
Jumlah sarana dengan risiko kontaminasi tinggi (T)
Jumlah sarana dengan risiko kontaminasi amat tinggi (AT)
18
Instrumen 2.2.4
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA dan JENIS SARANA
Puskesmas : Bulan :
Kode : Tahun :
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT JENIS SARANA
No Desa PERLINDUNGAN MATA AIR PENAMPUNGAN AIR HUJAN PERPIPAAN PDAM PERPIPAAN NON-PDAM
Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Jumlah
Cara Pengisian
Kolom 1 : cukup Jelas
Kolom 2 : diisi dengan nama desa atau lokasi dilaksanakan inspeksi sanitasi sarana air minum
Kolom 3-47 : diisi dengan jumlah sarana air minum yang diperiksa, dan jumlah sarana air minum sesuai dengan tingkat pencegahan
risiko pencemaran masing-masing (Jumlah, R: Rendah, S: Sedang, T: Tinggi, AT: Amat Tinggi)
19
20
Instrumen 2.2.4 (lanjutan)
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA dan SARANA
Puskesmas : Bulan :
Kode : Tahun :
HASIL IS MENURUT JENIS SARANA AIR MINUM

No Desa/Lokasi SUMUR GALI SUMUR BOR DG POMPA MOBIL TANGKI AIR TERMINAL AIR
Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT
1 2 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Jumlah
21
e. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
1) Penggunaan
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah digunakan untuk mencatat hasil

inspeksi kesehatan lingkungan rumah, dengan kegiatan inspeksi dilaksanakan
sebanyak 2 kali setahun setiap rumah
2) Sumber Data
Sumber data pencatatan pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah

adalah hasil kegiatan inspeksi pada rumah-rumah sasaran.
Rumah tercantum dalam Tabel 2.2.5. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Rumah
Contoh instrumen Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah dan Cara

Pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.5. Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Rumah.
22
Tabel 2.2.5.
Jenis Data dan Definisi Operasional Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
1. Puskesmas Nama puskesmas pelaksana kegiatan
2. Kode Kode puskesmas
3. Pemilik Nama pemilik rumah
4. Desa/RW/RT Desa dimana rumah tersebut berada
5. NKK Nomor Kartu keluaraga pemilik rumah
6. Tahun Tahun dilaksanakan kegiatan inspeksi
kesehatan lingkungan rumah
7. Media :
a. Standar Baku Mutu Konsentrasi Tinggi Diperbolehkan, terdiri atas
nilai dan satuan nilai baku mutu
b. Tanggal dan Hasil Penilaian Risiko Tanggal inspeksi kesehatan lingkungan rumah
masing-masing parameter wajib dicatat, kemudian diikuti dengan hasil
penilaian setiap parameter (MS/TMS)
8 Penilaian Risiko semua parameter Perhitungan besarnya nilai risiko semua
parameter, baik MS maupun TMS
9 Kesimpulan risiko rumah Menentukan rumah MS atau TMS sesuai
kriteria yang ditentukan pada penilaian risiko
kesehatan lingkungan rumah
23
24
Puskesmas : Pemilik :
Kode : Desa/RW/RT :
NKK :
Tahun :
Tanggal dan Hasil
STANDAR BAKU MUTU
Penilaian Risiko *)
No. MEDIA LINGKUNGAN - PARAMETER
KTD SATUAN
MS TMS MS TMS
1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
1.1. Kuantitas dan persyaratan kesehatan
a. Tersedia air untuk keperluan ≥ 60 liter/org/hr
sehari-hari (minum, higiene dan
sanitasi) minimal 60 liter/org/hr
b. Sarana air tersebut berada di 0-500 /30 meter/menit
dalam lingkungan
rumah/berjarak paling jauh 500
meter
c. Sarana air tsb termasuk sarana air
terlindung (air kemasan dan air
isi ulang termasuk tidak
terlindung/unimproved)
d. Air tersedia sepanjang tahun
(misal kemarau tetap cukup)
e. Air tidak berasa (WAJIB)
f. Air tidak berbau (WAJIB)
g. Air jernih (Tidak keruh) (WAJIB)
1.2. Kualitas Fisik
a. Warna 15 TCU
b. Total zat padat terlarut 500 mg/l
c. Kekeruhan 5 NTU
d. Suhu Suhu udara ⁰C
±3
1.3. Kualitas Biologi
a. Total Koliform 0 jml/100 ml
sampel
b. E. Coli (WAJIB) 0 jml/100 ml
sampel
II UDARA
2.1. Kualitas Fisik
a. Suhu 18-30 ⁰C
25
Tanggal dan Hasil
STANDAR BAKU MUTU
Penilaian Risiko *)
KTD SATUAN
MS TMS MS TMS
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Pencahayaan (WAJIB) Minimal 60 lux
c. Kelembaban (WAJIB) 40 – 60 %
d. Laju ventilasi (WAJIB) 0,15 – 0,25 m/detik
e. Kebisingan (WAJIB) < 85 dB (A)
2.2. Biologi
a. Angka kuman (WAJIB) < 700 CFU CFU/m3
III PANGAN
3.1. Makanan masak/siap saji
disimpan dalam tempat/wadah
tertutup
IV TANAH
4.1. Tidak ada genangan air di atas
permukaan tanah
4.2.Tidak ada tinja/kotoran manusia
V SARANA DAN BANGUNAN
5.1. Tersedia toilet (kamar mandi dan
jamban)
5.2. Toilet bersih, tidak ada genangan air
dan tidak bau (WAJIB)
5.3. Tersedia sabun mandi dan cuci
tangan
5.4. Dinding rumah tidak berjamur
5.5. Ada kamar tidur cukup untuk seluruh
anggota keluarga
VI. VEKTOR PENYAKIT
6.1. Tidak ada jentik nyamuk di dalam
rumah dan halaman (WAJIB)
PENILAIAN
Jumlah memenuhi syarat (Y) dan tidak
memenuhi syarat (T)
Jumlah memenuhi syarat (Y) dan tidak
memenuhi syarat (T) pada kriteria
parameter WAJIB
% Memenuhi syarat (%)
Jumlah (Y)
= --------------------- x 100 %
Jumlah (Y+T)
Kesimpulan penilaian MS/TMS
26
Tanggal dan Hasil
STANDAR BAKU MUTU
Penilaian Risiko *)
KTD SATUAN
MS TMS MS TMS
1 2 3 4 5 6 7 8
Nama Petugas
Cara Pengisian
Kode Diisi kode puskesmas
Nama Pemilik Diisi nama pemilik rumah (kepala keluarga)
NKK Diisi nomor kartu keluarga pemilik rumah
Desa/RW/RT Diisi alamat desa rumah, diikuti dengan RW dan RT
Tahun Diisi tahun kegiatan
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Paramter inspeksi kesehatan lingkungan rumah
Kolom 3-4 : Standar baku mutu :
KTD=Kriteria Konsentrasi tinggi diperbolehkan
Satuan
Kolom 5-8 : Tanggal dan hasil penilaian risiko, isikan tanggal kegiatan inspeksi kemudian berilah
tanda centang pada setiap parameter yang dipilih
Penilaian
a. Hitung jumlah memenuhi syarat (MS) dan tidak memenuhi syarat (TMS) semua parameter
b. Hitung jumlah memenuhi syarat (MS) dan tidak memenuhi syarat (TMS) semua parameter
dengan kriteria WAJIB
c. Hitung % parameter memenuhi syarat
d. Buat kesimpulan penilaian semua parameter sebagai berikut :
Jumlah paramter tidak memenuhi syarat
dengan kriteria WAJIB, TMS=0 Rumah Memenuhi
% parameter memenuhi syarat, MS=70 % Syarat (MS)
atau lebih
Jumlah paramter tidak memenuhi syarat
Rumah Tidak
dengan kriteria WAJIB, TMS>0 dan atau
Memenuhi Syarat (TMS)
% parameter memenuhi syarat, MS<70 %
27
f. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah digunakan untuk menghimpun

data hasil inspeksi kesehatan lingkungan rumah yang telah tercatat pada Kartu
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah.
2) Sumber Data
Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah adalah hasil

kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan yang telah tercatat pada Kartu Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Rumah
Jenis data dan definisi operasional pada Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Rumah tercantum dalam Tabel 2.2.6. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Rumah
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah dan cara

pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.6. Register Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Rumah
28
Tabel 2.2.6.
Jenis Data dan Definisi Operasional
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
1. Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
4. Pemilik Nama pemilik (kepala rumah tangga)
5. NKK Nomor kartu keluarga sesuai dengan pemilik
6. Alamat Alamat rumah (jalan, RT, RW dan desa)
7. Tanggal kegiatan Setiap kegiatan dengan tanggal pelaksanaan terdokumentasi
dalam kartu dan register
8. % dan klasifikasi Penilaian Hasil penilaian parameter kesehatan lingkungan rumah.
Parameter Dibuat dalam 2 bentuk nilai, yaitu % parameter MS terhadap
total parameter yang diperiksa, dan klasifikasi rumah MS
(memenuhi syarat) dan rumah TMS (tidak memenuhi
syarat)
9 Petugas Nama petugas yang melaksanakan IKL wajib dicantumkan
29
Instrumen 2.2.6
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS)
Puskesmas :
Kode : Tahun :
% dan Klasifikasi Penilaian Parameter

Alamat
Sesuai Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan
No Pemilik NKK
Tgl : .... Tgl : ... Th : ..
Desa RW/RT Lokasi
% TMS MS Petugas % TMS MS Petugas % TMS MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Cara Pengisian
Tahun Tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1 : Diisi nomor urut, muali dari nomor 1 setiap tahun
Kolom 2 : Diisi nama pemilik rumah (kepala keluarga)
Kolom 3 : Diisi nomor kartu keluarga pemilik rumah
Kolom 4-6 : Diisi alamat Desa, RW/RT dan lokasi
Kolom 7-17 : Diisi hasil inspeksi terhadap parameter
Kolom 7, 11 : Diisi hasil perhitungan % parameter MS terhadap total paramter IKL yang diperiksa
Kolom 8, 12 : Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah TMS, sesuai pada kartu IKL
Kolom 9, 13 : Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah MS, sesuai pad kartu IKL
Kolom 10, 14 : Diisi nama atau kode petugas
Kolom 15 : Diisi hasil perhitungan % parameter MS terhadap total paramter IKL yang diperiksa
terakhir pada tahun berjalan
Kolom 16 : Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah TMS, sesuai pada kartu IKL yang
30
diperiksa terakhir pada tahun berjalan
Kolom 17 : Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah MS, sesuai pada kartu IKL yang
diperiksa terakhir pada tahun berjalan
31
g. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah Menurut Desa
1) Penggunaan
Register IKL Rumah Menurut Desa berguna untuk menghitung atau rekapitulasi
pencapaian hasil kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan rumah menurut desa
atau kelurahan. Data hasil inspeksi kesehatan lingkungan rumah menurut desa
juga berguna untuk mengetahui cakupan rumah yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan, termasuk jumlah rumah menurut klasifikasi penilaian
parameter (MS dan TMS)
2) Sumber Data
Sumber data Register IKL Rumah adalah Register Inspeksi Kesehatan lingkungan
Rumah
Rumah Menurut Desa tercantum dalam Tabel 2.2.7. Register Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Rumah Menurut Desa
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah Menurut Desa

dan cara pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.7. Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Rumah Menurut Desa
32
Tabel 2.2.7.
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah Menurut Desa
3. Bulan Nulan kegiatan
5. Nama Desa Nama desa sesuai daftar desa pada wilayah Puskesmas
6. Jumlah Rumah Jumlah rumah per desa sesuai data rumah di kantor desa,
kecamatan atau pemda kab/kota
7. Jumlah Rumah Diperiksa Jumlah rumah diperiksa berdasarkan perhitungan rumah
diperiksa pada Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
8. Jumlah hasil inspeksi Jumlah rumah hasil inspeksi kesehatan lingkungan yang
(MS/TMS) memenuhi syarat (MS)
Jumlah rumah hasil inspeksi kesehatan lingkungan yang tidak
memenuhi syarat (TMS)
33
Instrumen 2.2.7
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH Menurut Desa
Puskesmas : Bulan :
Kode : Tahun :
JUMLAH JML RUMAH HASIL INSPEKSI KETERANGAN

NO. NAMA DESA
RUMAH DIPERIKSA TMS MS
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
20
JUMLAH
KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT
Cara Pengisian
Bulan dan Bulan dan Tahun dilaksanakan kegiatan
Tahun
Kolom 1 : Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap bulan
Kolom 2 : Diisi nama desa yang ada di wilayah Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jumlah rumah per desa sesuai dengan data sasaran rumah
Kolom 4 : Diisi jumlah rumah diperiksa sesuai Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
pada bulan yang sesuai
Kolom 5 : Diisi jumlah rumah TMS (tidak memenuhi syarat) diantara rumah yang diperiksa
sesuai Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 6 : Diisi jumlah rumah MS (memenuhi syarat) diantara rumah yang diperiksa sesuai
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 7 : Keterangan lain yang diperlukan
h. Register Data Dasar Tempat Tempat Umum
34
1) Penggunaan
Register Data Dasar Tempat Tempat Umum (TTU) digunakan untuk mendata TTU
di wilayah kerja Puskesmas
Data dasar sarana tempat-tempat umum ini berguna untuk mengetahui jenis dan
jumlah sarana tempat-tempat umum yang menjadi sasaran program kesehatan di
lingkungan di Puskesmas.
Setiap akhir tahun, berdasarkan data sasaran TTU ini dapat dievaluasi jumlah TTU
yang dilakukan pengawasan, TTU yang dapat dibina, dan TTU yang telah
memenuhi syarat kesehatan.
2) Sumber Data
Sumber data Register Data Dasar TTU adalah hasil pendataan TTU di
masyarakat, atau berdasarkan data TTU yang tercatat pada kartu-kartu inspeksi
kesehatan lingkungan TTU
Jenis data dan definisi operasional pada Register Data Dasar Tempat-tempat
Umum tercantum dalam Tabel 2.2.8. Register Data Dasar TTU
Contoh instrumen Register Data Dasar Tempat-tempat Umum dan cara

pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.8 Register Data Dasar TTU
35
Tabel 2.2.8
Jenis Data dan Definisi Operasional Register Data Dasar Tempat Tempat UMum
1 Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana kegiatan pendataan
3 No Nomor urut pendataan. Dimulai angka 1 setiap tahun
4 Tanggal Daftar Tanggal dilakukan pendataan TTU di Puskesmas
berganti, maka tanggal pendataan diperbarui .
5 Jenis TTU Jenis TTU antara lain :
1) sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP)
2) pasar rakyat/tradisional, (PS)
3) fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
4) tempat ibadah (TI),
5) hotel (HT)
6) terminal/stasiun (TM)
7) tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
8) lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan (LP).
6 Alamat : Desa/RW/RT dan Nama desa atau kelurahan dimana sarana berada, diikuti nama
lokasi RW dan RT dan lokasi
7 Nama TTU Nama TTU merupakan identitas TTU dengan jenis tertentu,
misalnya SD Negeri V
8 Nama Pemilik TTU bisa pemerinta/desa, perusahaan, kelompok atau
Pemilik/penanggungjawab perorangan
Jika milik pemerintah, disebutkan Desa/kelurahan
Jika milik perusahaan, disebutkan nama perusahaan
Jika milik kelompok, sebutkan nama kelompok
Jika milik perorangan, sebutkan nama pemilik
9 Status Status kepemilikan sarana sebagai milik pribadi, milik perusahaan
pemilik/penanggungjawab atau kelompok, atau milik umum. Milik umum ditetapkan sebagai
milik desa atau kelurahan
13 Kode TTU Kode dari setiap sarana yang dapat digunakan dalam pengarsipan
data sarana dan penelusuran keberadaan sarana
Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut :
UXX-BB-KKDDRWRT-UU
U-identitas sebagai sarana tempat-tempat umum

XX- 2 digit terakhir tahun pendataan
BB – kode jenis TTU
KK-kode kab/kota
DD-kode desa/kelurahan
36
RWRT – kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit
UU – nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana TTU
Klasifikasi penilaian Merupakan hasil inspeksi kesehatan lingkungan TTU setiap tahun
parameter sarana TTU setiap
tahun
37
Instrumen 2.2.8
REGISTER DATA DASAR TEMPAT TEMPAT UMUM
Puskesmas :
Kode :
Alamat Pemilik/ Klasifikasi Penilaian

Tgl Jenis Izin Telp/ Kode Parameter Sarana (Tahun)
No Nama TTU Penanggungjawab
Daftar TTU DESA RW/RT Lokasi Usaha Email TTU
Nama Status
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Cara Pengisian
Kolom 2 : Diisi tanggal pendataan sarana air minum
Kolom 3 : diisi dengan kode setiap jenis TTU
Jenis TTU antara lain :
1) sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP)
5) hotel (HT)
Kolom 5-7 : diisi dengan nama desa, RW dan RT, diikuti dengan lokasi. Misal diisi desa = pamulang, RW/RT =03/02 dan lokasi=Plaza Seroja
38
Kolom 8 : Diisi nama TTU, missal SD Negeri X
Kolom 9 : diisi nama pemilik, yaitu jika milik pemerintah, tuliskan Desa/Kelurahan, jika milik perusahaan tuliskan nama perusahaan, jika pemilik
kelompok sebutkan nama kelompok
Kolom 10 : diisi milik pribadi (P), milik pemerintah (U), milik perusahaan atau kelompok (S)
Kolom 11 : Diisi nomor izin usaha. Jika izin usaha tidak ada, maka kolom ini dikosongkan
Kolom 12 : Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi
Kolom 13 : Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut :
UXX-BB-KKDDRWRT-UU

KK-kode kab/kota
Kolom 14-17 Diisi klasifikasi TTU sesuai hasil inspeksi kesehatan lingkungan pada tahun tertentu (TMS/MS), jika belum dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan TTU diisi 0
39
i. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum
1) Penggunaan
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-tempat Umum (TTU) digunakan untuk

mencatat hasil kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan TTU.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkunagn TTU ini dibuat secara umum, dimana
parameter kesehatan lingkungan, bobot dan komponen penilaian akan disesuaikan
dengan standar baku parameter masing-masing TTU yang dapat diperoleh pada
pedoman terkait
TTU yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan antara lain sarana pendidikan
(sekolah dan pondok pesantren), pasar rakyat/tradisional, fasilitas pelayanan
kesehatan primer, tempat ibadah, hotel, terminal/stasiun, tempat
rekreasi/hiburan/wisata, lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan.
2) Sumber Data
Sumber data Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU adalah hasil kegiatan
inspeksi kesehatan lingkungan terhadap TTU
Tempat-Tempat Umum tercantum dalam Tabel 2.2.9. Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Tempat-Tempat Umum
Contoh instrumen Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum dan

cara pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.9. Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Tempat-Tempat Umum
40
Tabel 2.2.9.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum
1. Nama Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana kegiatan IKL
3. Jenis TTU Jenis TTU sesuai Register Data Dasar TTU
Jenis TTU antara lain :
1) sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren)
(SP)
5) hotel (HT)
Nama sarana Nama TTU

4. Kode sarana Kode sarana sesuai kode sarana pada Register Data Dasar
Sarana TTU
UXX-BB-KKDDRWRT-UU

KK-kode kab/kota
5. Alamat Alamat lengkap sarana TTU
6. Pimpinan Nama pimpinan atau penanggungjawab sarana TTU
7. Jumlah karyawan Jumlah karyawan saat inspeksi dilaksanakan
8. Parameter inspeksi kesehatan Jenis parameter yang dilakukan inspeksi
lingkungan
9. Bobot Besarnya nilai bobot dari setiap parameter
10. Komponen Penilaian Merupakan bentuk teknis dari komponen parameter
11. Tanggal kegiatan IKL Tanggal saat dilaksanakan kegiatan inspeksi
12. Nilai dan Score Merupakan penilaian dari petugas terhadap sarana sesuai
dengan komponen penilaian
Score merupakan kombinasi bobot dan nilai
41
Instrumen 2.2.9.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Tempat Tempat Umum
Puskesmas Kode
Jenis TTU Nama TTU
Alamat (Desa, Kode TTU
RW/RT, lokasi) Pimpinan/
Penanggungjawab
No. Izin Usaha Jumlah Karyawan
Parameter Nilai & Score Komponen

Inspeksi Komponen Penilaian terpilih (Tanggal)
No Kesehatan Bobot
Lingkungan Tgl : ... Tgl : ...
(IKL) Jenis Nilai Nilai Score Nilai Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A ... 1. .. ...
... 2. ... ...
dst
Subtotal 10
B. ... 1. ...(b1) ...
... 2. ...(b2) ...
dst
Subtotal 10
dst
Jumlah Bobot ...

Jumlah score paramterterpilih :
% score parameter terpilih :
Komponen penilaian WAJIB (terpenuhi/tidak terpenuhi)
Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)
42
Cara Pengisian
Jenis TTU : Diisi nama Jenis TTU sesuai Register Data Dasar TTU, diikuti kode jenis TTU
 sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP)
 pasar rakyat/tradisional, (PS)
 fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
 tempat ibadah (TI),
 hotel (HT)
 terminal/stasiun (TM)
 tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
 lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan (LP).
Nama TTU Diisi nama TTU
Alamat TTU Diisi desa, RW/RT dan lokasi TTU berada
Kode TTU Diisi kode TTU sesuai dengan Register Data Dasar TTU
UXX-BB-KKDDRWRT-UU

KK-kode kab/kota
Pimpinan/ Diisi nama pemilik, pimpinan atau penanggungjawab TTU
penanggungjawab
Izin Usaha Diisi nomor izin Usaha
Jumlah karyawan Diisi jumlah orang yang menjadi pengurus atau pengelola serta karyawan TTU
Kolom 1-5 : Berisi parameter, bobot, komponen dan besarnya nilai setiap komponen
(parameter) yang sudah ditetapkan dalam pedoman terkait untuk masing-
masing jenis TTU.
Kolom 6/8 : Diisi penilaian Anda pada setiap komponen penilaian terpilih
Contoh :
Jenis komponen 1. (kolom 4) tidak terpilih, maka nilai terpilih (kolom 6) diisi
angka 0
Jenis komponen 2. (kolom 4) terpilih, maka nilai terpilih (kolom 6) diisi angka
sama dengan angka Nilai komponen Penilaian (kolom 5)
Kolom 7/9 : Diisi score = bobot (kolom 3) x nilai terpilih (kolom 6/8)
Jumlah Bobot : penjumlahan seluruh Bobot
Jumlah score terpilih : Penjumlahan seluruh score terpilih
Jumlah Score terpilih
% Score Parameter
= --------------------------------- x 100 %
Terpilih
10 x Jumlah bobot
Sesuai dengan masing-masing jenis TTU
43
Komponen penilaian (1) Media air :
WAJIB (terpenuhi/tidak (a) Parameter biologi : e-coliform
terpenuhi) (b) Parameter fisik : bau, warna, kekeruhan, rasa
(2) Media udara :
(a) Pencahayaan : minimal 60 lux
(b) Kelembapan : 40-60 % Rh
(c) Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
(d) Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
(e) Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3) Media sarana dan bangunan:
(a) Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak
bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit :
(a) Tidak ada jentik nyamuk
Kesimpulan penilaian Memenuhi syarat (MS) :
parameter kesehatan a. Terpenuhi komponen WAJIB dan
TTU (MS/TMS) b. Nilai total adalah 70 % atau lebih
Tidak Memenuhi syarat (TMS) :
a. Tidak terpenuhi salah satu komponen WAJIB dan atau
b. Nilai total adalah kurang dari 70 %
44
j. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-tempat Umum
1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum (TTU) digunakan

untuk menghimpun hasil inspeksi kesehatan lingkungan tempat-tempat umum yang
telah tercatat pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU.
2) Sumber Data
Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU adalah Kartu Inspeksi
Kesehatan Lingkungan TTU.
TTU tercantum dalam Tabel 2.2.10. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU dan cara

Lingkungan TTU
45
Tabel 2.2.10.
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU
4. Jenis TTU Nama pemilik (kepala rumah tangga)
5. Nama TTU Nomor kartu keluarga sesuai dengan pemilik
6. Alamat Desa Alamat rumah (desa)
dalam kartu dan register
8. % dan klasifikasi Penilaian Hasil penilaian parameter kesehatan lingkungan TTU. Dibuat
Parameter dalam 3 bentuk nilai, yaitu % penilaian komponen
parameter, klasifikasi MS dan TMS, serta memenuhi syarat
mendapat sertifikat (MSB)
46
Instrumen 2.2.10.
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT TEMPAT UMUM
Puskesmas :
Kode : Tahun :
% Nilai dan Klasifikasi Penilaian Komponen Parameter (Tanggal)

No Jenis TTU Nama TTU Desa Kode TTU Tgl : .... Tgl : ... Th :
% TMS MS S Ptgs % TMS MS S Ptgs % TMS MS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Cara Pengisian
Tahun Diisi tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1 : Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap tahun
Kolom 2 : Diisi jenis TTU
Kolom 3 : Diisi Nama TTU
Kolom 4 : Diisi alamat Desa
Kolom 5 : Diisi kode TTU yang sesuai
Kolom 6-19 : Diisi hasil perhitungan % Nilai dan klasifikasi penilaian komponen parameter , sesuai tanggal kegiatan
Kolom 6, 11 : Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot
Kolom 7, 12 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS
Kolom 8, 13 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS
Kolom 9, 14 : Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat
Kolom 16 Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir
tahun berjalan
47
Kolom 17 Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan
terakhir tahun berjalan
Kolom 18 Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan
Kolom 19 Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan
48
k. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum Menurut
Jenis Sarana
1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum (TTU)

Menurut Jenis Sarana digunakan untuk menghimpun hasil inspeksi kesehatan
lingkungan tempat-tempat umum yang direkam pada Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan TTU.
2) Sumber Data
Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum

Menurut Jenis Sarana adalah Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Tempat-Tempat Umum

Lingkungan Tempat-Tempat Umum Menurut Jenis Sarana tercantum dalam
Tabel 2.2.11. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum
Menurut Jenis Sarana
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat

Umum Menurut Jenis Sarana dan cara pengisiannya tercantum pada
Instrumen 2.2.11. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat
Umum Menurut Jenis Sarana
49
Tabel 2.2.11.
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU Menurut Jenis Sarana
1. Puskesmas Puskesmas pelaksana kegiatan
3. Bulan Bulan/Tahun pelaksanaan kegiatan
4. Tahun
5. Jenis TTU Jenis TTU yang terdapat di wilayah
Puskesmas sesuai Register Pendafataran
TTU
6. Jumlah TTU Jumlah TTU yang terdaftar dalam Register
Data Dasar TTU
7. Jumlah TTU yang diperiksa Jumlah TTU yang dilakukan IKL selama bulan
kegiatan
8. Jumlah TTU yang diperiksa dg hasil MS Jumlah TTU yang dilakukan IKL selama bulan
kegiatan dg hasil MS
9. Jumlah TTU yang diperiksa dg hasil TMS Jumlah TTU yang dilakukan IKL selama bulan
kegiatan dg hasil TMS
10. Jumlah TTU yang diperiksa dg hasil MSB Jumlah TTU yang dilakukan IKL selama
bulan kegiatan dg hasil MSB
50
Instrumen 2.2.11
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT TEMPAT UMUM
MENURUT JENIS SARANA
Puskesmas : Bulan :
Kode : Tahun :
JML SARANA Hasil IKL

JML
No JENIS SARANA DIPERIKSA BULAN
SARANA MS TMS S
INI
1 2 3 4 5 6 7
1 Sekolah Dasar
2 Fasiitas Pelayanan Kesehatan
3 Pasar Rakyat/Tradisional
4 Tempat Ibadah
5 Hotel
6 Terminal/Stasiun
Cara Pengisian
Tahun/Bulan Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatan
Kolom 2 : Diisi jenis TTU
Kolom 3 : Diisi Jumlah TTU (berdasarkan Register Pendafataran TTU)
Kolom 4 : Diisi Jumlah TTU yang dilakukan IKL (Register IKL TTU)
Kolom 5 : Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Tidak Memenuhi Syarat
(TMS) (Register IKL TTU)
Kolom 6 : Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Memenuhi Syarat (MS)
(Register IKL TTU)
Kolom 7 : Diisi jumlah TTU yang memiliki Sertifikat Laik Sehat bulan ini dengan (Register
IKL TTU)
51
l. Register Data Dasar Tempat Pengelolaan Makanan
1) Penggunaan
Register Data Dasar Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) digunakan untuk

mendaftar TPM di wilayah kerja Puskesmas
Data dasar sarana tempat pengelolaan makanan ini berguna untuk

mengetahui jenis dan jumlah tempat pengelolaan makanan yang menjadi
sasaran program kesehatan lingkungan di Puskesmas, sekaligus sebagai
pencatatan klasifikasi tempat pengelolaan makanan selama 5 tahun terakhir.
Jenis sarana tempat-tempat pengelolaan makanan yang dilakukan inspeksi

kesehatan lingkungan oleh Puskesmas adalah sarana rumah makan/restoran2,
jasaboga3, depot air minum4, sentra jajanan5, kantin sekolah6 dan kantin
institusi (kantor, tempat kerja) yang ada di wilayah kerja Pukesmas
Setiap akhir tahun, berdasarkan data sasaran TPM ini dapat dievaluasi jumlah
TPM yang dilakukan dibina (dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan), dan
klasifikasi.
2) Sumber Data
Sumber data Register Data Dasar TPM adalah hasil Data Dasar TPM di
masyarakat,, atau berdasarkan data TPM yang tercatat pada kartu-kartu
inspeksi kesehatan lingkungan TPM
Jenis data dan definisi operasional pada Register Tempat Pengelolaan

Makanan tercantum dalam Tabel 2.2.12. Register Data Dasar TPM
Contoh instrumen Register Pendafataran Tempat pengelolaan Makanan dan

cara pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.12 Register Data Dasar TPM
2
Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 1098/MENKES/SK/VII/2003 TentangPersyaratan
Hygiene Sanitasi Rumah Makan Dan Restoran
3
Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 1096/MENKES/PER/VI/2011, TentangHigiene
Sanitasi Jasaboga
4
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Higiene Sanitasi Depot Air
Minum
5
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 942/MENKES/SK/VII/2003Tentang Pedoman
Persyaratan Hygiene Sanitasi Makanan Jajanan
6
Kepmenkes Nomor 1429/MENKES/SK/XII/, 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan
Lingkungan Sekolah. Kantin Sekolah menjadi bagian Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU Sekolah
52
Tabel 2.2.12.
Jenis Data dan Definisi Operasional Register Data Dasar Tempat Pengelolaan Makanan
1 Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana kegiatan pendataan
3 No Nomor urut pendataan, dimulai angka 1 setiap tahun
4 Tanggal Daftar Tanggal dilakukan pendataan TPM di Puskesmas
berganti, maka tanggal pendataan diperbarui .
5 Jenis TPM Jenis PTM
1) Jasaboga (JB)
2) Rumah makan/restoran (RM)
3) Depot Air Minum (DM)
4) Kantin (KA),
5) Makanan Jajanan (MJ)
6) Sentra Makanan Jajanan (SJ)
7) Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) (IR),
8) Lain sarana tempat pengelolaan makanan (LM). Bisa
ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka
7/8/9/ atau huruf M, diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf
sesuai penetapan masing-masing Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
6 Kode Jenis TPM Lihat 5) Jenis PTM
7 Alamat : Desa/RW/RT Alamat setidak tidaknya dituliskan nama desa/kelurahan, RW

dan RT
Nama TPM Nama PTM adakah identitas TPM, misal. “Kantin Sehat , SD
Pamulang X”
8 Nama Nama pemilik (milik pribadi), atau nama pimpinan lembaga
Pemilik/penanggungjawab terkait
9 Status Milik pribadi (P), milik perusahaan, kelompok, dsb (S), dan
pemilik/penanggungjawab milik pemerintah/desa (U)
13 Kode TPM Kode dari setiap sarana yang dapat digunakan dalam
pengarsipan data sarana dan penelusuran keberadaan sarana
Kode sarana mengikuti standar pengkodean sebagai berikuit :
Mxx-BB-DDRWRT-UU
Mxx-kode identitas kelompok sarana tempat pengelolaan

makanan, diikuti 2 digit terakhir tahun pendataan
BB-kode sarana TPM (lihat 5)
KKDDRWRT – KK (kode kab/kota), DD (kode desa), RW (kode
RW), RT (kode RT)
UU – nomor urut sarana ditempat tersebut sesuai jenis TPM
53
Instrumen 2.2.12
REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Puskesmas :
Kode :
Alamat Klasifikasi TPM

Tgl Jenis Nama Pemilik/PJ Izin
No Nama TPM Telp/ Email Kode TPM (Tahun)
Daftar TPM Usaha
DESA RW/RT Lokasi Nama Status
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Cara Pengisian
Sebaiknya setiap sarana TPM membuat daftar sendiri-sendiri
Kolom 2 : Diisi tanggal pendafataran tempat pengelolaan makanan
Kolom 3 : diisi dengan kode setiap jenis TPM *), sebagai berikut :
1) Jasaboga (01/JB)
2) Rumah makan/restoran (02/RM)
3) Depot Air Minum (03/DM)
4) Kantin (04/KA),
5) Makanan Jajanan (05/MJ)
6) Sentra Makanan Jajanan (06/SJ)
7) IRTP (07/IR),
54
8) Lain sarana tempat pengelolaan makanan (70/LM)
Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf M, diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan
masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
Kolom 4-6 : diisi dengan nama desa, RW dan RT, misal diisi desa : “pamulang, RW/RT:03/02” dan lokasi spesifik dari TPM: SD Negeri X
Kolom 7 : Diisi nama TPM, misal Kantin Sehat
Kolom 8 : diisi nama pemilik/penanggunjawab yaitu jika milik pemerintah, tuliskan Desa/Kelurahan, jika milik perusahaan atau kumpulan tuliskan
nama perusahaan atau nama kelompok, jika milik perorangan tuliskan nama pemilik
Kolom 9 : diisi milik pribadi (P), milik pemerintah (U), milik perusahaan (S)
Kolom 10 : Diisi jika ada (Y), jika tidak ada atau masih dalam proses (T)
Kolom 11 : Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi
Kolom 12 : MTT-BB-KKDD-RWRT-UU
M-kode identitas TPM
TT-2 digit terakhir tahun pendataan
BB-kode setiap jenis sarana TPM
UU- nomor urut sarana di RT tertentu pada jenis sarana tertentu
Penelusuran keberadaan sarana TPM adalah berdasarkan kode sarana TPM dan nama TPM
Kolom 13-16 Klasifikasi (Tahun). Kolom ini dapat ditambahkan untuk beberapa tahun pendataan
Diisi Tahun kegiatan dan hasil klasifikasi TPM selama beberapa tahun terakhir, paling sedikit dibuat 3 tahun terakhir
Klasifikasi TPM terdiri atas 0 = belum/tidak diperiksa, TMS = tidak memenuhi syarat, MS=memenuhi syarat, S=telah mendapat sertifikat
TPM laik sehat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota
Data hasil IKL TPM tahun ini dicatat pada Register ini selambat-lambatnya akhir bulan Maret tahun depan, setelah bulan tersebut, data
hasil IKL tidak diperbaiki.
55
m. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan
1) Penggunaan
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

digunakan untuk mencatat hasil kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan TPM.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM ini dibuat secara umum, dimana
parameter kesehatan lingkungan, bobot dan komponen penilaian akan disesuaikan
dengan standar baku parameter masing-masing TPM yang dapat diperoleh pada
pedoman terkait
TPM yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan antara lain jasaboga, rumah
makan/restoran, depot air minum, kantin, makanan jajanan, sentra makanan jajanan,
dan IRTP.
2) Sumber Data
Sumber data Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM adalah hasil kegiatan
inspeksi kesehatan lingkungan terhadap TPM
Jenis data dan definisi operasional pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM
tercantum dalam Tabel 2.2.13. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat
Pengelolaan Makanan
Contoh instrumen Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan

Makanan dan cara pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.13. Kartu Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Tempat Penglolaan Makanan
56
Tabel 2.2.13.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan
1. Nama Puskesmas Nama Puskesams pelaksana kegiatan IKL
3. Jenis TPM/kode Jenis TPM. Lihat kode pada Kartu pendafataran sarana TPM
4 Nama TPM Nama TPM
5. Alamat Alamat lengkap sarana TPM
6. Kode TPM Kode sarana sesuai kode sarana pada Register Data Dasar
Sarana TPM
7 Izin Usaha Nomor izin usaha yang sah
8. Pimpinan Nama pemilik, pimpinan atau penanggungjawab sarana TPM
9. Parameter kesehatan Jenis parameter terhadap Tempat Pengelolaan Makanan yang
lingkungan berperan terhadap keamanan makanan. Parameter-parameter
ini yang akan dilakukan inspeksi
Jenis parameter berbeda satu TPM dengan TPM lain, data jenis
parameter tersebut sesuai dengan pedoman yang berlaku
untuk setiap jenis Tempat Pengelolaan Makanan
10. Bobot Merupakan besarnya nilai bobot dari setiap parameter.
Jenis parameter dan bobot parameter terhadap keamanan
makanan (mencegah kerusakan makanan) berbeda-beda untuk
setiap Tempat Pengelolaan Makanan. Nilai bobot setiap
parameter ditetapkan berdasarkan titik paling rawan (kritis)
parameter tersebut dalam menimbulkan kerusakan makanan,
semakin tinggi nilai bobot, semakin tingginya peran parameter
tersebut terhadap keamanan makanan
Paramteter dan nilai bobot disesuaikan dengan pedoman yang

berlaku untuk setiap jenis Tempat Pengelolaan Makanan
11. Nilai Merupakan penilaian peran parameter terhadap keamanan
makanan oleh petugas. Ditetapkan nilai tertinggi adalah
sebesar nilai bobot parameter
12 % Jumlah nilai parameter Prosentase jumlah semua nilai parameter oleh petugas
terhadap jumlah semua bobot parameter yang telah ditetapkan
13 Kesimpulan klasifikasi TPM Klasifikasi TPM sebagai TPM memenuhi syarat keamanan
makanan (MS) atau TPM tidak memenuhi syarat keamanan
makanan(TMS)
Klasifikasi TPM ditetapkan berdasarkan a. besarnya nilai
parameter WAJIB dan b. % jumlah nilai parameter . TPM MS
ditetapkan apabila memenuhi kriteria a dan b, TPM TMS
ditetapkan apabila tidak memenuhi salah satu kriteria a dan
atau b.
14. Sertifikat laik sehat Sertifikat yang diberikan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota
terhadap TPM yang telah memenuhi syarat dan lulus uji biologi
57
Tabel 2.2.13.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan
14. Tanggal kegiatan IKL Tanggal saat dilaksanakan kegiatan inspeksi.
Tempat Penglolaan Makanan dapat dilakukan beberapa kali
pembinaan dan pengawasan melalui kegiatan inspeksi
kesehatan lingkungan dalam satu tahun, sehingga Tempat
Pengelolaan Makanan selalu memenuhi syarat keamanan
makanan yang ditetapkan
Klasifikasi Tempat Pengelolaan Makanan dalam tahun berjalan
adalah klasifikasi yang ditetapkan berdasarkan inspeksi
kesehatan lingkungan terakhir pada tahun tersebut.
58
Instrumen 2.2.13.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Tempat Pengelolaan Makanan
Puskesmas Kode
Jenis TPM Nama TPM
Alamat (lokasi, Kode TPM
RW/RT, Desa)
Izin Usaha Pimpinan/
Penanggungjawab
Tanggal Pelaksanaan
Inspeksi Kesehatan Lingkungan dan
Parameter Nilai setiap parameter
No Bobot
Kesehatan Lingkungan Tgl: Tgl: Tgl: Thn
Nilai Nilai Nilai Nilai

1 2 3 4 5 6 7
1 ...
2 ...
3 ...
Jumlah Bobot dan Jumlah Nilai :
% nilai parameter (jumlah nilai/jumlah bobot) :
Paramter WAJIB terpenuhi/tidak terpenuhi :
Kesimpulan penilaian parameter (MS/TMS) :
Mendapat sertifikat TPM (S) (Y/kosong) :
Petugas :
Cara Pengisian
Sesuai dengan pencatatan di Kartu
Jenis TPM Diisi kode jenis sarana TPM sesuai di kartu
Jenis PTM
1) Jasaboga (JB)
2) Rumah makan/restoran (RM)
3) Depot Air Minum (DM)
4) Kantin (KA),
5) Makanan Jajanan (MJ)
6) Sentra Makanan Jajanan (SJ)
7) Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) (IR),
Lain sarana tempat pengelolaan makanan (70/LSM). Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu
dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf M, diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai
penetapan masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
Nama TPM Diisi Nama TPM
Alamat Diisi nama desa, nama RW dan RT, serta identitas lokasi
Kode TPM Diisi kode TPM sesuai di Kartu
Penulisan kode mengikuti standar sebagai berikut :
Mxx-BB-DDRWRT-UU
59
Mxx-kode identitas kelompok sarana tempat pengelolaan makanan, diikuti 2 digit
terakhir tahun pendataan
KKDDRWRT – KK (kode kab/kota), DD (kode desa), RW (kode RW), RT (kode
RT)
Izin Usaha : Diisi nomor izin usaha, jika tidak ada, kolom ini dikosongkan
Pimpinan/ Diisi pemilik, pimpinan atau penanggungjawab TPM
Penanggung
jawab
Kolom 1 : Diisi urut dari 1 setiap tahun
Kolom 2-3 : Berisi parameter kesehatan lingkungan dan bobot penilaian setiap parameter.
Kolom 4-7 : Diisi penilaian petugas pada setiap parameter kesehatan lingkungan dengan nilai
maksimal sebesar nilai bobot
Misal bobot nilai parameter sebesar 3, maka petugas dapat memberi nilai parameter ini
adalah 0, 1, 2, atau 3. 0=tidak ada nilai atau tidak bisa dinilai, 1=kondisi parameter paling
rendah berkontribusi terhadap keamanan makanan, 3=kondisi parameter paling tinggi
berkontribusi terhadap keamanan makanan
Jumlah Bobot : penjumlahan seluruh bobot
Jumlah Nilai : Penjumlahan seluruh nilai
Jumlah nilai
% Jumlah nilai
= ---------------------------- x 100 %
parameter
Jumlah bobot
Parameter Sesuai dengan masing-masing TPM
WAJIB
Kesimpulan Memenuhi syarat (MS) :
klasifikasi a. Terpenuhi parameter WAJIB dan
sarana TPM b. % Jumlah nilai parameter ≥ nilai standar (sesuai dengan masing-masing jenis
TPM)
Tidak Memenuhi syarat (TMS) :
a. Tidak terpenuhi salah satu parameter WAJIB dan atau
b. % Jumlah nilai parameter < nilai standar (sesuai dengan masing-masing jenis
TPM)
Mendapat Diisi (Y) jika telah mendapat sertifikat laik sehat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan
Sertifikat (S) dikosonglkan jika masih dalam proses
TPM yang telah memenuhi syarat dilakukan pengujian biologi dan usulan mendapat
sertifikat laik sehat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota.
60
n. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan
1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

digunakan untuk menghimpun hasil inspeksi kesehatan lingkungan tempat
pengelolaan makanan yang telah tercatat pada Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan TPM.
2) Sumber Data
Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM adalah Kartu Inspeksi
Kesehatan Lingkungan TPM.
TPM tercantum dalam Tabel 2.2.14. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM dan cara

Lingkungan TPM
61
Tabel 2.2.14.
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM
4. Jenis TPM Jenis PTM, lihat pada Register Data Dasar TPM
5. Nama TPM Nama yang diberikan pada TPM tertentu, misal “RM
Sederhana”. Jika tidak bernama, diganti dengan nama
pemilik, pimpinan atau penanggungjawab
6. Alamat Desa Alamat dibagi 2 alamat : lokasi dan desa/kelurahan
Lokasi adalah tempat spesifik TPM yang dapat menunjukkan
lokasi tertentu, misal Kantin Sehat dengan lokasi SD Negeri
X, kelurahan Pamulang Timur, atau Restoran Manggis
dengan lokasi Blok G, Plaza Indah, kelurahan Lebakbulus
7. Kode TPM Sesuai dengan pengkodean TPM. Lihat pada Register Data
Dasar TPM
dalam kartu dan register.
Setiap akhir tahun dibuat kesimpulan terkahir kondisi TPM
berdasarkan inspeksi kesehatan lingkungan TPM terakhir
8. % dan klasifikasi Penilaian Hasil penilaian parameter kesehatan lingkungan TPM.
Parameter Dibuat dalam 3 bentuk nilai, yaitu % penilaian komponen
parameter, klasifikasi MS dan TMS, serta mendapat sertifikat
tempat pengelolaan makanan (S)
62
Instrumen 2.2.14
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Puskesmas :
Kode : Tahun :
Alamat % Jumlah Nilai dan Klasifikasi TPM

Jenis Pada Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan
No Nama TPM Kode TPM
TPM Tgl : .. Tgl : .. Th : ..
Lokasi Desa
% TMS MS S Ptg % TMS MS S Ptg % TMS MS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cara Pengisian
Diisi sesuai dengan pencatatan pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM
Tahun Tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 2 : Diisi jenis TPM (kode). Lihat pada Register Pendafataran TPM
 Jasaboga (JB)
 Rumah makan/restoran (RM)
 Depot Air Minum (DM)
 Kantin (KA),
 Makanan Jajanan (MJ)
 Sentra Makanan Jajanan (SJ)
 IRTP (IR),
 Lain sarana tempat pengelolaan makanan (LM) atau ditentukan oleh dinas kesehatan setempat
Kolom 3 : Diisi Nama TPM
63
Kolom 4-5 : Diisi alamat lokasi dan nama desa dimana TPM berada
Kolom 6 : Diisi kode TPM yang sesuai dengan Kartu
Penulisan kode mengikuti standar sebagai berikut :
Mxx-BB-DDRWRT-UU
Mxx-kode identitas kelompok sarana tempat pengelolaan makanan, diikuti 2 digit terakhir tahun pendataan
KKDDRWRT – KK (kode kab/kota), DD (kode desa), RW (kode RW), RT (kode RT)
Kolom 7-16 : Diisi hasil perhitungan % Jumlah Nilai dan klasifikasi PTM , sesuai tanggal kegiatan
Kolom ini bisa ditambah sesuai dengan kebutuhan banyaknya kegiatan dalam satu tahun.
Kolom 7, 12 : Diisi % jumlah nilai parameter
Kolom 8, 13 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi TPM adalah TMS
Kolom 9, 14 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi TPM adalah MS
Kolom 10, 15 : Diisi tanda (Y) jika TPM telah mendapat sertifikat
Kolom 17-20 : Diisi pada akhir tahun dengan data hasil perhitungan % Jumlah Nilai dan klasifikasi PTM kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir
tahun berjalan ini
Kolom 17 : Diisi % jumlah nilai parameter
Kolom 18 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian parameter adalah TMS
Kolom 19 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian parameter adalah MS
Kolom 20 : Diisi tanda (Y) jika TPM telah mendapat sertifikat
64
o. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan Menurut
Jenis Sarana
1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Menurut Jenis Sarana digunakan

untuk menghimpun hasil inspeksi kesehatan lingkungan tempat pengelolaan
makanan yang direkam pada Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM.
2) Sumber Data
Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Menurut Jenis Sarana
adalah Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM
TPM Menurut Jenis Sarana tercantum dalam Tabel 2.2.15. Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan TPM Menurut Jenis Sarana
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum

Menurut Jenis Sarana dan cara pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.15.
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Menurut Jenis Sarana
65
Tabel 2.2.15.
Jenis Sarana, Definisi Operasional Pada
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Menurut Jenis Sarana
1. Puskesmas Puskesmas pelaksana kegiatan
3. Bulan Bulan/Tahun pelaksanaan kegiatan
4. Tahun
5. Jenis TPM Jenis TPM yang terdapat di wilayah
Puskesmas sesuai Register
Pendafataran TPM
6. Jumlah TPM Jumlah TPM yang terdaftar dalam
Register Data Dasar TPM
7. Jumlah TPM yang diperiksa bulan ini Jumlah TPM yang dilakukan IKL selama
bulan kegiatan
8. Jumlah TPM yang diperiksa dg hasil Jumlah TPM yang dilakukan IKL selama
klasifikasi MS bulan kegiatan dg hasil MS
9. Jumlah TPM yang diperiksa dg hasil Jumlah TPM yang dilakukan IKL selama
klasifikasi TMS bulan kegiatan dg hasil TMS
10. Jumlah TPM yang diperiksa dg hasil Jumlah TPM yang dilakukan IKL
klasifikasi S selama bulan kegiatan dg hasil
mendapat sertifikat laik sehat
66
Instrumen 2.2.15
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
MENURUT JENIS SARANA
Puskesmas : Bulan :
Kode : Tahun :
JML JML TPM DIPERIKSA

No JENIS TPM Hasil IKL
TPM BULAN INI
TMS MS S
1 2 3 4 5 6 7
1 Sekolah Dasar
2 Fasiitas Pelayanan Kesehatan
3 Pasar Rakyat/Tradisional
4 Tempat Ibadah
5 Hotel
6 Terminal/Stasiun
Cara Pengisian
Tahun/Bulan Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatan
Kolom 2 : Diisi jenis TPM
Kolom 3 : Diisi Jumlah TPM (berdasarkan Register Pendafataran TPM)
Kolom 4 : Diisi Jumlah TPM yang dilakukan IKL (Register IKL TPM)
Kolom 5 : Diisi jumlah TPM dilakukan IKL bulan ini dengan hasil TMS (Register IKL TPM)
Kolom 6 : Diisi jumlah TPM dilakukan IKL bulan ini dengan hasil MS (Register IKL TPM)
Kolom 7 : Diisi jumlah TPM yang telah mendapat Sertifikat Laik Sehat (S) (Register IKL TPM)
67
p. Register Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
1) Penggunaan
Register Desa STBM digunakan untuk menghimpun hasil pembinaan dan penilaian
desa STBM selama beberapa tahun terakhir yan g telah tercatat dalam Register
Pembinaan dan Penilaian Desa STBM serta Register Veifikasi Desa STBM
Register Desa STBM dapat dimanfaatkan untuk bahan evaluasi dan perencanaan
pembinaan desa STBM, baik di Puskesmas, maupun di Dinas Kesehatan Kab/Kota,
Dinas Kesehatan Provinsi maupun Kementerian Kesehatan.
2) Sumber Data
Sumber data Register Desa STBM adalah Register Pembinaan dan Penilaian Desa
STBM dan Register Verifikasi Desa STBM tahun tertentu
Jenis data dan definisi operasional pada Register Desa STBM tercantum dalam
Tabel 2.2.16. Register Desa STBM
Contoh instrumen Register Desa STBM dan cara pengisiannya tercantum pada
Instrumen 2.2.16. Register Desa STBM
68
Tabel 2.2.16.
Register Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode kode puskesmas
Desa nama desa/kelurahan
Jumlah Dusun/RW jumlah dusun/RW dalam satu desa. Dusun atau RW adalah bagian dari desa
Jumlah Keluarga jumlah keluarga yang ada dalam satu dusun/RW
Jumlah Desa jumlah dusun yang memenuhi kriteria penilaian tahapan STBM
Menurut Klasifikasi
Desa STBM
Desa Belum STBM jumlah dusun dalam satu desa yang sama sekali belum menerapkan
tahapan STBM
Desa Melaksanakan jumlah dusun yang sudah mempunyai tim STBM dan rencana kerja STBM,
STBM awal tetapi belum mencapai status dusun yang bebas dari BAB sembarangan
Desa Stop BAB Jumlah dusun yang telah mendapatan verifikasi sebagai desa Stop BAB
Sembarangan Sembarangan (ODF) dari tim verifikator desa.
Desa Lengkap STBM Desa yang telah melaksanakan 5 Pilar STMB secara penuh
69
Instrumen 2.2.16.
Register Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
Puskesmas : Bulan
Kode : Tahun
Jumlah Dusun/RW Melaksanakan Tahapan STBM Menurut Tahun

Th : .. Th :
Jml Dusun/ Jml Belum Melaksanakan Belum Melakanakan
No Desa/ Kelurahan Stop BABs Lengkap Stop BABs Lengkap
RW Keluarga STBM STBM STBM STBM
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cara Pengisian
Kolom 2 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 3 : Diisi jumlah dusun/RW dalam satu desa. Dusun atau RW adalah bagian dari desa
Kolom 4 : Diisi jumlah keluarga yang ada dalam satu dusun/RW
Kolom 5-12 : Diisi jumlah dusun yang memenuhi kriteria penilaian tahapan STBM
Kolom 5 : Diisi jumlah dusun dalam satu desa yang sama sekali belum menerapkan tahapan STBM
Kolom 6 : Diisi jumlah dusun yang sudah mempunyai tim STBM dan rencana kerja STBM, tetapi belum mencapai status dusun yang bebas
dari BAB sembarangan
Kolom 7, 12 : Diisi
Kolom 8, 13 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS
Kolom 9, 14 : Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat
70
Kolom 16 Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan
Kolom 17 Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan terakhir tahun berjalan
Kolom 18 Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan terakhir tahun berjalan
Kolom 19 Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun
berjalan
71
q. Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air Besar
Sembarangan (SBS)/ODF
1) Penggunaan
Formulir ini digunakan untuk mengidentifikasi keluarga-keluarga dalam satu

dusun terhadap tindakan melaksanakan stop buang air besar sembarangan.
Kegiatan identikasi keluarga melaksanakan Stop Buang Air Besar

Sembarangan dilaksanakan pada dusun sesuai kebutuhan, terutama sebelum
dan setelah dilakukan pemicuan, yang dilaksanakan sendiri oleh kader terlatih
atau petugas.
2) Sumber Data
Sumber data formulir ini adalah hasil kegiatan identifikasi keluarga

melaksanakan stop buang air besar sembarangan.
Jenis data dan definisi operasional pada Formulir Identifikasi Keluarga

Melaksanakan Stop Buang Air Besar Sembarangan tercantum dalam Tabel
2.2.17. Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air Besar
Sembarangan
Contoh instrumen Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air

Besar Sembarangan dan Cara Pengisiannya tercantum pada Instrumen
2.2.17. Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air Besar
Sembarangan
72
Tabel 2.2.17.
Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air Besar Sembarangan

1. Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana
3. Desa Desa dimana dusun dilakukan pendataan
4. Dusun/RW Dusun dilakukan pendataan
5. Tahun/Bulan Tahun dan bulan mulai dilakukan pendataan
6. Jumlah KK Jumlah keluarga yang ada di dusun sesuai data di
kantor desa
8. Nama KK Nama kepala keluarga yang didata
9 Kriteria pemeriksaan
Alamat (RT/blok/jalan) Alamat rumah dari keluarga
Lubang kloset tertutup Terdapat sarana penutup lubang kloset yang siap
digunakan
Jarak tinja ke sumur >10 m Jarak ke sumber air terdekat
Kloset kuat Kloset dibuat dari bahan kedap air dan tidak mudah
runtuh
Tinja bayi/lansia dibuang ke WC Pernyataan dari responden tentang perilaku
membuang tinja bayi dan lansia (jika ada)
Setiap orang gunakan WC Pernyataan dari responden tentang penggunaan
WC dalam keluarga
Akses anal cleansing Adanya tempat untuk mencuci dubur dan tangan
sehabis buang air besar yang cukup terjangkau
Tidak ada tinja terlihat Tidak ditemukan tinja di rumah dan halaman
rumah yang dapat dihinggapi lalat
10 Kesimpulan Petugas/Kader Petugas atau kader membuat kesimpulan setelah
melakukan pendataan pada keluarga
ODF (JSP) Seluruh anggota keluarga telah menerapkan BAB di
jamban sehat permanen, tersedia air yang cukup
JSSP Masih terdapat anggota keluarga telah
menerapkan BAB di jamban sehat semi permanen,
tetapi tidak ada yang menggunakan jamban umum
atau OD
Umum Masih terdapat anggota keluarga menggunakan
jamban umum, atau menumpang jamban tetangga,
tetapi tidak ada yang OD
OD Masih terdapat anggota keluarga yang OD (BAB
atau membuang kotoran di luar jamban sehat)
73
Instrumen 2.2.17.
FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)/ODF
Puskesmas : Desa : Tahun/Bulan :
Kode : Dusun/RW : Jumlah KK :
74
KESIMPULAN
KRITERIA
PETUGAS/KADER
Tidak
A
d
Akses
a
a
n
T
Tinja Bayi/ a
i
Lan l
Alamat n
sia c
(RT/blo Lubang Jarak Kloset dib Setiap l
j
NO. NAMA KK NKK a ODF
k/ ua e JSSP Umum OD
jalan) tutup ng a
T
ke n
e
WC s
r
i
l
n
i
g
h
a
t
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 210 21 22
75
Cara Pengisian
Formul;ir ini digunakan untuk mengidentifikasi keluarga entang penerapan Stop Buang Air Besa
Sembarangan yang berada pada dusun tertentu
Puskesmas Diisi nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode Kode Puskesmas
Desa Diisi nama desa dimana dusun dilakukan kegiatan
Dusun/RW Diisi nama Dusun atau RW dilaksanakan kegiatan
Tahun/Bulan Diisi tahun/Bulan mulai dilakukan kegiatan
Jumlah KK Diisi jumlah keluarga yang diperoleh dari kantor desa atau
kantor dusun
Kolom 1 Diisi nomor urut
Kolom 2 Diisi nama kepala keluarga dari keluarga yang didata
Kolom 3 Diisi NKK dari keluarga yang didata
Kolom 4 Diisi alamat lengkap keluarga yang didata
Kolom 5-6 Diisi hasil observasi lapangan terhadap lubang kloset (ada
sarana penutup centang (Y), atau tidak (T)
Kolom 7-8 Diisi hasil observasi lapangan terhadap jarak jamban terhadap
sumber air terdekat, >10 m maka centang (Y), 10 m atau kurang
(T)
Kolom 9-10 Diisi hasil observasi lapangan terhadap kloset, jika terbuat dari
bahan kuat, maka centang (Y), jia tida (T)
Kolom 11-12 Diisi hasil wawancara dengan respoden tentang cara
membuang tinja bayi/lansia (jika ada). Jika sehari-hari dibuang
di WC, maka centang (Y), jika tidak (T)
Kolom 13-14 Diisi hasil wawancara dengan responden tentang penggunaan
WC oleh anggota keluarga. Jika sehari-hari semua anggota
keluarga gunakan WC, maka centang (Y), jika ada yang tidak
menggunakan WC (T)
Kolom 15-16 Diisi hasil observasi lapangan tentang ada tidaknya tempat cuci
tangan dan dubur sehabis BAB di dalam rumah atau sekitar
rumah. Jika ada centang (Y), jika tidak (T)
Kolom 17-18 Diisi hasil observasi lapangan tentang adanya tinja di dalam
rumah, maupun di halaman, jika tidak ditemukan tinja centang
(Y), jika ditemukan tinja (T)
Kolom 19-22 Kesimpulan dari petugas atau kader setelah melakukan
pendataan. Diisi tanda centang pada jenis keluarga sesuai
kriteria pelaksanaan Stop Buang Air Besar Sembarangan
76
r. Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan STBM
1) Penggunaan
Formulir ini digunakan untuk mencatat hasil kegiatan identifikasi keluarga

melaksanakan STBM
Kegiatan identifikasi keluarga melaksanakan STBM dilakukan sebelum dan setelah

pemicuan pada masyarakat di dusun tertentu, terutama apabila dusun tersebut
telah ODF berdasarkan identifikasi keluarga melaksanakan stop buang air besar
sembarangan.
2) Sumber Data
Sumberdata formulir ini adalah hasil kegiatan identifikasi keluarga melaksanakan

STBM di lapangan
Jenis data dan definisi operasional pada Register Keluarga Melaksanakan STBM
tercantum dalam Tabel 2.2.18. Register Keluarga Melaksanakan STBM
Contoh instrumen Register Keluarga Melaksanakan STBM dan Cara Pengisiannya

tercantum pada Instrumen 2.2.18. Register Keluarga Melaksanakan STBM
77
Tabel 2.2.18.
Jenis Data dan Definisi operasional Register Keluarga Melaksanakan STBM

1. Puskesmas Nama Puskesmas pelaksana
3. Desa Desa yang terdapat dusun dilakukan kegiatan
4. Dusun Dusun tempat kegiatan
5. Tahun/Bulan Tahun dan bulan dilaksanakan kegiatan
6. Jumlah KK Jumlah keluarga yang terdapat pada dusun sesuai
catatan kantor desa
8. Nama KK Nama kepala keluarga yang dilakukan identifikasi
9. NKK Nomor kartu keluarga
11. Alamat Alamat lengkap dari keluarga
12. Akses Jamban Telah menggunakan jamban sehat
13. Sarana CTPS Terdapat sarana untuk cuci tangan yang tersedia
sabun di rumah
14. Pengetahuan CTPS Responden bisa menjelaskan manfaat CTPS
15. Cara CTPS Responden bisa menejelaskan cara menerapkan

CTPS dengan benar
16. Pengelolaan Air Minum Aman Air minum terhindar dari cemaran
17. Pengelolaan Makanan RT Aman Makanan terhindar dari cemaran dan kerusakan
makanan
18. 3R Responden bisa menjelaskan langkah-langkah 3R
yang dilaksanakan dalam keluarga
19. Pemilahan Sampah Organik- Terdapat tempat sampah terpisah untuk sampah
Anorganik organik dan sampah anorganik
20. Sampah dibuang ke TPS Responden menjelaskan tempat sampah dibuang
pada TPS yang dikelola dengan benar
21. SPAL terhubung IPAL dan Sistem pembuangan limbah rumah tangga
terpelihara terhubung dengan IPAL dan terlihat bersih tidak
tersumbat atau tergenang
22. SPAL terhubung Got dan Sistem pembuangan limbah rumah tangga
terpelihara terhubung dengan got dan terlihat bersih tidak
tersumbat atau tergenang
78
Instrumen 2.2.18
FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STBM
Puskesmas : Desa : Tahun/Bulan :
Kode : Dusun/RW : Jumlah KK :
79
NO NAMA KK NKK ALAMAT KRITERIA
80
Sampah SPAL SPAL
Pemilah d t
a i e
n b r
u h
S a u
a n
m g b
p u
Pengelolaa
a k n
n
h e g
M
a
Akses O T I
k
J r P P
Cara a
a g S A
C n
mSarana Pengetah Pengelol a L
T a 3R
b n
P n
a i d
S R
n k a
T
n
A
-
m
A t
a
n e
n
o r
r p
g e
a l
i
n h
i a
k r
a
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
81
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
82
Cara Pengisian
Kolom 1-4 : Cukup jelas
Kolom 5-6 : Akses ke jamban sehat
Lubang kloset memiliki tutup agar seranga tidak bisa menyentuh tinja
Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 m
Tempat jongkok (kloset) terbuat dari bahan yang kuat
Tinja bayi/ lansia dibuang ke dalam kloset
Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC
Terdapat akses untuk anal cleansing (membersihkan dubur)
Kolom 7-8 :Sarana CTPS, yaitu adanya air bersih yang mengalir dan sabun
Kolom 9-10 : Pengetahuan CTPS, yaitu adanya pengetahuan waktu penting CTPS
Pengetahuan tentang 5 waktu cuci tangan; sebelum makan, sebelum mengolah dan
menghidangkan makanan, sebelum menyusui, sebelum memberi makan
bayi/balita, se
Kolom 11-12 : Cara CTPS, yaitu mampu memperagakan langkah CTPS yang benar
Kolom 13-14 : Pengelolaan air minum rumah tangga yang aman
Kolom 15-16 : Pengelolaan makanan rumah tangga yang aman
Kolom 17-18 : Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
Kolom 19-20 : Melakukan pemilahan sampah organik dan anorganik
Kolom 21-22 : Sampah dibuang ke Tempat Penampungan Sementara (TPS)
Kolom 23-24 : Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke IPAL (rumah
tangga/komunal) dan saluran pembuangan air limbah terpelihara sehingga tidak
menimbulkan genangan dan bau serta tidak menjadi pencemar lingkungan dan
tempat perindukan vektor
Kolom 25-26 : Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke saluran limbah
umum/got atau sumur resapan dengan jarak ≥ 10 meter dan saluran pembuangan air limbah
terpelihara sehingga tidak menimbulkan genangan dan bau serta tidak menjadi pencemar
lingkungan dan tempat perindukan vektor
83
s. Register Pembinaan dan Penilaian Desa STBM
STBM - Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (Community Based Total Sanitation), adalah
pendekatan untuk merubah perilaku higiene dan sanitasi melalui pemberdayaan
masyarakat dengan metode pemicuan
Sanitasi Total - Suatu kondisi ketika suatu komunitas:
 Tidak buang air besar (BAB) sembarangan

 Mencuci tangan pakai sabun
 Mengelola air minum dan makanan yang aman
 Mengelola sampah dengan benar
 Mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman
Desa/kelurahan yang Melaksanakan STBM
Ada tiga indikator desa/kelurahan yang melaksanakan STBM:
(1) Minimal telah ada intervensi melalui pemicuan di salah satu dusun dalam
desa/kelurahan tersebut;
(2) Ada masyarakat yang bertanggung jawab untuk melanjutkan aksi intervensi STBM
seperti disebutkan pada poin pertama, baik individu (natural leader) ataupun bentuk
komite;
(3) Sebagai respon dari aksi intervensi STBM, masyarakat menyusun suatu rencana aksi
kegiatan dalam rangka mencapai komitmen-komitmen perubahan perilaku pilar-pilar
STBM, yang telah disepakati bersama (misal: mencapai status SBS)
Desa/Kelurahan ODF (Open Defecation Free) atau SBS (Stop Buang air besar
Sembarangan) adalah memenuhi indikator sebagai berikut :
(1) Semua masyarakat telah BAB hanya di jamban yang sehat dan membuang
tinja/kotoran bayi hanya ke jamban sehat (termasuk di sekolah)
(2) Tidak terlihat tinja manusia di lingkungan sekitar
(3) Ada penerapan sanksi, peraturan atau upaya lain oleh masyarakat untuk mencegah
kejadian BAB di sembarang tempat
(4) Ada mekanisme pemantauan umum yang dibuat masyarakat untuk mencapai 100 %
keluarga mempunyai jamban sehat
(5) Ada upaya atau strategi yang jelas untuk mencapai sanitasi total
Desa/kelurahan Sanitasi Total – desa yang telah mencapai 5 pilar STBM secara
berkelanjutan
1) Penggunaan
84
Register Bina Desa STBM digunakan untuk mencatat hasil kegiatan bina
desa/pemicuan. Data pada register ini digunakan untuk menentukan kinerja bina desa
STBM, terutama untuk mengetahui jumlah desa yang telah melaksanakan STBM, desa
ODF dan desa yang masih memerlukan bina desa.
2) Sumber Data
Sumberdata register bina desa STBM adalah hasil kegiatan bina desa STBM dan
identifikasi keluarga melaksanakan stop buang air besar sembarangan yang tercatat
pada Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air Besar Sembarangan.
Jenis data dan definisi operasional pada Register Bina Desa STBM tercantum dalam
Tabel 2.2.20. Register Bina Desa STBM
Contoh instrumen Register Bina Desa STBM dan cara pengisiannya tercantum pada
Instrumen 2.2.20. Register Bina Desa STBM
85
Tabel 2.2.20.
Jenis Data dan Definisi operasional Register Pembinaan dan Penilaian Desa STBM

Pemberdayaan desa/kelurahan dengan
Bina Desa STBM metode pemicuan (CLTS) agar masyarakat
desa menerapkan 5 pilar STBM
1. Puskesmas Puskesmas pelaksana
9. Nama Desa/Kelurahan Nama desa dimana kegiatan bina desa
dilakukan, baik pada salah satu dusun atau
beberapa jumlah dusun
12. Tanggal Tanggal dimulainya pelaksanaan bina desa
(pemicuan)
10. Jumlah SD Jumlah sekolah dasar dan madrasah
ibtidaiyah yang ada di wilayah
desa/kelurahan
11. Jumlah Dusun Jumlah dusun/RW yang ada di masing-
masing wilayah desa/kelurahan
13. Jumlah KK Jumlah keluarga yang terdapat di masing-
masing wilayah desa/kelurahan
16. Data kondisi sebelum dilaksanakan Terdiri dari jumlah keluarga di wilayah desa
bina desa (pemicuan) dengan kondisi jambannya adalah JSP, JSSP,
umum atau OD
JSP – jamban sehat permanen
JSSP – jamban sehat semi permanen
Umum – menggunakan jamban sehat umum
atau numpang ke jamban sehat tetangga
OD-open defecation, buang hajat di jamban
tidak sehat, halaman, kebun, atau sungai
17. Data setelah dilakukan pemicuan Terdiri dari jumlah keluarga di wilayah desa
dengan kondisi jambannya adalah JSP, JSSP,
umum atau OD, ditambah dengan jumlah
kader aktif dan ada tidaknya rencana kerja
desa/kelurahan
Kader aktif – jumlah warga yang aktif
menjadi tim STBM, baik sebagai pengurus
maupun sebagai team leader yang
mendampingi warga menuju pelaksanaan 5
pilar STBM
RKD – rencana kerja desa/kelurahan-telah
terbentuk tim STBM dan tersusunnya
rencana kerja desa menerapkan 5 pilar STBM
26. Nama Petugas Nama petugas bina desa.
Petugas Puskesmas yang melaksanakan bina
desa dengan metode pemicuan (CLTS).
86
Instrumen 2.2.20.
REGISTER BINA DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (CLTS-STBM)
Puskesmas :
Kode :
Tanggal Jml KK Sebelum Bina Desa Jml KK Setelah Bina Desa

Bi Kader RKD
n
NAMA
a JML JML JML
NO. DESA/KELU Petugas
D JSP JSSP Umum OD JSP JSSP Umum OD
RAHAN
e
s
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
SD – Sekolah Dasar atau Madrasah Ibtidaiyah JSP – jamban sehat permanen

Kader – kader aktif/natural leader JSSP – jamban sehat semi permanen
RKD – rencana kerja desa/kelurahan Umum – jamban sehat milik umum atau numpang tetangga
OD – open defecation
87
Cara Pengisian
Kolom 1 No urut, dimulai dari angka 1
Kolom 2 Nama desa/kelurahan, tuliskan desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan bina desa
Kolom 3 Diisi tanggal dilaksanakannya bina desa (pemicuan). Dicatat setiap ada dusun/RW atau
kelompok masyarakat dilakukan pembinaan (pemicuan)
Kolom 4 Diisi jumlah Sekolah Dasar yang ada di Desa tersebut
Kolom 5 Diisi jumlah Dusun atau subdesa lainnya
Kolom 6 Diisi jumlah keluarga yang ada di desa
Kolom 7- Data desa sebelum dilakukan bina desa (baseline)
10
Kolom 7 Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat permanen (JSP)
Kolom 8 Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat semi permanen (JSSP)
Kolom 9 Diisi jumlah keluarga yang menggunakan jamban umum atau numpang ke jamban
tetangganya
Kolom 10 Diisi jumlah keluarga yang masih BAB tidak di jamban sehat
Kolom 11- Data desa setelah dilakukan bina desa (progress)
16
Kolom 11 Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat permanen (JSP)
Kolom 12 Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat semi permanen (JSSP)
Kolom 13 Diisi jumlah keluarga yang menggunakan jamban umum atau numpang ke jamban
tetangganya
Kolom 14 Diisi jumlah keluarga yang masih BAB tidak di jamban sehat
Kolom 15 Diisi jumlah kader atau anggota tim STBM yang aktif (team leader)
Kolom 16 Diisi (Y) jika telah terbentuk tim STBM dan tersusunnya Rencana Kerja Desa mencapai
5 pilar STBM
Kolom 17 Diisi nama petugas yang melaksanakan bina desa. Jika jumlah orangnya lebih dari satu,
tuliskan nama ketua timnya.
88
t. Register Verfikasi Desa STBM
1) Penggunaan
Register Verifikasi Desa STBM digunakan untuk mencatat hasil kegiatan verifikasi desa
STBM oleh tim verifikasi STBM
2) Sumber Data
Sumber data Register Verifikasi Desa STBM adalah hasil pelaksanaan verifikasi desa
STBM, dan atau laporan verifikasi desa STBM oleh tim verifikasi desa STBM
Jenis data dan definisi operasional pada Register Verfikasi Desa STBM tercantum dalam
Tabel 2.2.21. Register Verfikasi Desa STBM
Contoh instrumen Register Verfikasi Desa STBM dan cara pengisiannya tercantum
pada Instrumen 2.2.21. Register Verfikasi Desa STBM
89
Tabel 2.2.21.
Jenis Data dan Definisi operasional Register Verfikasi Desa STBM
Jenis Data Definisi Operasional

1. Nama Puskesmas Nama puskesmas pelaksana
2. Kode Puskesmas Kode puskesmas
Tanggal Tanggal kegiatan verifikasi STBM
5. Desa Nama desa/kelurahan dilakukan verifikasi
STBM
6. Jumlah Rumah/KK Jumlah keluarga yang terdapat di desa
Jumlah rumah/KK diperiksa Jumlah keluarga yang diperiksa tim verifikasi
STBM
7. Jumlah Rumah Belum Sehat Jumlah keluarga ditemukan dg kondisi rumah
belum sehat sesuai 5 pilar STBM
8. Jumlah Rumah Belum Dengan Jumlah keluarga ditemukan dg kondisi
Jamban Standar jamban belum standar
9. Jumlah Rumah Belum Tersedia Air Jumlah keluarga ditemukan dg air bersih
Bersih belum tersedia
10. Jejak Tinja di luar Jamban Standar Jumlah keluarga yang ditemukan tinja di luar
jamban
11. Adanya Tim STBM Tim STBM telah dibentuk dengan
kepengurusan yang jelas sebagai keputusan
musyawarah masyarakat desa
12. Adanya Rencana Kerja STBM Tim STBM telah menyusun rencana kerja
bulanan atau tahunan menuju tercapaianya
pelaksanaan 5 pilar STBM
13. Keputusan Tim Verifikasi Kesimpulan tim verifikasi terhadap status
- Desa belum STBM desa STBM
- Desa STBM sebagian
- Desa bebas dari BAB sembarangan
- Desa telah STBM lengkap
90
Instrumen 2.2.21
Register Verifikasi Desa STBM
Puskesmas :
Kode : Tahun :
Jumlah KK/Rumah Diperiksa Hasil Verifikasi

Tim
Desa/ Jml Rencana
No Tanggal Belum Belum dg Tinja STBM Belum Melak-
Kelurahan KK Diperiks Belum Kerja (Y/T) Stop STBM
Jamban Air diluar (Y/T) ada sanakan
a Sehat BABS lengkap
Sehat Bersih jamban STBM STBM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
91
Cara Pengisian
Puskesmas Diisi Nama Puskesmas
Tahun Diisi Tahun kegiatan
Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Tanggal pelaksanaan kegiatan
Kolom 3 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 4 : Diisi jumlah keluarga/rumah yang ada di wilayah desa
Jumlah keluarga/rumah diperiksa (5-9)
Kolom 5 : Diisi Jumlah keluarga diperiksa
Kolom 6 : Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya belum sehat
Kolom 7 : Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya belum menggunakan
jamban sehat
Kolom 8 : Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya belum terdapat air
bersih
Kolom 9 Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya masih ditemukan
tinja manusia di luar jamban sehat
Kolom 10 Diisi jika ada tim (Y), dan tidak ada tim (T)
Kolom 11 : Diisi jika ada rencana kerja STBM (Y), jika tidak ada rencana kerja
STBM (T)
Kolom 12 Diisi jika ada kegiatan bina desa/pemicuan (Y)
Hasil Verifikasi (kolom 12-15)
Kolom 13 : Diisi dengan kesimpulan desa belum STBM
Kolom 14 : Diisi dengan kesimpulan desa STBM sebagian saja
Kolom 15 : Diisi dengan kesimpulan desa STBM dg Stop dari BAB
sembarangan
Kolom 16 Diisi dengan kesimpulan (v) desa telah STBM dengan menerapkan
5 pilar STBM
92
u. Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan/Kartu Status Kesehatan Lingkungan
1) Penggunaan
Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan digunakan untuk mencatat kegiatan

konseling dengan pasien/klien, dan dibuat sesuai dengan Pedoman
Pelaksanaan Konseling Kesehatan Lingkungan Untuk Puskesmas7, dan
pendekatan promosi kesehatan dengan metode konseling.
2) Sumber Data
Sumber data Kartu konseling adalah hasil kegiatan konseling kesehatan

lingkungan
Jenis data dan definisi operasional Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan

tercantum dalam Tabel 2.2.22. Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan
Contoh instrumen Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan dan Cara

Pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.22. Kartu Konseling Kesehatan
Lingkungan
7
Direktorat Jenderal PPM &PL, Depkes RI. Pedoman Pelaksanaan Konseling kesehatan lingkungan Untuk
Puskesmas. Tahun 2000
93
Tabel 2.2.22.
Jenis Data dan Definisi operasional Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan

1. Nama Pasien/Klien Nama pasien atau klien yang mendapat
konseling kesehatan lingkungan
2. Umur Ulang tahun terakhir pasien
3. Nama KK Nama kepala keluarga dari pasien sesuai kartu
keluarga
4. Jenis Kelamin Jenis kelamin pasien
5. Agama Agama pasien
6. Pekerjaan Pekerjaan pokok pasien
7. Alamat Alamat desa, RW/RT pasien sesuai KTP
8. Golongan (sumber biaya) Sumber biaya : umum, JKN, ansuransi lain,
kartu sehat, gratis
9. Tanggal Tanggal pelaksanaan konseling
10. Identifikasi Masalah (Anamnese dan Riwayat masalah yang dihadapi
Pemeriksaan)
Topik atau Masalah (Diagnosis) Kesimpulan dari petugas tentang problem yang
dihadapi klien
11. Tindakan dan Rekomendasi Rekomendasi petugas
Rencana tindakan yang akan dilakukan klien
sbg hasil dari konseling
12. Keterangan Janji konseling
16. Nama Petugas Konseling Nama petugas konseling
94
Instrumen 2.2.22
KARTU KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN
KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Indeks :
Nama Pasien / Klien : Nama KK :

NIK :
Nama Petugas : Jabatan : ______
Umur : ( hari / bulan / tahun )

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
:
Dusun RT / RW
Desa
Golongan sumber biaya : Umum / JKN / Lain-lain :
Identifikasi Topik atau Tindakan dan

Tgl. Keterangan Petugas
Masalah Masalah Rekomendasi
Janji Kunjungan
Rumah /
Lokasi:
Tgl. ...............
Waktu .............
.
Cara Pengisian
Nama Pasien/Klien Diisi nama klien
Umur Diisi ulang tahun terakhir klien
Nama KK Diisi nama kepala keluarga dari klien
Jenis Kelamin Diisi jenis kelamin klien (L/P)
Agama Diisi agama klien sesuai penjelasan klien
Pekerjaan Diisi pekerjaan pokok klien
Alamat Diisi alamat lengkap RT/blok/jalan
Golongan (sumber biaya) Diisi sumber biaya konseling : umum, JKN, dsb
Tanggal Diisi Tanggal pelaksanaan konseling
95
Identifikasi Masalah Diisi riwayat masalah yang dihadapi klien
(Anamnese dan
Pemeriksaan)
Topik atau Masalah Diisi kesimpulan petugas tentang diagnosis problem klien
(Diagnosis) sehingga memerlukan konseling
Tindakan dan Rekomendasi Diisi tindakan petugas atau trencana tindakan oleh klien terkait
tindak lanjut hasil konseling
Keterangan Sesuai kebutuhan
Nama Petugas Konseling Nama atau kode petugas.
96
v. Register Konseling Kesehatan Lingkungan (Klinik Sanitasi)
1) Penggunaan
Register ini digunakan untuk menghimpun hasil kegiatan di klinik sanitasi

(klinik konseling kesehatan lingkungan) yang telah tercatat pada Kartu
Konseling Kesehatan Lingkungan
2) Sumber Data
Sumber data register ini adalah Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan
Jenis data dan definisi operasional pada Register Klinik Sanitasi tercantum
dalam Tabel 2.2.23. Register Konseling Kesehatan Lingkungan (Klinik
Sanitasi)
Contoh instrumen Register Klinik Sanitasi dan Cara Pengisiannya tercantum

pada Instrumen 2.2.23. Register Konseling Kesehatan Lingkungan (Klinik
Sanitasi)
97
Tabel 2.2.23.
Jenis Data dan Definisi operasional Register Klinik Sanitasi

9. Tanggal Tanggal konseling dilaksanakan
10. Nama Nama klien
11. NIK dan NKK Nomor induk kependudukan dan nomor kartu
keluarga klien sesuai KTP
12. Alamat Alamat desa/kelurahan, RW dan RT
13. Umur Ulang tahun trakhir
14. Jenis Kelamin L/P
15. Topik Diagnosis atau topik problem yang dihadapi klien
17. Petugas Nama atau kode petugas
98
Instrumen 2.2.23
REGISTER KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN (KLINIK SANITASI)
Puskesmas :
Kode : Tahun :
NKK ALAMAT
NO. TANGGAL NAMA NIK UMUR L/P TOPIK PETUGAS
(Desa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CARA PENGISIAN
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal konseling
Kolom 3 : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan dan Nomor Kartu keluarga
Kolom 4/5 : Diisi dengan Nama individu yang mengikuti konseling di klinik sanitasi
Kolom 6 : Diisi dengan alamat pasien/klien
Kolom 7 : Diisi dengan umur pasien/klien
Kolom 8 : Diisi dengan jenis kelamin Pasien/klien
Kolom 9 : Diisi dengan topik bahasan
Kolom 10 : Diisi dengan uraian singkat hasil diskusi/pambahasan
Kolom 11 : Diisi dengan nama petugas
Kolom 12 : Diisi dengan lama konseling dalam ukuran menit
99

Format Pencatatan TTU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pencatatan TTU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.2.

Kegiatan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas antara lain melaksanakan pembinaan dan

Kegiatan kesehatan lingkungan yang dilaksanakan dalam gedung Puskesmas adalah

Kegiatan kesehatan lingkungan model kawasan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam

Instrumen yang digunakan dalam kegiatan kesehatan lingkungan adalah:

 Register Data Dasar Sarana Air Minum

 Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

 Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah

 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah

 Register Data Dasar Sarana Tempat-Tempat Umum

 Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum

 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-tempat Umum

 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum Menurut Jenis

 Register Data Dasar Sarana Tempat pengelolaan Makanan

 Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat Pengelolaan Makanan

 Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat-tempat Pengelolaan

 Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air Besar Sembarangan

 Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan STBM

 Register Pembinaan dan Penilaian Desa STBM

 Register Verfikasi Desa STBM

 Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan/Kartu Status Kesehatan Lingkungan

 Register Konseling Kesehatan Lingkungan (Klinik Sanitasi)

Formulir Identifikasi Register

Pasien / Klien Kartu Konseling Register Konseling

Gambar 2.2.1. Skema Kegiatan Kesehatan Lingkungan

3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian

1. Sarana air minum PAM (01/PAM)

Alamat Jml Risiko Kontaminasi

Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum digunakan untuk

3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen

Inspeksi Kualitas Fisik Air

Data Kualitas Fisik Air Y T Y T

% Pencegahan Risiko Kontaminasi :

Rendah Sedang (S) Tinggi (T) Amat tinggi (AT)

*) lingkari yang dipilih

Jenis Sarana Disi jenis sarana air minum

Puskesmas Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan

Kode Diisi Kode Puskesmas

Tahun Diisi tahun dilaksanakan kegiatan IKL

NKK NKK sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum

Inspeksi Kualitas Fisik Air

Total Skor Dihitung masing-masing jumlah Y dan T

Nilai diisi dengan hasil perhitungan risiko komunikasi

Jumlah jawaban (Y)

Uraian Cukup jelas

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum digunakan untuk

Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

3) Jenis Data, Definisi Operasional, dan Instrumen

Jenis data dan definisi operasional pada Register Inspeksi Kesehatan

Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

Alamat % Nilai & Klasifikasi Pencegahan Risiko Kontaminasi

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Desa

Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian

Jenis data dan definisi operasional pada Register Inspeksi Kesehatan

Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

HASIL IS MENURUT JENIS SARANA AIR MINUM

Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah digunakan untuk mencatat hasil

Sumber data pencatatan pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah

3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian

Contoh instrumen Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah dan Cara

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah digunakan untuk menghimpun