SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PENYULUH AGAMA ISLAM

NON PEGAWAI NEGERI SIPIL, MASA BHAKTI 2020- 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Nomor Induk Kependudukan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan siap untuk ditetapkan
kembali menjadi Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil masa bhakti 2020-2024.

Senantiasa patuh dan taat pada Undang-Undang Dasar 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta akan menjalankan tugas dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya

Yang membuat pernyataan

............................................
 DATA PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS

MASA BHAKTI 2020 – 2024

YANG DINYATAKAN LULUS EVALUASI TES SELEKSI TERTULIS DAN

WAWANCARA MELENGKAPI

NO BIODATA

1 Kecamatan :

2 Nama :

3 Jenis Kelamin :

4 Nomor Ponsel/Wa :

5 Tempat Lahir :

6 Tanggal Lahir :

7 Alamat :

8 NO KTP (fotocopy) :

9 KK (fotocopy) :

10 NO. NPWP (fotocopy) :

11 NO. Rekening (fotocopy) :

12 Pas Photo 4X6 ( 2 Lembar) :

13 Pendidikan Terakhir (fotocopy) :

14 Nama Ibu Kandung :

Pematangsiantar, 28 Januari 2020

Penyelenggara Syariah

MARA TIMBUL DAULAY