1. FORMULIR TB.

05 MDR

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.05 MDR

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama Unit Yankes : ___________________________ No. Telp. : _______________________
Nama tersangka/ pasien : ___________________________ Umur : tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap :________________________________________________________________
________________________________________________________________
Kabupaten/ Kota :____________________________
Propinsi :____________________________

Jenis Pemeriksaan : Klasifikasi Penyakit Alasan Pemeriksaan :

BTA x …………. Paru Diagnosa
Kultur x ………… Extra Paru Follow up pengobatan :
Uji Kepekaan Lokasi : Bulan ke :
Follow up pasca pengobatan :
No. Identitas Sediaan (sesuai no skrening di TB 06 MDR) Bulan ke :
……/………/………/………
Tgl. Pengambilan dahak terakhir : ______________ No.Reg.TB MDR UPK : ________
Tanggal pengiriman sediaan : ______________ No.Reg.TB MDR Kab : ________
Tanda tangan pengambil sediaan : ______________

Secara visual dahak tampak

Nanah lendir : S Bercak darah :S Air liur : S

P P P

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan Form di TB.04 MDR) : …………………………
Tanggal Tanggal
Spesimen dahak*) Hasil BTA**) Hasil Biakan
Pemeriksaan Pemeriksaan
+++ ++ + 1-9***) Neg M.TB Neg
Sewaktu

Pagi

Tanggal Hasil Uji Kepekaan****

Spesimen dahak*)
Pemeriksaan H R Z E S Km Lfx Cs PAS Cm Eto

Sewaktu

Pagi

*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/ Diperiksa oleh : ……………………..
waktu pengambilan dahak. Tanda tangan pemeriksa
**) Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai.
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan
****) Diisi sesuai kode : R : resisten S : sensitif TD : Tidak dilakukan
Keterangan : (………………………….)
Nomor identitas sediaan terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut :
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka, misalnya 02 yang merupakan kode RS rujukan MDR
o Kelompok angka kedua terdiri dari 2/3 angka, misalnya 15 yang merupakan nomor urut suspek.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka, misalnya 10 yang merupakan kode bulan oktober.
o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka, misalnya 08 yang merupakan kode untuk tahun 2008.
o Kode huruf :
- Penegakan diagnosis A = dahak sewaktu pertama, B = dahak pagi
- Follow up bulan ke 1, C
- Follow up bulan ke 2, E
- dan seterusnya sampai akhir pengobatan
o Contoh nomor identitas sediaan : 02/15/10/08 A, 02/15/10/08 B dan 02/15/10/08 C
Cara Pengisian TB.05 MDR

Bagian atas adalah bagian yang diisi oleh UPK yang meminta pemeriksaan laboratorium
Nama unit yankes Tulislah nama UPK yang merujuk pasien ke laboratorium
rujukan TB MDR
Identitas suspek/pasien Tulislah nama, umur, jenis kelamin dan alamat pasien secara
lengkap dan jelas di kolom yang sudah disediakan.
Jenis pemeriksaan Pilih pemeriksaan yang diminta dengan memberi tanda rumput
(v) pada kotak yang tersedia. Tulis juga berapa jumlah
pemeriksaan yang diminta.
Klasifikasi penyakit Berilah tanda rumput (v) pada klasifikasi penyakit, bila klsaifikasi
Ekstra paru beri keterangan dimana lokasinya.
Alasan pemeriksaan Pilih alasan pemeriksaan apakah untuk diagnosis atau follow up
dengan memberi tanda rumput (v) pada kotak yang tersedia.
Bila pemeriksaan adalah pemeriksaan follow up tulis bulan
keberapa dan nomor registrasi pasien TB MDR yang ada di TB
03 MDR.
No. Identitas sediaan Tulis nomor identitas sediaan dengan tata aturan yang sudah
dicantumkan pada bagian bawah lembar TB 05 MDR. Tulis
kapan sediaan di ambil dan dikirim serta tanda tangan petugas
yang mengambil spesimen.
Penampakan visual Beri tanda rumput (v) pada kotak yang tersedia yang sesuai
dengan penampakan fisik spesimen dahak yang diambil.
Bagian bawah diisi oleh petugas laboratorium
No. Register lab Tulis nomor register lab sesuai dengan nomor yang ada di TB
04 MDR.
Hasil Pemeriksaan BTA Tulis jenis spesimen dahak yang diambil (P/S), tanggal
pemeriksaan serta hasil dengan memberi tanda rumput (v) pada
kotak yang disediakan. Setelah hasil pertama ini keluar robek
lembar berwarna merah untuk dikirim ke UPK
Hasil Biakan Tulis tanggal pemeriksaan serta hasil dengan memberi tanda
rumput (v) pada kotak yang disediakan. Setelah hasil kedua ini
keluar robek lembar berwarna kuning untuk dikirim ke UPK
Hasil Uji Kepekaan Tulis tanggal pemeriksaan serta hasil dengan memberi kode
huruf pada kotak yang mencantumkan jenis obat. Setelah hasil
ketiga ini keluar robek lembar berwarna hijau untuk dikirim ke
UPK
Tanda tangan pemeriksa Tulis identitas petugas lab yang memeriksa dan tanda tangan.
Contoh pengisian TB.05 MDR untuk Diagnosis
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.05 MDR
RS dr. Soetomo 031-5501111
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK
Ferry Subhan
Nama Unit Yankes : ___________________________ No. Telp. : _______________________
Kalimas Baru 3 Lebar Barat no.8
Nama tersangka/ pasien : ___________________________ Umur : 2 9 tahun
Surabaya
Jenis Kelamin Jawa Timur : Laki-laki v Perempuan
Alamat lengkap :________________________________________________________________
2 ________________________________________________________________
2
Kabupaten/ Kota :____________________________
Propinsi :____________________________

Jenis Pemeriksaan
01 08: AB Klasifikasi Penyakit Alasan Pemeriksaan :
02 6
v BTA x …………. 24/1/2008Paru v Diagnosa v
24/1/2008
v Kultur x ………… JKT Extra Paru Follow up pengobatan :
v Uji Kepekaan Lokasi : Bulan ke :
Follow up pasca pengobatan :
No. Identitas Sediaan (sesuai no skrening di TB 06 MDR) Bulan ke :
……/………/………/………
Tgl. Pengambilan dahak terakhir 006
: ______________ No.Reg.TB MDR UPK : ________
Tanggal pengiriman sediaan : ______________ No.Reg.TB MDR Kab : ________
Tanda tangan pengambil sediaan : ______________

Secara visual dahak tampak

Nanah lendir : S v Bercak darah : S Air liur : S

P v P P

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan Form di TB.04 MDR) : …………………………
Kuswati
Tanggal Tanggal
Spesimen dahak*) Hasil BTA**) Hasil Biakan
Pemeriksaan Pemeriksaan
+++ ++Kuswati
+ 1-9***) Neg M.TB Neg
S Sewaktu 24-01-08 v 21-03-08 v

P Pagi 24-01-08 v 21-03-08 v

Tanggal Hasil Uji Kepekaan****

Spesimen dahak*)
Pemeriksaan H R Z E S Km Lfx Cs PAS Cm Eto

Sewaktu

18-06-08 P Pagi R R S S S TD TD TD TD TD TD

*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/ Diperiksa oleh : ……………………..
waktu pengambilan dahak. Tanda tangan pemeriksa
**) Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai.
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan
****) Diisi sesuai kode : R : resisten S : sensitif TD : Tidak dilakukan
Keterangan : (………………………….)
Nomor identitas sediaan terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut :
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka, misalnya 02 yang merupakan kode RS rujukan MDR
o Kelompok angka kedua terdiri dari 2/3 angka, misalnya 15 yang merupakan nomor urut suspek.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka, misalnya 10 yang merupakan kode bulan oktober.
o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka, misalnya 08 yang merupakan kode untuk tahun 2008.
o Kode huruf :
- Penegakan diagnosis A = dahak sewaktu pertama, B = dahak pagi
- Follow up bulan ke 1, C
- Follow up bulan ke 2, E
- dan seterusnya sampai akhir pengobatan
o Contoh nomor identitas sediaan : 02/15/10/08 A, 02/15/10/08 B dan 02/15/10/08 C