EVALUASI CLINICAL PATHWAY

TUBERKULOSIS

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RSUD DR.SOETOMO SURABAYA

2017
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Tuberkulosis merupakan penyakit yang menjadi perhatian global. Dengan berbagai

upaya pengendalian yang dilakukan, insidens dan kematian akibat tuberkulosis telah
menurun, namun tuberkulosis diperkirakan masih menyerang 9,6 juta orang dan
menyebabkan 1,2 juta kematian pada tahun 2014. India, Indonesia dan China merupakan
negara dengan penderita tuberkulosis terbanyak yaitu berturut-turut 23%, 10% dan 10% dari
seluruh penderita di dunia.

Walaupun pengobatan TB yang efektif sudah tersedia, tapi sampai saat ini TB masih
tetap menjadi problem kesehatan dunia. Pada bulan Maret 1993, WHO mendeklarasikan TB
sebagai global health emergency karena kurang lebih 1/3 penduduk dunia terinfeksi TB.

Alasan utama munculnya atau meningkatnya sebab TB global ini antara lain
disebabkan: 1. Tingkat Kemiskinan dan Pendidikan penduduk. 2. Kondisi geografis dan
demografik Indonesia 3. Perlindungan kesehatan yang belum memadai 4. Pendidikan
mahasiswa kedokteran maupun tenaga kesehatan yang harus terus ditingkatkan, khususnya
mengenai TB. 5. Kurangnya sarana diagnostik, pengobatan maupun pengawasan kasus TB
dan penatalaksanaan yang kurang adekuat. 6. Adanya epidemi HIV 7. Peningkatan kasus
Diabetes Melitus 8. Tingginya kasus merokok di masyarakat 8. Ketidakpatuhan berobat

Berbagai hal yang menimbulkan masalah yang berkaitan dengan TB pada akhirnya
akan mengerucut dengan munculnya kuman TB yang kebal obat lini pertama (MDR-TB).
Saat ini masalah MDR-TB merupakan ancaman serius, khususnya di Indonesia.
Ketidakpatuhan pengobatan memicu terjadinya kebal obat lini kedua (preXDR-TB bahkan
XDR-TB). Segenap daya upaya yang optimal dari segala pihak baik yang bersifat ilmiah
kedokteran, sosial maupun politis / program dikerahkan untuk menanggulangi masalah TB
ini.
1.2 TUJUAN

1. Memberikan panduan terhadap PPDS / Supervisor dalam memberikan panduan

tatalaksana pasien Tuberkulosis dengan komplikasi minimal yang dirawat di ruang
Palem 1 dan Palem 2
2. Melakukan evaluasi terhadap pelayanan dihubungkan dengan keluaran pasien
Tuberkulosis dengan komplikasi minimal yang dirawat di ruang Palem 1 dan Palem 2
3. Melakukan evaluasi terhadap pelayanan pasien Tuberkulosis dengan komplikasi
minimal yang dirawat di ruang Palem 1 dan Palem 2
 BAB 2

CLINICAL PATHWAY TUBERKULOSIS

Clinical Pathway yang terpilih adalah kasus Tuberkulosis dengan komplikasi minimal
yang dirawat di Palem 1 dan 2. Berikut adalah clinical Pathway Tuberkulosis.

CLINICAL PATHWAY
SMF Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
TUBERKULOSIS PARU
2016

Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10: A15 Rencana Rawat Inap: 7 hari Biaya (Rp)
Ruang Rawat:...................... Kelas: Tarif/hari(Rp) Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
............ ..................... ................ ............... ..........hari ..................
Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7

Diagnosis Utama TB Paru ..... ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
Penyerta .......................... ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
Komplikasi ......................... ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
.........................
.........................
.........................
Asessmen Klinis Visite (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) .........................
Konsultasi:
1. ........................ (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
2.............................. (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
3.............................. (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
4..........................
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ...................
5.........................
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap
(+)(-) (+)(-) (+)(-)
LED
(+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-)
(+)(-)
(+)(-)

 Sputum BTA 3x/ S/P/S (+)(-) (+)(-) (+)(-)

 Kultur sputum Mtb & resistensi test (+)(-)
 Gene Xpert
LFT
(+)(-) (+)(-)
 SGOT
(+)(-) (+)(-)
 SGPT (+)(-) (+)(-)
 Bilirubin direk/ indirek/ total
RFT
(+)(-) (+)(-)
 BUN
(+)(-) (+)(-)
 Sr creatinin
 GDA (+)(-)
 GDP (+)(-)
(+)(-)
 2 jam pp
 Albumin (+)(-) (+)(-)
Elektrolit
(+)(-)
 Kalium
(+)(-)
 Natrium
 BGA (+)(-) (+)(-)
 Foto toraks PA (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Tindakan Oksigen...........l/m (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
IVFD.............cc/hr (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Injeksi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Nebulisasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Obat TB INH ......... mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Rifampicin .............mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pirazinamide ........... mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Ethambutol ........... mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Streptomycin Inj ........ mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
....... FDC ...... tab (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Obat lain-lain (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)

Nutrisi (jenis Diet)

Mobilisasi (Bedrest, Duduk, Jalan)
Hasil Sesak membaik (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
berdasarkan Batuk membaik (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
keluhan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(Outcome) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik
Varians (komplikasi lain yang mungkin
memerlukan perawatan lebih lama)

Jumlah Biaya

Nama perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM

.......................................... Utama TB PARU A15
Nama DPJP :................... Penyerta
Nama PPDS :...................
Verifikator Keuangan: Komplikasi
 BAB 3

METODE EVALUASI

3.1 Indikator Evaluasi

1. Anamnesa Respirasi & Sistemik

2. Pemeriksaan Fisik (Tanda Vital, Paru)

3. Pemeriksaan Penunjang (Sputum BTA, Gene Xpert, Laboratorium, Radiologi)

4. Terapi OAT

5. Monitor

6. Edukasi (Penyakit, OAT, pengendalian infeksi, diet gizi)

7. Kondisi KRS & Lama

3.2 Sampel Evaluasi

1. Pasien TB dengan komplikasi minimal yang rawat inap di Palem I dan Palem II

2. Bulan Maret – Agustus 2016

3. 50 sampel

3.3 Domain Evaluasi

1. Kelengkapan clinical pathway

2. Kepatuhan cek Laboratorium (DL, LFT, RFT, Elektrolit, GDA, Albumin, Sputum
BTA, Gene Xpert)

3. Pemberian Terapi OAT Standart (4FDC)

4. Keluaran (Outcome)
3.4 Aplikasi Evaluasi
 BAB 4

HASIL EVALUASI

4.1 Evaluasi Kelengkapan pengisian Clinical Pathway

100

50 Y
T
0
Maret April Mei Juni Juli Agustus
Lengkap
Ya % Tidak % Total
Maret 7 78 2 22 9
April 6 67 3 33 9
Mei 6 75 2 25 8
Juni 6 75 2 25 8
Juli 6 75 2 25 8
Agustus 6 75 2 25 8
Mean 74,16 - 25,83 50

4.2 Evaluasi Kepatuhan

150
100
Y
50
T
0
Maret April Mei Juni Juli Agustus
Kepatuhan Cek Laboratorium
Yes % No % Total
Maret 9 100 0 0 9
April 9 100 0 0 9
Mei 8 100 0 0 8
Juni 8 100 0 0 8
Juli 8 100 0 0 8
Agustus 8 100 0 0 8
Mean 100% 50
4.3 Evaluasi Penggunaan OAT Standar

100

50 Y
T
0
Maret April Mei Juni Juli Agustus
Kepatuhan Terapi OAT

Ya % Tidak % Total

Maret 8 89 1 11 9

April 8 89 1 11 9

Mei 7 88 1 12 8

Juni 6 75 2 25 8

Juli 6 75 2 25 8

Agustus 6 75 2 25 8

Mean 81,83% 0 18,16% 69

4.4 Evaluasi Keluaran / Outcome

Bulan Keluaran

Membaik % Pulang % Meninggal %

paksa
Maret 7 78% 1 11% 1 11%

April 8 89% 1 11% 0 0%

Mei 8 100% 0 0% 0 0%

Juni 4 50% 3 38% 1 13%

Juli 5 63% 3 38% 0 0%

Agustus 5 63% 3 38% 0 0%

Mean 74% 22% 4%

 BAB 5

PEMBAHASAN

5.1 Analisa Kelengkapan pengisian CP TB

• Hasil:
Rata-rata kelengkapan: 74,16%
Bulan April 2016 (67%) penurunan
• Identifikasi hasil:
PPDS Paru yang baru masuk ruangan pasca MKDU + PPDS tamu baru pada
bulan April 2016  kurangnya pengetahuan tentang pengisian Clinical Pathway
• Tindak lanjut:
Umpan balik kepada Kadep
Supervisi berjenjang dari SPV, Chief, PPDS semester 3
Edukasi ulang kepada PPDS di ruangan tentang pengisian CP

5.2 Analisa Kepatuhan

• Hasil :
Kepatuhan Cek Laboratorium : 100 %
Penggunaan Terapi OAT standar : 81,83%
• Identifikasi Hasil :
Beberapa pasien tidak mendapatkan OAT standar karena:
Efek Samping
Meninggal
• Tindak Lanjut :
Mengganti OAT standar dengan OAT rejimen khusus

5.3 Analisa Keluaran

• Hasil :
Membaik 74%, Pulang Paksa 22%, Meninggal 4%
• Identifikasi hasil :
Rata-rata pulang paksa 22%  tinggi : analisa korelasi
• Tindak lanjut :
Umpan balik kepada Kadep, CDC
Sosialisasi terhadap PPDS
 Re-edukasi PPDS
Rencana Survey kepuasan pelanggan (pasien dan keluarga yang rawat inap)

5.4 Hubungan antar domain indikator

Hubungan (Pearson correlation, p<0.05)
• Kelengkapan CP dan outcome  tidak bermakna
• Kepatuhan Lab dan outcome  tidak bisa dievaluasi
• Pemberian OAT standar:
1. OAT standar dan outcome membaik: ρ=0,875
2. OAT standar dan outcome pulang paksa: ρ =-0.960
3. OAT standar dan outcome meninggal: tidak bermakna
 BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan
1. Kelengkapan pengisian clinical pathway Tuberkulosis 74,16%
2. Kepatuhan cek Laboratorium 100%
3. Penggunaan Terapi OAT standar 81,83%
4. Analisa keluaran membaik 74%, pulang paksa 22% dan meninggal 4%

6.2. Saran
1. Sosialisasi Penerapan CP TB
2. Analisa rutin penerapan CP dihubungkan outcome
3. Perlu aplikasi untuk mempermudah evaluasi
4. Perlunya kerjasama semua pihak guna terlaksananya evaluasi (PPDS, Staf, Rekam
Medis, Yanmed, BPJS, Direktur dll)
 BAB 7
PENUTUP

Demikian laporan Evaluasi Clinical Pathway Tuberkulosis ini kami buat. Semoga
dapat memberikan gambaran tentang pelayanan pasien TB dengan minimal komplikasi yang
dirawatinapkan. Saran dan kritik yang membangun demi peningkatan pelayanan dan
pendidikan serta penelitian sangat kami harapkan. Terimakasih kami usapkan kepada seluruh
pasien dan keluarga, PPDS, Staf, civitas akademik, jajaran Direksi dan pihak BPJS atas
segala kerjasama dan sumbangsihnya dalam penatalaksaan pasien TB di RSUD Dr.Soetomo
khususnya diruang Palem 1 dan Palem 2.

Mengetahui, Penanggungjawab,

Winariani K, dr., Sp.P(K), MARS, FCCP Tutik Kusmiati, dr., Sp.P(K)