LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

A. Pengertian

Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (cerebro

vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran

darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau

secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah

yang terganggu.

Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif

terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di

dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan,

mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga

meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak.

Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah :

1. Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak.

2. Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan jaringan tipis yang

menutupi otak.

Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang

menekankan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke

hemoragik adalah :

1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat

pecah.

2. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainanarteriovenosa.

1
 3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara,

kulit, dan tiroid.

4. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding

arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.

5. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).

6. Overdosis narkoba, seperti kokain.

B. Tanda Dan Gejala

Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah

jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan

sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-

lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:

1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).

2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.

3. Kesulitan menelan.

4. Kesulitan menulis atau membaca.

5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk,

atau kadang terjadi secara tiba-tiba.

6. Kehilangan koordinasi.

7. Kehilangan keseimbangan.

8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan

salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.

9. Mual atau muntah.

10. Kejang.

11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal

atau kesemutan.

2
 12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari

visi).

C. Patofisiologi

Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark

disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) dan

embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang terjadi akibat

obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat

disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau

pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau

mungkin terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui

sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis interna sering

mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi

penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat kritis tertentu,

maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan akan menyebabkan penurunan

tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya perfusi otak akan menurun dan terjadi

nekrosis jaringan otak.

Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler,

diabetes mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar lemak dalam darah yang

tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu

kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak,

perubahan status mental (delirium, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar,

kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel),

gangguan penglihatan diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.

3
 Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan

luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran darah serebral

sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi berkurang dan akan menimbulkan

kematian jaringan otak.

D. Pathways :
STROKE

Hemoragik

Pecah Pembuluh Darah Otak

Perfusi Jaringan Otak ↓

ISKEMIA

Metabolisme Anaerob Aktifitas Elektrolit Terganggu

Asidosis Metabolik As Laktat Pompa Na dan K gagal

Vasodilatasi Pembuluh Darah EDEMA OTAK

TIK ↑ Perfusi Jaringan ↓

Nekrosis Jaringan Otak
Jaringan mengalami reaksi dan
pergeseran sensasi nyeri

Kerusakan Sel Neuron Kesadaran ↓

Nyeri kepala

Fungsi Saraf ↓ Fungsi otak sfingter tidak

berfungsi dengan normal
Gangguan Pola Istirahat
Tidur
Saraf Motorik
Gangguan Pola Eliminasi
Kelemahan/
Kelumpuhan

Immobilisasi
Saraf sensorik

Gangguan Pola
Intoleransi Aktivitas Interaksi

4
E. Faktor-Faktor Resiko

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,

penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar

estrogen tinggi)

8. penyalahgunaan obat ( kokain)

9. konsumsi alkohol

F. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

5
G. Penatalaksaan Medis

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

2. Anti koagulan : mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi

H. Penatalaksanaan Keperawatan

Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark perlu

dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang

ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan stroke

infark. Pengkajian pada klien stroke infark menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges

(1999) dan Lynda Juall (2006) adalah sebagai berikut :

1. Aktivitas / istirahat

Gejala : merasa kesulitan dalam melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralisis ( hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah untuk

beristirahat.

Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan

penglihatan dan gangguan tingkatan kesadaran.

2. Sirkulasi

Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia

Tanda : hipertensi arterial, frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia, perubahan

EKG

3. Integritas Ego

Gejala : perasaan tidak berdaya dan putus asa.

Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan

untuk mengekspresikan diri.

4. Eliminasi

Gejala : perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus negatif.

6
5. Makan / Minum

Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan

tenggorokan, disfagia, ada riwayat diabetes mellitus, peningkatan lemak

dalam darah.

Tanda : kesulitan menelan, obesitas.

6. Neurosensori

Gejala : pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, kebas, penglihatan menurun,

penglihatan ganda, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda : gangguan fungsi kognitif, kelemahan/paralisis, afasia, kehilangan

kemampuan untuk mengenali/menghayati rangsangan visual, pendengaran,

kekakuan muka dan kejang.

7. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : sakit kepala

Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot

8. Pernafasan

Gejala : merokok

Tanda : ketidak mampuan menelan / batuk / tambatan jalan nafas, pernafasan sulit,

suara nafas terdengar ronkhi.

9. Keamanan

Tanda : masalah dengan penglihatan, tidak mampu mengenali objek, gangguan

regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian sedikit terhadap

keamanan.

10. Interaksi sosial.

Tanda : masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi

7
 11. Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke

Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk

mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu

dalam merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji

status pernafasan, mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan

kandung kemih, melakukan kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah

baring.

I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adequatnya suplai

darah serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral, edema serebral.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,

kelemahan, paralisis.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan disfagia, kesulitan

menelan dan menurunnya nafsu makan.

4. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan refleks batuk menurun, defisit

motorik, penumpukan produksi sekret pada jalan nafas.

8
 ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke
Di Ruangan ICU RSU Anutapura Palu

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 20 November 2012
Jam masuk : Pkl. 12.00 Wita
Ruang : ICU
No. Register : 313875
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik + HT Grade II
Tanggal Pengkajian : 26 November 2012

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. MT
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Siwalempu, Kec. Sojol

b. Identitas Penanggung
Nama : Ny. W
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Siwalempu, Kec. Sojol
Hubungan Dengan Klien : Isteri

9
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat pengkajian :
Kelemahan sebagian tubuh/ektremitas atas dan bawah sebelah kiri.
b. Riwayat keluhan utama :
Klien bedrest total, tidak bisa menggerakkan ektremitas atas dan bawah sebelah
kiri, susah membuka mulut disertai susah berbicara, susah menelan, produksi
sekret yang berlebihan, terdengar bunyi gurgling pada saat ekspirasi, tampak
gelisah, terpasang NGT dan O2 Nasal.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien sudah lama menderita penyakit hypertensi dan tanggal 20 November
2012 klien di rawat di Ruang Cendrawasih RSU Anutapura sebelum masuk ke
ruang ICU.
d. Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu dari klien menderita penyakit yang sama
e. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan
3. Genogram

† † † †

† † † † †

Keterangan :

: Klien

: Menderita Penyakit Yang sama

: Laki-laki

: Perempuan

† : Meninggal

10
4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :
No. Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
2. Pola Metabolik Nutrisi :
- Pola Makan :
Nafsu makan Baik Makan dan minum
Frekuensi makan 3 x sehari melalui NGT,
Porsi makan 1-2 porsi habis 3 x sehari/tiap shift
Pantangan makanan Tidak ada
- Pola Minum :
Jumlah cairan/hari 7-8 gelas/hari
3. Pola Istirahat/Tidur :
Siang Jarang Bedrest total
Malam Di atas Pkl.22.00
Gangguan tidur Kadang susah tidur
4. Pola Kebersihan diri :
Mandi 2 x sehari Dimandikan di
Sikat gigi Rajin/tiap mandi tempat tidur setiap
Cuci rambut Pakai shampoo pagi dan sore
Kebersihan kuku Baik
5. Pola Eliminasi :
- BAB :
Frekuensi 2-3 x sehari Terpasang pampers
Warna Coklat dan kateter tetap,
Konsistensi Lunak Produksi urine rata-
- BAK : rata : 500 cc/hari,
Frekuensi 4-5 x sehari warna kuning muda.
Warna Kuning
Jumlah urine
6. Pola Aktivitas Klien tidak suka
berolahraga, hanya Tidak bisa dikaji
bekerja di kebun
7. Pola Persepsi Diri
Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
(Konsep diri)
8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat
dengan isteri dan anak- Tidak bisa dikaji
anak
9. Pola Koping-Toleransi Klien dalam
Stress pandangan keluarga Suka emosional
termasuk pribadi yang
penyabar
10. Pola Nilai Kepercayaan Klien rajin shalat 5 Tidak dapat
Spiritual waktu melakukan ibadah

11
5. Pemeriksaan Fisik
BB Sebelum Sakit : 75 kg BB Saat ini : 70 kg TB : 170 cm
Kesadaran : Somnolen
Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 38 ⁰C,
P : 32 x/mnt, SPO2 : 81 %

a. Kepala dan Rambut

Inspeksi : Penyebaran rambut merata, bentuk lonjong bulat
Palpasi : Tidak teraba adanya hematoma
b. Telinga
Inspeksi : Tidak ada pengeluaran cairan, tampak bersih
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan
c. Mata
Inspeksi : Conjungtiva tampak anemis, refleks cahaya baik
Palpasi : Tidak teraba adanya peninggian bola mata
d. Hidung
Inspeksi : Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 2 lpm
Palpasi : Tidak ada kelainan tulang hidung
e. Mulut
Inspeksi : Bibir tampak hitam kecoklatan, ada produksi sekret

f. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembersaran kelenjar thyroid, tidak ada
peningkatan JVP
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
g. Dada
 Jantung
Inspeksi : Tidak tampak gerakan iktus kordis
Auskultasi : Irama reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
 Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding simetris, Dypnea, tidak ada batuk
Palpasi : Vokal fremitus tidak bisa dilakukan
Auskultasi : Terdengar bunyi gurgling

12
 h. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, lemas, tidak tampak adanya distensi
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
Perkusi : Bunyi tymphani
Auskultasi : Terdengar bising usus
i. Genitalia
Inspeksi : Terpasang kateter dan pampers
j. Ekstremitas Atas
Inspeksi : Tangan kanan difiksasi, tingkat mobilitas 4
Palpasi : teraba hangat, nadi radialis teraba, N : 80 x/menit.
k. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Terpasang infus pada kaki kiri, tingkat mobilitas 4
Palpasi : teraba hangat
Kekuatan otot ekstremitas :
5 1
5 1
l. Kulit
Inspeksi : warna sawo matang
Palpasi : teraba elastis, turgor baik

6. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 22 November 2012
a. Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
- Ureum 71 mg/dl 10.0 – 50.0 mg/dl
- Kreatinin 1,28 mg/dl L : 0.70 – 1.20 mg/dl
- K+ 3,91 g/dl 3,48 – 5,50 g/dl
- Na+ 139,57 g/dl 135,37 – 145,00 g/dl
- Cl 114.57 g/dl 96,00 – 106,00 g/dl

13
 b. Hasil Rontgen/CT-scan :
Tanggal pemeriksaan : 23 November 2012 ( di RS Bala Keselamatan)
Kesan :
- Hemorragic stroke Lobus parietalis kanan, Thalamus kanan dan darah
masuk ke Cornu posterior ventrikel lateralis kanan dan kiri
- Multiple old lacunar infark pada cortex cerebri

c. USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan

7. Penatalaksaan Terapi Medis :

- Bedrest total
- Paracetamol tablet 3 x 500 mg
- ISDN 3 x 5 mg (SL)
- Piracetam 1 gr/8 jam/I.V
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/I.V
- Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V

14
B. KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif :

2. Data Obyektif :
- GCS : E3 V2 M3
- Dypnea
- Terdengar bunyi gurgling pada jalan napas
- Terpasang NGT
- Terpasang infus pada kaki kiri
- Bedrest total
- Terpasang O2 nasal 2 lpm
- Hemiparese sinistra
- Terpasang kateter tetap
- Conjungtiva anemis
- TD : 100/70 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 38 ⁰C
- P : 32 x/menit
- SPO2 : 81 %
- Klien tampak gelisah
- Tingkat mobilisasi gerakan fisik 4
- Klien tidak ada refleks batuk

15
C. ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : - Hemoragik Ketidakefektifan
DO : - Bunyi gurgling pada bersihan jalan napas
saluran pernapasan Defisit motorik
- Bedrest total
- Klien tampak gelisah Refleks batuk ↓
- SPO2 : 80%
- Tidak ada batuk Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
- Terpasang nasal kanul
2 lpm
- Dyspnea
- RR : 32 x/menit
DS : - Hemoragik Hambatan Mobilitas
DO : - Bedrest total fisik
- CT-scan : hemoragik Ggn fungsi motorik
stroke lobus parietalis
kanan, thalamus Kelemahan anggota gerak
kanan dan darah
masuk ke cornu Hemiplegi
Paraplegi
posterior ventrikel
Tetraplegi
lateralis kanan dan
kiri
- Tingkat mobilisasi Gangguan Mobilitas Fisik
fisik pada tingkat 4

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi sekret
2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kendali otot (kerusakan neuromuskuler)

16
 E. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke
Di Ruangan ICU RSU ANUTAPURA PALU

PERENCANAAN
DIAGNOSA
No. TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
1 2 3 4 5 6
1. Ketidakefektifan bersihan TUJUAN : Pkl. 11.30 Pkl. 14.00
jalan napas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi dan 1. Mengobservasi dan S: -
dengan sekresi yang keperawatan selama 2 x 24 dokumentasikan TTV mendokumentasikan TTV
tertahan pada jalan napas. jam klien akan memilki setiap 3 jam setiap 3 jam, hasil : O: - TD : 100/70 mmHg
kepatenan jalan napas. - TD : 100/70 mmHg - N : 80 x/menit
- N : 80 x/menit - S : 37,8⁰C
KRITERIA HASIL : - S : 38 ⁰C - P : 22 x/menit
1. Tidak terdengar bunyi - P : 20 x/menit - SPO2 : 99%
napas tambahan - Tidak terdengar bunyi
2. SPO2 dalam batas normal 2. Observasi ketat dan 2. Mengobservasi ketat dan napas tambahan
95-100% dokumentasikan SPO2 mendokumentasikan - Klien tampak lebih
3. Klien tampak tenang SPO2 tenang
- Posisi tidur sementara
3. Lakukan pembersihan 3. Melakukan pembersihan miring ke kiri
jalan napas dengan jalan napas dengan
suction bila sekret suction bila sekret A : - Tidak terdengar bunyi
menumpuk menumpuk napas tambahan
- SPO2 : 99 %
4. Pertahankan posisi 4. Mempertahankan posisi - Klien tampak tenang
semifowler semifowler, kepala lebih
tinggi 15⁰ dari kaki P: - Lanjutkan suction bila
terdapat penumpukan
5. Ubah posisi klien setiap 2 5. Mengubah posisi klien lendir
jam setiap 2 jam sekali - Ubah posisi setelah 2
jam

17
1 2 3 4
2. Hambatan mobilitas fisik TUJUAN :
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
penurunan kendali otot keperawatan selama 2 x 24
(kerusakan jam klien akan
neuromuskular) mempertahankan posisi
optimal dari fungsi.
KRITERIA HASIL :
1. Tidak ada tanda-tanda
kontraktur
2. Keluarga mengerti dan
mampu melakukan
mobilisasi klien di tempat
tidur
6. Lanjutkan instruksi medis 6. Melanjutkan instruksi
pada lembar observasi
dan beri tanda bila telah
dilaksanakan :
- Paracetamol 3 x 500
mg
- ISDN (SL) 1 x 1 tablet
- Ranitidine 1 amp/8
jam/IV
- Ceftriaxone 1 gr/12
jam/IV
1. Kaji tingkat mobilisasi 1. Mengkaji tingkat
klien :
0 : mandiri penuh
1 : memerlukan
penggunaan alat bantu
2 : dengan bantuan dari
orang lain untuk
pertolongan,
pengawasan dan
pengajaran
3 : dengan bantuan orang
lain dan peralatan
4 : Ketergantungan, tidak
ada partisipasi
2. Ubah posisi tidur klien 2. Mengubah posisi tidur
setiap 2 jam (miring
kiri/kanan)
5 6
- Observasi tanda-tanda
medis pada lembar vital
observasi dan memberi
tanda setelah dilaksanakan
- Paracetamol 500 mg
- ISDN 1 tablet (SL)
- Inj.Ranitidine 1
amp/IV
- Inj.Ceftriaxone 1 gr/IV
Pkl. 11.30 Pkl. 14.00
S: - Keluarga dapat
mobilisasi klien : menjelaskan dan
Klien berada pada tingkat melakukan tindakan
4 mobilisasi fisik pada
klien
O : - Tingkat mobilisasi klien
pada tingkat 4
- Posisi tidur miring ke
sebelah kiri
- Rentang pergerakan
sendi masih dalam batas
normal
- Terpasang bantal di
bawah aksilla
klien setiap 2 jam sekali
A : - Tidak ada tanda-tanda
kontraktur
18
1 2 3 4 5 6
3. Bantu klien melakukan 3. Membantu klien - Keluarga paham dan
pergerakan sendi (ROM) melakukan pergeraakan mampu melakukan
sendi (ROM) mobilisasi fisik pada
4. Tempatkan bantal di klien
4. Menempatkan bantal di
bawah aksilla bawah aksilla untuk
P: - Kaji tingkat
melakukan abduksi tangan
kemampuan
5. Berikan HE pada 5. Memberikan HE kepada mobilisasi klien
keluarga tentang cara- keluarga tentang cara-cara - Ubah posisi setelah 2
cara melakukan melakukan mobilisasi jam
mobilsasi pada klien pada klien - Awasi keluarga saat
memberikan tindakan
6. Lanjutkan therapy sesuai 6. Melanjutkan therapy mobilisasi pada klien
instruksi tim medis pada medis pada lembar - Lanjutkan terapi
lembar observasi dan observasi dan memberi sesuai instruksi pada
berikan tanda setelah tanda setelah dilaksanakan lembar observasi
dilaksanakan : - Inj. Piracetam 1 gr/IV
- Inj. Piracetam 1 gr/8
jam/IV

19
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 27 November 2012

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 14.30 Pkl. 15.00
No. 1 1. Melakukan suction bila ada akumulasi penumpukan S: -
sekret pada jalan napas. O: - TD : 110/70 mmHg
2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan SPO2 serta - N : 80 x/menit
mendokumentasikan pada lembar observasi - S : 37,8⁰C
- TD : 110/70 mmHG - P : 20 x/menit
- N : 80 x/menit - SPO2 : 99 %
- S : 37,8⁰C - Tidak ada bunyi napas tambahan
- P : 20 x/menit - Posisi tidur miring ke kanan
- SPO2 : 98%
3. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali A: - Tidak terdengar bunyi napas tambahan
- SPO2 : 99 %
- Klien tampak tenang

Pkl. 15.45
Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat
klien di rumah (sudah menandatangani status)

20
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 27 November 2012

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 14.30 Pkl. 15.00
No. 2 1. Mengkaji tingkat kemampuan mobilisasi klien, hasil : S: - Tidak ada kendala saat keluarga melakukan mobilisasi
Kemapuan mobilisasi klien pada tingkat 4 fisik pada klien
2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali
3. Mengawasi keluarga saat melakukan tindakan O: - Tingkat mobilisasi fisik klien pada tingkat 4
mobilisasi pada klien - Posisi tidur miring ke kanan
4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda
pada lembar observasi setelah melakukan tindakan A: Tidak ada tanda-tanda kontraktur

Pkl. 15.45
Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat
klien di rumah (sudah menandatangani status)

21
 DAFTAR PUSTAKA

Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan

Keperawatan Padjajaran, 1996

Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002

Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba

Medika, 2008, Jakarta

Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,

2006, EGC, Jakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta

Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC

Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta

Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta

22