Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UMBULHARJO II
Jl. Hibrida No. 194 Miliran, Muja-Muju Yogyakarta KodePos : 55165 Telp. (0274)554793
EMAIL :puskuh2@jogjakota.go.id
HOT LINE SMS : 08122780001 HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE :www.jogjakota.go.id

CHECKLIST KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN CUCI TANGAN


Unit :
Tahun :

N Tanggal/Bulan Nama JENIS Cuci Tangan Cuci Tangan Ket


O Petugas TINDAKAN Sebelum Setelah
(petugas 1, YANG Tindakan Tindakan
petugas DILAKUKAN Ya Tidak Ya Tidak
2,dst)
1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

Jumlah Petugas Yang Dilakukan Pemantauan


Jumlah Petugas yang melakukan kepatuhan cuci tangan
Januari s/d Juni sebelum tindakan
Jumlah Petugas yang melakukan kepatuhan cuci tangan
setelah tindakan
Persentase Jumlah Petugas Yang Patuh melakukan cuci tangan

( )
PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UMBULHARJO II
Jl. Hibrida No. 194 Miliran, Muja-Muju Yogyakarta KodePos : 55165 Telp. (0274)554793
EMAIL :puskuh2@jogjakota.go.id
HOT LINE SMS : 08122780001 HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE :www.jogjakota.go.id

CHECKLIST KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN CUCI TANGAN


Unit :
Tahun :

N Tanggal/Bulan Nama JENIS Cuci Tangan Cuci Tangan Ket


O Petugas TINDAKAN Sebelum Setelah
(petugas 1, YANG Tindakan Tindakan
petugas DILAKUKAN Ya Tidak Ya Tidak
2,dst)
1 Juli

2 Agustus

3 September

4 Oktober

5 November

6 Desember

Jumlah Petugas Yang Dilakukan Pemantauan


Jumlah Petugas yang melakukan kepatuhan cuci tangan
Juli s/d Desember sebelum tindakan
Jumlah Petugas yang melakukan kepatuhan cuci tangan
setelah tindakan
Persentase Jumlah Petugas Yang Patuh melakukan cuci tangan

( )

Anda mungkin juga menyukai