Format Laporan Stase KMB
Format Laporan Stase KMB
IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
RIWAYAT KESEHATAN
PEMERIKSAAN FISIK
FokusSistemPerkemihan (Ginjal) :
BB :__________TB:__________TD:_________
b) Ginjal kanandankiri
(1) Massa: Ya,ginjalkanan/ kiri, ukuran____, mobilitas_____ Tidak
(2) Nyeri tekan : Ya, ginjalkanan/ kiri Tidak
c) Vesika urinaria: Penuh Kosong Nyeri tekan
NIC :
Implementasi
Waktu (jam) :
Evaluasi
Waktu (jam) :
Perawat : TandaTangan :
IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
RIWAYAT KESEHATAN
DiagnosaKeperawatan :
1.
2.
Intervensi:
Tujuan keperawatan NOC :
NIC :
Implementasi
Waktu :
Evaluasi
Waktu :
Perawat : TandaTangan :
FORMAT LAPORAN ASKEP STASE KMB
IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA
Waktuterjadinyasakit
:__________________________________________________________________________________
Proses terjadinyasakit
:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Upaya yang telahdilakukan
:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Hasilpemeriksaansementara/sekarang
:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakitdahulu :____________________________________________________________________
Perlukaan :____________________________________________________________________
Di rawat di RS :____________________________________________________________________
Alergiobat/makanan: _______________________________________________________________
Obat-obatan yang telah dikonsumsi :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi Penyakitpembuluhdarah
Diabetes Militus PenyakitDarah
Lain-lain
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
GENOGRAM
SelamaSakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuanperawatandiri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : mandiri
Eliminasi 1 : dibantusebagian
Mobilisasi T. tidur 2 : perlubantuan orang lain
Berpindah 3 : bantuan orang lain danalat
Ambulasi 4 : tergantung/tidakmampu
Naiktangga
POLA ISTIRAHAT TIDUR
SebelumSakit SelamaSakit
GambaranDiri :
IdentitasDiri :
PeranDiri :
Ideal Diri :
HargaDiri :
PEMERIKSAAN FISIK
PENAMPAKAN UMUM
Keadaanumum
Kesadaran
GCS
TD : Suhu: RR : Nadi :
Beratbadan TinggiBadan
SkalaNyeri
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Gigi :
Leher :
DADA
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi :
Auskultasi :
JANTUNG
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
ABDOMEN
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
Palpasi :
EKSTRIMITAS
Inspeksi : Kekuatanotot
Palpasi :
DikajiOleh
(_____________________________________)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Waktu
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Tgl dan Jam
TERAPI OBAT
Waktu
JenisObat Dosis
Tgldan Jam
ANALISA DATA
WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. _____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
waktu No Tujuankeperawatan
RencanaTindakan (nic) Ttd
Hr/tgl jam .dx (noc)
waktu No Tujuankeperawatan
RencanaTindakan (nic) Ttd
Hr/tgl jam .dx (noc)
Catatan Perkembangan
Diagnose Keperawatan :
Hari/tanggal :
Shift :
Ds :
Do:
A:
P:
Catatan Perkembangan
Diagnose Keperawatan :
Hari/tanggal :
Shift :
Ds :
Do:
A:
P: