Laporan Resume :AsuhanKeperawatan Unit Hemodialisa STASE KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____

DENGAN _____________________DI RUANG______________
RUMAH SAKIT __________________

Tgl. Masuk : …………………..

Jam : …………………..
No. RM : …………………..
Tgl. Pengakjian :…………………..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATAN

ANAMNESA DAN KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakitdahulu :____________________________________________________________________
Perlukaan :____________________________________________________________________
Di rawat di RS :____________________________________________________________________
Alergiobat/makanan : _______________________________________________________________
Obat-obatan yang telahdikonsumsi :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi Penyakitpembuluhdarah
 Diabetes Militus PenyakitDarah
 Lain-lain
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK

FokusSistemPerkemihan (Ginjal) :
BB :__________TB:__________TD:_________

a. Frekwensi BAK :___________x/hari (sebelum sakit)

b. Pola BAK :  spontan  kateter: jenis_________, sejak_____  urostomy  nefrostomy
c. Output urine : ___________ cc/ hari
d. Keluhan dalam BAK:
a) Dysuria:  Ya  Tidak, b) Inkontinnensia: Ya  Tidak, c) Urgensi:  Ya  Tidak, d)
Frekwensi:  Ya  Tidak, e) Hesistensi:  Ya  Tidak, f) Nokturia :  Ya  Tidak, g)
e. Pemeriksaan fisikperkemihan
a) Abdomen :
(1) Distensi : Ya  Tidak
(2) Perusi redup : Ya, area_________  Tidak
(3) Teraba massa :  Ya, area_________  Tidak
(4) Nyeri tekan CVA :  Ya  Tidak
(5) Nyeri ketuk :  Ya  Tidak

b) Ginjal kanandankiri
(1) Massa:  Ya,ginjalkanan/ kiri, ukuran____, mobilitas_____ Tidak
(2) Nyeri tekan :  Ya, ginjalkanan/ kiri Tidak
c) Vesika urinaria:  Penuh  Kosong  Nyeri tekan

d) Cairan, sirkulasi, elektrolit dan asam basa

a. Pengkajianperilaku
1) Intake cairan :  oral , _____cc/24 jam  IV, _____cc/24 jam
2) Balance cairan : Intake :______________________________=______
Output:_______________________________=______
Balance:_______
3) Turgor :  normal  jelek. Mukosa: kering lembab
4) Akral : hangat/ dingin, CRT____detik
5) TD_____mmHg, nadi___x/menit, reguler/tidak, kuat/ dangkal, RR___x/menit,
Suhutubuh____JVP ___________ mmHg.
6) Terapidialisis : ya, jenis______tidak; BB pre dialisis :_____BB post
dialisis____IDWG____kg (____%)
7) Edema ekstrimitas :  ya , area________________  tidak
8) Perdarahan :  ya , area_______jumlah______  tidak
9) Pemeriksaanlaboratorium:
Ht…………Hb………natrium………kalium……….clorida…………AGD:………
…………………………………ureum…………kreatinin……….Albumin………CC
CT……….Lain-lain………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik Penunjang Pada Sistem Lain

DiagnosaKeperawatan :
1.
2.
Intervensi:
NOC :

NIC :

Implementasi
Waktu (jam) :
 Evaluasi
Waktu (jam) :

Perawat : TandaTangan :

Resume :AsuhanKeperawatan Unit Hemodialisa

Laporan Resume Asuhan Keperawatan Ruang Perawatan /Bangsal Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____

DENGAN _____________________DI RUANG______________
RUMAH SAKIT __________________

Tgl. Masuk : …………………..

Jam : …………………..
No. RM : …………………..
Tgl. Pengakjian :…………………..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATAN

ANAMNESA DAN KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakitdahulu :____________________________________________________________________
Perlukaan :____________________________________________________________________
Di rawat di RS :____________________________________________________________________
Alergiobat/makanan : _______________________________________________________________
Obat-obatan yang telah dikonsumsi :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi Penyakitpembuluhdarah
 Diabetes Militus PenyakitDarah
 Lain-lain
__________________________________________________________________________________
PEMERIKSAAN FISIK FOKUS (SISTEM TERKAIT)

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM TAMBAHAN/LAIN

DiagnosaKeperawatan :
1.
2.
Intervensi:
Tujuan keperawatan NOC :

NIC :
Implementasi
Waktu :

Evaluasi

Waktu :

Perawat : TandaTangan :
FORMAT LAPORAN ASKEP STASE KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____

DENGAN _____________________DI RUANG______________
RUMAH SAKIT __________________

Tgl. Masuk : …………………..

Jam : …………………..
No. RM : …………………..
Tgl. Pengakjian :…………………..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktuterjadinyasakit
:__________________________________________________________________________________
Proses terjadinyasakit
:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Upaya yang telahdilakukan
:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Hasilpemeriksaansementara/sekarang
:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakitdahulu :____________________________________________________________________
Perlukaan :____________________________________________________________________
Di rawat di RS :____________________________________________________________________
Alergiobat/makanan: _______________________________________________________________
Obat-obatan yang telah dikonsumsi :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi Penyakitpembuluhdarah
 Diabetes Militus PenyakitDarah
 Lain-lain
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

GENOGRAM

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN

Tingkat pengetahuankesehatan/penyakit:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Perilakuuntukmengatasimasalahkesehatan :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Faktor-Faktorresikosehubungandengankesehatan :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
SebelumSakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuanperawatandiri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : mandiri
Eliminasi 1 : dibantusebagian
Mobilisasi T. tidur 2 : perlubantuan orang lain
Berpindah 3 : bantuan orang lain danalat
Ambulasi 4 : tergantung/tidakmampu

SelamaSakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuanperawatandiri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : mandiri
Eliminasi 1 : dibantusebagian
Mobilisasi T. tidur 2 : perlubantuan orang lain
Berpindah 3 : bantuan orang lain danalat
Ambulasi 4 : tergantung/tidakmampu
Naiktangga
POLA ISTIRAHAT TIDUR
SebelumSakit SelamaSakit

POLA NUTRISI METABOLIK

POLA ELIMINASI
SebelumSakit SelamaSakit

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

POLA KONSEP DIRI

GambaranDiri :

IdentitasDiri :

PeranDiri :

Ideal Diri :

HargaDiri :

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

 POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS

POLA HUBUNGAN PERAN

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

SebelumSakit SelamaSakit

PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaanumum

Kesadaran
GCS
TD : Suhu: RR : Nadi :

Beratbadan TinggiBadan
SkalaNyeri
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Gigi :

Leher :

DADA
Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi :

Auskultasi :

JANTUNG
Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :

Auskultasi :

ABDOMEN
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi :

Palpasi :

EKSTRIMITAS
Inspeksi : Kekuatanotot

Palpasi :

________________________, _____ ___________________2011

DikajiOleh

(_____________________________________)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Tgl dan Jam
TERAPI OBAT

Waktu
JenisObat Dosis
Tgldan Jam
ANALISA DATA

WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. _____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________________

waktu No Tujuankeperawatan
RencanaTindakan (nic) Ttd
Hr/tgl jam .dx (noc)
 waktu No Tujuankeperawatan
RencanaTindakan (nic) Ttd
Hr/tgl jam .dx (noc)
 Catatan Perkembangan

Diagnose Keperawatan :
Hari/tanggal :
Shift :

Jam IMPLEMENTASI Evaluasi Ttd

Ds :

Do:

A:

P:
 Catatan Perkembangan

Diagnose Keperawatan :
Hari/tanggal :
Shift :

Jam IMPLEMENTASI Evaluasi Ttd

Ds :

Do:

A:

P: