DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK PENDAFTARAN (MAL).

PERMOHONAN HAK JAGAAN ANAK SEMENTARA(INTERIM)

Perhatian:
* Sila sediakan dokumen–dokumen berikut sebelum pendaftaran.
* Pendaftaran tidak akan diterima (ditolak) JIKA GAGAL mengemukakan dokumen tersebut dengan lengkap.
* Setiap permohonan hendaklah dicetak (komputer@mesin taip), kemas, jelas dan mudah untuk diBACA.
1 PERMOHONAN & AFIDAVIT (ASAL) DAN 2 (SALINAN) PERMOHONAN & AFIDAVIT
3 SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON ( SAIZ A4 )
3 SALINAN SURAT PEMASTAUTINAN / PENGESAHAN TEMPAT TINGGAL ( SAIZ A4 )
(Jika Alamat di dalam Kad Pengenalan :- bukan Negeri Selangor / Alamat tidak sama dengan tempat tinggal sekarang )
3 SALINAN SURAT PENGESAHAN MAJIKAN ( SAIZ A4 )
(Bagi :- Tentera/Polis)
3 SALINAN KAD PENGENALAN RESPONDEN (Jika Ada) ( SAIZ A4 )
3 SALINAN SURAT NIKAH @ CERAI ( SAIZ A4 )
3 SALINAN SIJIL KELAHIRAN SETIAP ANAK ( SAIZ A4 )
3 SALINAN PERINTAH YANG BERKAITAN (Jika Ada) ( SAIZ A4 )
3 SALINAN LAPORAN DOKTOR @ POLIS (Jika Ada) ( SAIZ A4 )
* Salinan Dokumen PERLU ditambah mengikut bilangan ( ), sekiranya pihak-pihak melebihi dari seorang.
* Dokumen ASAL hendaklah dibawa bersama ketika membaca afidavit.
BAYARAN PERMOHONAN & AFIDAVIT (RM23.00) Penyampaian PERMOHONAN oleh Mahkamah (RM 4.00)
NOTIS PERAKUAN SEGERA (Jika Perlu RM 4.00) SETIAP EKSHIBIT yang ditandakan (RM 1.00)
Waktu Pendaftaran & Bayaran :
ISNIN – KHAMIS JUMAAT
Sessi 1 : 08.00 Pg – 12.30 Tgh Sessi 1 : 09.00 Pg – 12.00 Tgh
Sessi 2 : 02.00 Ptg – 03.30 Ptg Sessi 2 : 02.45 Ptg – 03.30 Ptg

CONTOH Permohonan Hak Jagaan Anak Sementara (Interim)

Bahagian Borang MS 50 (Permohonan)

1. Hak jagaan anak sementara ke atas …………… orang anak saya (Nyatakan Nama
Anak-anak & No. S/K) diberikan kepada saya sehingga kes Hak Hak Jagaan Anak
Kekal / atau lain-lain perintah dikeluarkan terlebih dahulu.
2. Responden diberi hak lawatan ke atas …………… orang anak pada bila-bila
masa yang sesuai dengan terlebih dahulu memaklumkan kepada Pemohon
(Nyatakan tarikh, masa dan tempat di ambil - jika perlu).
3. Responden ditegah daripada mengganggu, memukul, menceroboh ke atas diri
Pemohon dan anak. (yang mana berkaitan)
4. Pihak Polis Di Raja Malaysia dan / atau Pegawai Berkuasa berkaitan hendaklah
memastikan perintah ini dapat dilaksanakan dengan baik jika pihak-pihak dalam
kes ini memerlukan bantuan proses perlaksanaan perintah ini.
Perhatian :
 Sila sesuaikan fakta-fakta di atas mengikut kes anda.
 Sila isi borang ini dengan berperenggan dan bernombor.
 DI DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI SHAH ALAM
DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO:………………………………………………..

ANTARA

……………………………………………. PEMOHON / PLAINTIF

DAN

……………………………………………. RESPONDEN / DEFENDAN

NOTIS PERAKUAN SEGERA

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Bertarikh : …………………………...
Plaintif / Pemohon
 BORANG MS 50

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 13(1))

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN PERINTAH INTERIM

SECARA EX-PARTE

DI DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI SHAH ALAM

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO : ……………………….…………….. TAHUN 20….

DI ANTARA
…………………………………………….. PEMOHON / PLAINTIF
DAN
…………………………………………….. RESPONDEN / DEFENDAN

Kepada ………………………………………….. ( Responden yang dinamakan di

atas) yang beralamat di …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Ambil perhatian bahawa ………………………………………………………………...

Pemohon yang dinamakan di atas akan memohon kepada Mahkamah Tinggi
Syariah di Shah Alam pada hari …………………………… pada …………………
haribulan ………………………... 20…….. pukul ………………………pagi / petang
untuk mendapatkan suatu perintah bahawa :

1) ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

2) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

4) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 5) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Alasan – alasan permohonan ialah:

1) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

2) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

4) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

5) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...

Permohonan ini disokong dengan afidavit yang dilampirkan.

Bertarikh pada ……………haribulan……………………………, 20….

Catatan No…………………………………………………..tahun 20….

Kerani

(Meterai) …..………………………………...
Pendaftar

Permohonan ini dikeluarkan oleh Pemohon yang beralamat di …………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………

No. Telefon : ………………………………………..

 BORANG MS 26

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 113(1))

BENTUK AFIDAVIT

DI ANTARA

……………………………………. PEMOHON / PLAINTIF

DAN

……………………………………. RESPONDEN / DEFENDAN

Saya ……………………………………… No. K/P. …………………………….……...

yang beralamat di ………………………………………………………………….…….
………………….…………… No. Telefon : ………………………. bersumpah dan
menyatakan seperti yang berikut :
(Nyatakan dalam perenggan bernombor fakta-fakta yang hendak dideposkan dalam afidavit)

1) Saya adalah Pemohon dalam kes ini.

(Sesalinan Kad Pengenalan ditandakan sebagai Ekshibit …………..)

2) Responden ………………………..……………….………………………..……
No. K/P…….…………………………...….. adalah bekas / suami yang
beralamat di ……………………………………………………………......…….
……………………………………………………………………………………...
(Sesalinan Kad Pengenalan ditandakan sebagai Ekshibit …………..)

3) Kami telah bernikah pada ………………………………. di …………………..

(Sesalinan Sijil Nikah ditandakan sebagai Ekshibit …………..)

4) Kami telah bercerai / dalam proses perceraian di Mahkamah Rendah

Syariah ………………………………………………… dengan rujukan
Saman No. …………………………………………………
(Sesalinan Sijil Cerai / Saman MRS ditandakan sebagai Ekshibit …………..)

5) Hasil perkahwinan tersebut kami telah memperolehi ………………… anak

 ……………. lelaki dan ………….. perempuan :

i. …………………………………………………………..
ii. …………………………………………………………..
iii ……………………………………………………….….
iv. …………………………………………………………..
v. …………………………………………………………..
(Sesalinan Sijil Kelahiran Anak-anak ditandakan sebagai Ekshibit …………..)

6) Saya tidak bekerja / berkerja sebagai ……..………..…………………………

dengan pendapatan sebanyak RM …………………………… sebulan.
(Sesalinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan ditandakan sebagai Ekshibit …………..)

7) Saya belum / telah berkahwin lain dengan pasangan saya yang baru iaitu
bernama : ……..............................................................................................
(Sesalinan Sijil Nikah ditandakan sebagai Ekshibit …………..)

8) Saya belum / telah menfailkan Kes Hak Jagaan Kekal dengan bilangan
Saman No. ………………………………………………………………………..
Kini kes tersebut dalam proses Majlis Sulh yang akan diadakan pada
………………………………………………………..

9) Kini anak-anak tersebut berada di bawah jagaan Pemohon / Responden.

10)Saya ingin mendapatkan perintah tersebut adalah kerana :

(a) ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

(b) ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

(c) ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 (d) ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

(e) ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

(f) ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

(g) ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

(h) ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

(i) ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

(j) ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

11) Oleh yang demikian saya memohon agar Mahkamah meluluskan

permohonan saya seperti yang dipohon.

Diangkat sumpah pada …………………….. haribulan

………………… 20 ………….. di ………………………
oleh ……………………………………………………….

………………………
Tandatangan
Di hadapan saya ,

………………………
Hakim/ Pendaftar
 Borang MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR)

Subseksyen 114(2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT

PERMOHONAN NO: ……………………………………………..

DI ANTARA

……………………………………………. PEMOHON / PLAINTIF

DAN

……………………………………………. RESPONDEN / DEFENDAN

Ini adalah ekshibit bertanda “ ……………………………………......………………. ”

yang disebut di dalam afidavit ………………………………………………………….
yang di angkat sumpah di hadapan saya pada ………. Haribulan ………………...

………………………………………..
Hakim / Pendaftar
 BORANG MAKLUMAT DIRI
(maklumat ini perlu dilengkapkan bersama borang permohonan/tuntutan)
Untuk kegunaan pejabat :

Tarikh Pendaftaran
: Waktu Dok. Didaftar :
No. Kes :
No. Resit : Waktu Dok. Diserah :
:
Sebutan/Bicara No dlm fail esyariah :
:
Seksyen/Tuntutan :
* Untuk diisi oleh Pemohon/Plaintif. Sila isi dengan HURUF BESAR
PEMOHON/PLAINTIF RESPONDEN/DEFENDAN

Nama Nama

Baru Baru
No. Kad Lama
No. Kad Lama
Pengenalan Pengenalan
(Sila isi salah Tentera (Sila isi salah Tentera
satu yang Polis satu yang Polis
berkenaan) berkenaan)
Passport Passport

Alamat Alamat
untuk untuk
dihubungi dihubungi

Pejabat Pejabat
No. Telefon Rumah No. Telefon Rumah
H/P H/P

Pekerjaan Pekerjaan
Tarikh Lahir Tarikh Lahir
Umur Umur
Bangsa Bangsa
Tempat/ Tempat/
Negeri Asal Negeri Asal

BUTIRAN PERKAHWINAN (Pemohon/Plaintif)

Nama Suami / Isteri
Tarikh Pernikahan
Tempat Pernikahan
Bilangan Anak
Pernah Bercerai Ya / Tidak
Bilangan Talaq
Tarikh Bercerai