PANDUAN

PRAKTIK KEPERAWATAN 8
(KEPERAWATAN KOMUNITAS)
TAHUN AKADEMIK 2019 /2020

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES MATARAM
2020

Panduan Praktik Klinik 7 dan 8, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page i

 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikumWr.Wb

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala nikmat dan karunia-Nya bagi
kita semua. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga
dan para sahabat. Berkat rahmat-Nya lah Panduan Praktik Klinik Keperawatan 8
(Keperawatan Komunitas) ini dapat kami selesaikan tepat waktu.

Panduan ini merupakan acuan atau pedoman bagi mahasiswa Program Studi D-IV
Keperawatan Mataram semester VI Tahun Akademik 2019 – 2020 untuk melaksanakan
Praktik Klinik Keperawatan 8 (Keperawatan Komunitas). Panduan ini memuat deskripsi
mata ajar, tujuan praktik, kompetensi yang harus dicapai mahasiswa, proses pelaksanaan
praktik klinik keperawatan komunitas dan instrumen serta format-format evaluasi yang
diperlukan dalam melihat kinerja mahasiswa selama melakukan asuhan keperawatan
komunitas.

Kami mengucapkan terima kasih pada semua pihak yang turut membantu penyusunan
panduan ini. Kami memahami bahwa masih terdapat kekurangan dalam panduan ini,
sehingga masukan dan saran sangat kami harapkan. Akhir kata, Semoga panduan ini
bermanfaat dalam menyelesaikan tahapan pembelajaran praktik baik bagi Mahasiswa
maupun Dosen pembimbing akademik dan Pembimbing lahan.

Wassalamu’alaikumWr.Wb

Mataram, Januari 2020

Mengetahui
Jurusan Keperawatan Program Studi D-IV Keperawatan Mataram
Ketua, Ketua,

Rusmini, S.Kep.Ns., M.M. Desty Emilyani, M.Kep

NIP. 197010161989032001 NIP. 197412061998032001

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page ii
 DAFTAR ISI

COVER ........................................................................................................................... i

KATA PENGANTAR..................................................................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................................................... iii

A. DESKRIPSI MATA AJAR ....................................................................................... 1

B. TUJUAN PEMBELAJARAN ................................................................................... 1
C. KOMPETENSI ......................................................................................................... 1
D. METODE PEMBELAJARAN ................................................................................. 2
E. STRATEGI PEMBELAJARAN ............................................................................... 2
F. KEGIATAN MAHASISWA .................................................................................... 2
G. BIMBINGAN ........................................................................................................... 3
H. EVALUASI ............................................................................................................... 4
I. WAKTU DAN LOKASI........................................................................................... 4
J. KETENTUAN KHUSUS.......................................................................................... 4
K. TATA TERTIB ......................................................................................................... 4

LAMPIRAN –LAMPIRAN

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page iii
A. DESKRIPSI MATA AJAR

Praktik Klinik 8 atau Praktik Klinik Keperawatan Komunitas merupakan mata ajar
Keperawatan Komunitas dengan menggunakan pendekatan pratik klinik di masyarakat
atau komunitas. Fokus mata ajar ini adalah memberikan asuhan keperawatan dalam
pencegahan primer, skunder dan tertier terhadap masyarakat dengan masalah kesehatan
yang bersifat aktual, resiko dan potensial. Penerapan pengetahuan tentang konsep
keperawatan komunitas dalam menyelesaikan masalah-masalah keperawatan yang
muncul sebagai akibat dari masalah kesehatan.

B. TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah mengikuti pengalaman belajar klinik, mahasiswa mampu memberikan
asuhan keperawatan komunitas sesuai konsep teori dan prinsip keperawatan
komunitas.

2. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah menyelesaikan pembelajaran klinik, mahasiswa mampu:
1. Melakukan pengkajian keperawatan komunitas
2. Merumuskan diagnosa keperawatan komunitas
3. Menyusun rencana asuhan keperawatan komunitas sesuai dengan masalah yang
muncul
4. Melaksanakan implementasi keperawatan komunitas
5. Melaksanakan promosi kesehatan pada area sekolah
6. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada komunitas yang telah
dilaksanakan
7. Melaksanakan kerjasama lintas program dan lintas sektoral
8. Memberdayakan masyarakat
9. Melaksanakan dokumentasi keperawatan komunitas
10. Melaksanakan program Puskesmas

C. KOMPETENSI

Standar kompetensi yang diharapkan bagi mahasiswa keperawatan adalah memiliki

kemampuan dalam:
1. Memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangannya
2. Menerapkan prinsip manajemen asuhan keperawatan
3. Berperan serta dalam penelitian keperawatan dan menggunakan hasil penelitian
dalam memberikan asuhan keperawatan
4. Mengembangkan kemampuan professional secara terus menerus.
Untuk mencapai kompetensi tersebut dalam setiap proses pendidikan pembelajaran
lapangan maka disusun daftar kompetensi untuk Praktik Klinik Keperawatan 7
(Keperawatan Keluarga dan Gerontik) dan 8 (Keperawatan Komunitas) sebagai berikut:

No Target Kompetensi Di Lapangan

1 Pengkajian kesehatan komunitas/ kelompok (Winshield survey, angket dan
wawancara)
2 Komunikasi massa saat MMD/ Lokmin
3 Kerjasama lintas program
4 Pengelolaan Posyandu

Panduan Praktik Klinik 7 dan 8, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 1

 5 Pengenalan program Puskesmas (basic six), yaitu:
1. Promosi Kesehatan
2. Gizi Masyarakat
3. KIA dan KB
4. Kesehatan Lingkungan
5. Program Pemberantasan Penyakit
6. Pengobatan dasar
7 Promosi kesehatan di Sekolah

D. METODE PEMBELAJARAN
Kegiatan pembelajaran dilaksanakan di lapangan (masyarakat) dan puskesmas yang
telah ditetapkan sesuai dengan ketetapan sebagai lahan praktik.

E. STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Mahasiswa dibagi dalam 13 kelompok berjumlah 5-6 orang
2. Kelompok melakukan asuhan keperawatan pada kelompok khusus (agregat) dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan komunitas (pengkajian, menentukan
masalah, merencanakan kegiatan, melaksanakan kegiatan, dan mengevaluasi
kegiatan) pada area dimana mahasiswa dialokasikan.
3. Kelompok melakukan MMD Dusun
4. Mahasiswa melakukan praktik di Puskesmas
5. Mahasiswa melakukan pendidikan kesehatan di masyarakat dan promosi kesehatan
di Sekolah
6. Mahasiswa berperan dalam kegiatan Posyandu dan kegiatan lain yang berhubungan
dengan masalah kesehatan secara langsung maupun tidak langsung.
7. Membuat laporan asuhan keperawatan komunitas secara kelompok

F. KEGIATAN MAHASISWA
Di Kampus: Mengikuti pembekalan mengenai praktik komunitas yang akan dilakukan
sebelum praktik dilaksanakan.

Di Masyarakat:
1. Minggu pertama (I dan II):
a. Melakukan sosialisasi dengan masyarakat, tokoh masyarakat, tokoh agama
melalui Musyawarah Masyarakat Dusun I (MMD I).
b. Melakukan pengkajian komunitas untuk mengumpulkan data kesehatan dengan
metode Winsheld Survey dan kuesioner dan wawancara (Format Terlampir)
c. Mengolah data, mengidentifikasi masalah dan membuat bahan presentasi.
Selanjutnya mahasiswa melakukan persiapan pertemuan dengan masyarakat
yaitu Musyawarah Masyarakat Dusun (MMD II).
d. Setiap kelompok membuat daftar masalah kemudian memprioritaskan 2 masalah
besar berdasarkan diskusi dengan masyarakat pada saat MMD
e. Membuat perencanaan pemecahan masalah bersama masyarakat dengan hasil
POA (plan of action).
2. Minggu kedua (II) dan ketiga (III):
a. Mahasiswa melakukan implementasi komunitas sesuai dengan POA.
b. Memberikan promosi kesehatan di sekolah
c. Melakukan evaluasi serta follow up kegiatan melalui MMD III
.

Di Puskesmas
Mahasiswa memahami tentang program dan pelaksanaan program di Pusat Kesehatan
Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 2
 Masyarakat (Puskesmas) dengan kompetensi yang diharapkan sebagai berikut:
1. Terlibat aktif dalam upaya kuratif di Puskesmas melalui Balai Pengobatan(BP):
a. Membantu dan melakukan pemeriksaan fisik.
b. Pendokumentasian pasien rawat jalan.
c. Mengenal tanda dan gejala penyakit.
d. Memahami pengobatan sesuai dengan diagnosa medis (penyakit) pasien.
e. Membantu tindakan pengobatan terhadap pasien
f. Memahami alur rujukan pengobatan pasien
2. Terlibat aktif dalam upaya peningkatan kesehatan ibu dan anak di Puskesmas
melalui KIA dan Posyandu:
a. Mengisi KMS balita maupun ibu hamil.
b. Melihat dan membantu imunisasi balita maupun ibu hamil
c. Melihat dan membantu pemeriksaan ibu hamil.
d. Melihat dan membantu pemasangan alat kontrasepsi
3. Terlibat aktif dalam upaya distribusi obat di Puskesmas melalui apotek:
a. Mengenal dan memahami jenis-jenis obat
b. Memahami tentang indikasi, kontra indikasi dan efek samping dari masing-
masing obat.
c. Membantu mengoreksi resep/catatan pengobatan sesuai dengan indikasinya.
d. Membantu menyediakan obat sesuai dengan resep/catatan pengobatan

G. BIMBINGAN
1. Tugas pembimbing selama kegiatan praktik:
a. Memberikan informasi tentang kegiatan praktik
b. Mengobservasi mahasiswa
c. Memberikan bimbingan untuk menumbuhkan kemampuan intelektual dan
interpersonal.
d. Memberikan umpan balik tindakan mahasiswa.
e. Melakukan supervisi kegiatan mahasiswa
f. Memeriksa laporan yang dibuat mahasiswa
g. Memberikan penilaian atas hasil praktik mahasiswa

2. Strategi bimbingan:
a. Pembimbing dibagi berdasarkan jumlah kelompok mahasiswa.
b. Pembimbing melaksanakan bimbingan kelapangan sesuai dengan jadwal
bimbingan (jadwal terlampir)
c. Pembimbing melaksanakan bimbingan dan supervise terhadap mahasiswa sesuai
dengan tahap kegiatan yang dilaksanakan oleh mahasiswa
d. Mekanisme bimbingan dibagi menjadi 3 fase, yaitu: fase persiapan, fase
pelaksanaan, dan fase evaluasi. Pada setiap fase tersebut pembimbing dan
peserta didik diharuskan melakukan interaksi sesuai dengan fase tersebut
e. Strategi bimbingan adalah guidance and conseling (bimbingan dan penyuluhan)

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 3
H. EVALUASI
1. Kelulusan Performance
Kelulusan performance merupakan pertimbangan untuk kelulusan dalam praktik:
a. Kehadiran: mahasiswa wajib hadir 100%.
b. Mahasiswa (kelompok) wajib menyerahkan 1 laporan kasus kelolaan kelompok
yang dikumpulkan pada saat praktik berakhir (penutupan), jika ada ketelambatan
maka akan dilakukan pengurangan nilai 0.1 per hari.

2. Penilaian
Penilaian mahasiswa pada Praktik Keperawatan 7 dan 8 menggabungkan dua
komponen utama yaitu komponen proses (70%) dan pelaporan (30%). Komponen
proses meliputi: kegiatan komunitas, praktik di Puskesmas dan promosi kesehatan di
Sekolah.

I. WAKTU DAN LOKASI

Praktik Keperawatan 8 dilaksanakan selama 3 minggu, yaitu dari tanggal 3 – 21
Februari 2020 (Jadwal terlampir).
J. KETENTUAN KHUSUS
1. Laporan praktik dikumpulkan pada akhir praktik yaitu saat penutupan. Apabila
melewati batas waktu yang ditetapkan akan mendapatkan pengurangan nilai.
2. Laporan hanya akan dinilai jika mendapatkan feedback dari pembimbing lapangan
dan akademik dengan bukti lembar konsultasi yang ada paraf pembimbing.
3. Laporan diketik dengan huruf Times New Roman, ukuran 12, spasi 1,5, dengan
ukuran kertas kuarto. Laporan dijilid dengan jumlah 3 (tiga) eksemplar yang
diserahkan ke Institusi (Prodi D.IV Keperawatan), Kelurahan dan Puskesmas.
Laporan juga disimpan ke dalam CD/flasdisk dan diserahkan kepada
Penanggungjawab Mata Ajar Keperawatan Komunitas

K. TATA TERTIB
1. Mahasiswa harus berada dilokasi praktik selama 24 jam (tinggal dilokasi praktik)
2. Kehadiaran mahasiswa harus 100%.
3. Semua mahasiswa mengisi daftar hadir praktik setiap hari
4. Setiap mahasiswa diwajibkan berpenampilan sopan, rapi, bersih, lengkap dengan
atribut seragam lapangan selama berada di lahan praktik
5. Menulis buku kegiatan dan buku bimbingan
6. Mahasiswa menyediakan/membawa sendiri alat/bahan untuk pemenuhan kebutuhan
hidup selama praktik
7. Setiap mahasiswa diwajibkan untuk mempertahankan/menjaga kesehatan selama
praktik
8. Hal-hal yang belum pasti, akan diatur kemudian.

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 4
Lampiran 1

NAMA MAHASISWA PRAKTIK KERJA LAPANGAN KEPERAWATAN KOMUNITAS (PKL 8)

MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER VI TAHUN AKADEMIK 2019/2020
PRODI D-IV KEPERAWATAN MATARAM, JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES MATARAM, 2020

Kelas A

NO NIM NAMA L/P

1 P07120317 001 ARIA UL-HAJ P
2 P07120317 002 ANGGRIANI PUSPITA AYU P
3 P07120317 003 APRIANA HIJRIATUN HASANAH P
4 P07120317 004 BAIQ RISTA ANANTA P. P
5 P07120317 005 DEWINTA HUSDIANTI IKMALIA P
6 P07120317 006 DINDA AYU WIANTARI P
7 P07120317 007 EKA SEPRIYANI P
8 P07120317 008 FITRI ROHMAYANI P
9 P07120317 009 HENDRI PRATAMA YUDHY L
10 P07120317 011 HULPA SUFIANI P
11 P07120317 012 I GUSTI BAGUS JENEK D L
12 P07120317 013 I PUTU INDRAWAN ADINATA L
13 P07120317 014 IRMA ZULHAFNI TRIANTARI P
14 P07120317 015 JUHAENI FEBRI AULIA P
15 P07120317 016 LONA LISTIANA P
16 P07120317 018 MERI SYAKILA P
17 P07120317 020 MUHAMMAD MUTTAQIEN L
18 P07120317 021 NANI ROSITA P
19 P07120317 022 NI KADEK DIAH PUSPITA D P
20 P07120317 023 NI KOMANG SURTI ANGGRENI P
21 P07120317 024 NI NYOMAN INDAH SARI P
22 P07120317 025 NI PUTU WIDYA SARASWATI P
23 P07120317 026 NURUL FITRI AFIFAH P
24 P07120317 027 RAHMATULLAH AZMI L
25 P07120317 028 REKA SOPIYANTI P
26 P07120317 029 RIA ELVIANA SUKMA DEWI P
27 P07120317 030 SILVIA RISMAWATI P
28 P07120317 031 SITI MARYAM ALJANNATIN P
29 P07120317 032 SUMIA INTAN ROMADINA P
30 P07120317 033 TSULATUL FITRI P
31 P07120317 034 VIVIN SEPTA KIHANTARI P
32 P07120317 035 YULIA TRI KRESNAWATI P
33 P07120317 037 YUSRIL DWISTY HIJJABI L

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 5
Kelas B

NO NIM NAMA L/P

1 P07120317 039 BAIQ LISA KARTIKA KOMALA D. P
2 P07120317 040 BELINA SINTA DEWI P
3 P07120317 041 BQ ALDA BENITA WANA P
4 P07120317 042 CITRA LORENSA P
5 P07120317 043 DEA NOVIA IFADA P
6 P07120317 044 DITA AULIA RAHMAH P
7 P07120317 045 ERIKA P
8 P07120317 046 FADHLIA YUNITASARI P
9 P07120317 047 GINA ADHANI AZMI P
10 P07120317 048 GUSTI AYU ALIT PRAWENI P
11 P07120317 049 HENDRA PRATAMA YUDHA L
12 P07120317 050 HOTARI P
13 P07120317 051 IDA KETUT TRI ADITYA L
14 P07120317 053 KOSI PRATAMA L
15 P07120317 054 LALU AGIT MEYKO HANDI L
16 P07120317 055 MAHFUZOH P
17 P07120317 056 MEGA SILVIA NINGSIH P
18 P07120317 057 MITA FATIMA MERNISSI P
19 P07120317 059 NI KADEK DWI KRISNAYANTI P
20 P07120317 060 NI MADE WIWIK ARYANTI P
21 P07120317 061 NI NYOMAN WINDIANTARI P
22 P07120317 062 NUR FAIZAH P
23 P07120317 063 PURNATIKA P
24 P07120317 065 RISMA DWI LESTARI P
25 P07120317 066 RUSMAWATI PUTRI SARI P
26 P07120317 067 SAFIATURRAHMI P
27 P07120317 068 SANG AYU MADE WAHYUDIANI P
28 P07120317 070 SEPTI NUL FITASARI P
29 P07120317 071 SRI LATIFAH HIDAYATI P
30 P07120317 072 TRI PUTRANTO M A L
31 P07120317 073 WIRDA SALSABILA P
32 P07120317 074 YOSTIKA SATRIA MULIADI L
33 P07120317 075 YUMIA RIFKY HAYYUNA P

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 6
LAMPIRAN 2.

NAMA MAHASISWA / KELOMPOK PRAKTIK KEPERAWATAN 8 (KEPERAWATAN

KOMUNITAS) MAHASISWA TK III SEMESTER VI PRODI D.IV KEPERAWATAN MATARAM
T.A 2019/2020

KELOMPOK DUSUN DESA

KELOMPOK I
1. ARIA UL-HAJ
DUSUN LINGSAR TIMUR
2. BQ LISA KARTIKA KOMALA D.
3. HOTARI
4. NURUL FITRI AFIFAH
5. HENDRI PRATAMA YUDHY

KELOMPOK II
1. ANGGRIANI PUSPITA AYU
DUSUN TAMAN LINGSAR
2. BELINA SINTA DEWI
3. MAHFUZOH
4. RUSMAWATI PUTRI SARI
5. I GUSTI BAGUS JENEK D

KELOMPOK III
1. APRIANA HIJRIATUN H.
DUSUN LINGSAR BARAT DESA
2. BQ ALDA BENITA WANA
3. MEGA SILVIA NINGSIH LINGSAR
4. SAFIATURRAHMI
5. I PUTU INDRAWAN ADINATA

KELOMPOK IV
1. BAIQ RISTA ANANTA P.
2. CITRA LORENSA
DUSUN LINGSAR
3. MERI SYAKILA
4. SILVIA RISMAWATI TENGAH
5. MUHAMMAD MUTTAQIEN

KELOMPOK V
1. DEWINTA HUSDIANTI I.
2. DEA NOVIA IFADA
DUSUN LINGSAR KELING
3. NANI ROSITA
4. NI KADEK DWI KRISNAYANTI
5. RAHMATULLAH AZMI

KELOMPOK VI
1. DINDA AYU WIANTARI DUSUN KELING, DESA
2. DITA AULIA RAHMAH
LINGSAR
3. NI KADEK DIAH PUSPITA
4. SRI LATIFAH HIDAYATI
5. YUSRIL DWISTY HIJJABI
KELOMPOK VII
1. EKA SEPRIYANI DUSUN BEBAE, DESA DESA
2. ERIKA
LINGSAR
3. NI KOMANG SURTI ANGGRENI LINGSAR
4. TSULATUL FITRI
5. HENDRA PRATAMA YUDHA

KELOMPOK VIII
1. FITRI ROHMAYANI DUSUN ONOR, DESA
2. FADHLIA YUNITASARI LINGSAR
3. NI NYOMAN INDAH SARI
4. NUR FAIZAH
5. IDA KETUT TRI ADITYA

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 7
 KELOMPOK IX
1. HULPA SUFIANI DUSUN BREMBENG
2. GINA ADHANI AZMI TIMUR
3. YULIA TRI KRESNAWATI
4. GUSTI AYU ALIT PRAWENI
5. KOSI PRATAMA

KELOMPOK X
DUSUN PERESAK
1. LALU AGIT MEYKO HANDI
BARAT, DESA KARANG
2. IRMA ZULHAFNI TRIANTARI
BAYAN
3. YUMIA RIFKY HAYYUNA DESA
4. VIVIN SEPTA KIHANTARI KARANG
5. RISMA DWI LESTARI
BAYAN
KELOMPOK XI
DUSUN PERESAK TIMUR,
1. TRI PUTRANTO M A
2. JUHAENI FEBRI AULIA DESA KARANG BAYAN
3. NI MADE WIWIK ARYANTI
4. NI NYOMAN WINDIANTARI
5. REKA SOPIYANTI

KELOMPOK XII
1. YOSTIKA SATRIA MULIADI DUSUN KARANG BAYAN
2. PURNATIKA BARAT
3. WIRDA SALSABILA
4. NI PUTU WIDYA SARASWATI
5. SUMIA INTAN ROMADINA

KELOMPOK XIII
DESA
1. LONA LISTIANA
2. FATIMA MERNISSI DUSUN KARANG BAYAN KARANG
3. SEPTI NUL FITASARI TIMUR BAYAN
4. SANG AYU MADE WAHYUDIANI
5. SITI MARYAM ALJANNATIN
6. RIA ELVIANA SUKMA DEWI

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 8
LAMPIRAN 3.

DAFTAR NAMA PEMBIMBING DAN LOKASI BIMBINGAN PRAKTIK KEPERAWATAN

8 (KOMUNITAS) MAHASISWA TK III SEMESTER VI
PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN MATARAM JURUSAN KEPEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES MATARAM T.A 2019/2020

NO. NAMA PEMBIMBING KELOMPOK LOKASI BIMBINGAN

1. 1. H. Awan Dramawan, S.Pd., M.Kes
2. Akhmad Fathoni, S.Kp., M.Kes. I Dusun Lingsar Timur
3. Lale Iling Hapsari, Amd.Kep.
2. 1. H. Cembun, A.Per.Pen., MPH Dusun Taman Lingsar
II
2. Rusmini, S.Kep.Ns., MM.
3. 1. Mardiatun, M.Kep Dusun Lingsar Barat
III
2. Eka Rudy P., SST., M.Kes
4. 1. Desty Emilyani, M.Kep Dusun Lingsar Tengah
IV
2. Lale Wisnu Andrayani, M.Kep
5. 1. Dewi Purnamawati, M.Kep. Dusun Lingsar Keling
V
2. Ni Putu Sumartini, M.Kep.
6. 1. Sitti Rusdianah Jafar, SKM., M.Kes Dusun Keling, Desa
2. Moh. Arip. S.Kp., M.Kes VI Lingsar

7. 1. M. Hasbi, M.Kep., Sp.Kep.Kom Dusun Bebae, Desa

2. Nopa Somaliana, S.Kep. VII Lingsar

8. 1. Ely Mawaddah, M.Kep., Sp.Kep.An Dusun Onor, Desa

2. Bq. Kirana Kitna Yusarti, S.Tr. Kep VIII Lingsar

9. 1. Mira Utami Ningsih, M.NSc. Dusun Brembeng Timur

IX
2. Sandi Canggih S., S.Kep., Ns.
10. 1. Jubair, SKM., M.Kes. Dusun Peresak Barat,
2. A’an Dwi Sentana, M.Kep. X Desa Karang Bayan

11. 1. Mas’adah, M.Kep Dusun Peresak Timur,

2. Ida Juraidah, S.Tr.Kep XI
Desa Karang Bayan

12. 1. Hadi Kusuma Atmaja, SST., M.Kes. Dusun Karang Bayan

2. Muhimmatun Nadwah, AMd. Kep. XII Barat

13. 1. drg. GA. Sri Puja W.W., M.Kes. Dusun Karang Bayan
2. Ridawati Sulaeman, S.Kep.Ns., MM XIII Timur

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 9
Lampiran 4

FORMAT LAPORAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

 Halaman Judul
 Halaman Pengesahan
 Daftar Nama Mahasiswa
 Kata Pengantar
 Daftar Isi
 Daftar Lampiran
 BAB I : PENDAHULUAN
A. LatarBelakang
B. Tujuan
C. Sisitimatika
 BAB II : ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS di ......................
A. Pengkajian
1) Hasil Kuesioner
a. Data Demografi
b. Data Kesehatan
c. Data Bayi dan Balita
d. Data Remaja
e. Data Lansia
2) Hasil Observasi
3). Data Wawanvara

B. Analisa dan Diagnosa Keperawatan

NO DATA MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

C. Rencana Keperawatan
NO DX TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
TUPAN TUPEN

POA

NO Kegiatan Rencana Pelaksanaan

Sasaran Hr/Tgl Tempat Pj
Pemeriksaan Balita
kesbalita

D. Pelaksanaan
No DX Keperawatn Hr/Tgl Implementasi Respon

E. Evaluasi
1. Peran aktif masyarakat
2. Rencana tindak lanjut dan permaslahan yang belum
diselesaikan

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 10
  BAB V : KESIMPULAN DAN SARAN
 DAFTAR PUSTAKA
 Lampiran
- Peta Wilayah
- LaporanPendahuluanTiap Kegiatan
- Absensi Setiap Kegiatan
- Media setiap kegiatan

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 11
LAMPIRAN 5

LEMBAR JUDUL

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DI DUSUN.........DESA..........

KECAMATAN...........KAB.............

Tanggal....................................S/D..............................2014

Disusun untuk memenuhi Tugas Praktek KlinikKeperawatan 8

(Keperawatan Komunitas) Pada Prodi D.IV Keperawatan Mataram
Poltekkes Kemenkes Mataram

EHATA
KES N
K
I
POLITEKN

MA
TAR AM

DE I
PKESR

Oleh Kelompok I

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM
TAHUN 2020

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 12
LAMPIRAN 6

DAFTAR NAMA MAHASISWA

Daftar Nama Mahasiswa

Praktek Klinik Keperawatan 8 (Komunitas) Kelompok 1

1........................................................................................ NIM

2. ..................................................................................... NIM

dst

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 13
LAMPIRAN 7

FORMAT LEMBAR PENGESAHAN

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DI DUSUN.........DESA..........
KECAMATAN...........KAB.............
Tanggal....................................S/D..............................2020

OLEH

KELOMPOK I

Dengan ini disahkan sebagai laporan kegiatan

Praktek Klinik Keperawatan 8 (Komunitas)

Pembimbing. Tanda Tangan

1.............................

2..............................

Mengetahui.

PJMK Keperawatan Komunitas

Ns Muhamad Hasbi, M.Kep. Sp.Kep.Kom

NIP.

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 14
LAMPIRAN 7

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KEGIATAN KOMUNITAS

Kegiatan : ………………………………..

Tahapan : ………………………………..

Kelompok : …………………………………

Anggota :

1. ……………………………. 5. ……………………………
2. ……………………………. 6. ……………………………
3. ……………………………. 7. …………………………..
4. ……………………………. 8. …………………………..

No AspekPenilaian 1 2 3 4

1 Mempersiapkan pertemuan warga denganbaik

2 Berkomunikasi efektif dalamkelompok

3 Berkomunikasi secara efektif dengan target komunitas

4 Melibatkan target komunitas dalam kegiatan (sesuai dengan

tahapan).

5 Anggota kelompok bertugas sesuai dengan peran

6 Melakukan tugas sesuai dengan perencanaan

7 Menghasilkan pekerjaan yang berkualitas

8 Evaluasi kelompok (proses kegiatan)

Mataram, ……………………… 20

Pembimbing

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 15
LAMPIRAN 8
FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASKEP KOMUNITAS

NO KEGIATAN NILAI

1 2 3 4

A PENGKAJIAN

1 Ketrampilanpengumpulan data

a. Menggunakansumber data yang tepat

b. Menggunakantehnikpengumpulan data yang sesuai
c. Mencatat data secarasistematik
2 Kesesuaianpenggunaanalatpengkajian

3 Kelengkapan data pengkajian

4 Kedalaman data pengkajian

5 Validitas data

6 Terbinahubungansalingpercaya

B DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Ketepatanpengelompokan data

2 Ketepatanmenganalisa data

3 Menetapkan diagnose keperawatankomunitas

4 Ketepatanmenyusunprioritas diagnose keperawatan

C PERENCANAAN

1 Ketepatanmerumuskantujuanjangkapanjang

2 Ketepatanmerumuskantujuanjangkapendek

3 Ketepatanmenentukan criteria evaluasi

4 Ketepatanmenentukanstandarevaluasi

5 Menyusunintervensi yang relevandengantujuan

6 Melibatkanmasyarakat

D PELAKSANAAN

1 Pelaksanaantindakansesuaidenganperencanaan

2 Kualitastindakan

3 Strategipelaksanaantindakan yang tepat

4 Melaksanakanfungsikoordinasidalamupayapemecahanmasalah

5 Pendokumentasihasiltindakandengantepat

E EVALUASI

1 Mengevaluasiasuhankeperawatandengantepat

2 Adanyamodifikasi (prioritas, sasaran, tujuan,

intervensisesuaidenganhasilevaaluasi)

3 Pengambilankeputusansebagaitindaklanjutdarievaluasi

4 Mendokumentasikanhasilevaluasi

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 16
LAMPIRAN 9

ABSENSI MAHASISWA

NO HARI/TANGGAL NAMA MAHASISWA

1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Namamahasiswa :

1. …………………………………………………

2. ………………………………………………..

3 ………………………………………………..

4 ……………………………………………….

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 17
LAMPIRAN 10

FORMAT SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHUALUAN KEGIATAN DI KOMUNITAS

1. Latarbelakang
- Data Subyektif
- Data Obyektif
2. Masalah : …………………………………………………………………………………………..
3. Rencana Kegiatan :

- Topik

- Tujuan umum dan tujuan khusus

- Metode pelaksanaaan

- Sasaran dan target

- Media dan alat bantu

- Setting tempat

- Pengorganisasian dan uraian tugas

- Evaluasi: Evaluasi Proses dan EvaluasiHasil

4. Lampiran :Materi dan Absensi

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 18
LAMPIRAN 12

OUT LINE LAPORAN KOMUNITAS (PROGRAM)

BAB I : PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Menjelaskan alasan mengambil program / sub program ( prevalensi kasu

B. TUJUAN
Menguraikan tujuan penulisan laporan

1. Tujuan Umum
Menjelaskan program / sub program ......... di puskesmas .....

2. Tujuan Khusus
Teridentifikasinya :

1) Perencanaan program /sub program..... di PKM .........

2) Pelaksanaan ............ di PKM .........
3) Evaluasi ....................di PKM .........

BAB II : GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

A. BATAS WILAYAH
B. STRUKTUR ORGANISASI
C. JUMLAH TENAGA
D. PROGRAM KERJA PKM
BAB III. Pelaksanaan Program ......................

BAB IV : KESIMPULAN

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Komunitas, Prodi D-IV Keperawatan 2020 Page 19