BAB II

LAPORAN KASUS

II.1 IDENTITAS
1. Nama : Tn. C
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Usia : 46 tahun
4. Alamat : Sawangan, RT 05 RW 01 Ajibarang
5. Status : Menikah
6. Pekerjaan : Pekerja bangunan
7. Agama : Islam
8. Ruang Pemeriksaan : Kemuning
9. Tanggal Pemeriksaan : 19 Oktober 2019

II.2 ANAMNESIS
II.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : Nyeri dada
2. Lokasi : Dada sebelah kiri
3. Onset :
4. Kuantitas : Nyeri seperti tertimpa beban berat, terus menerus, tiba - tiba
5. Kualitas : Mengganggu aktivitas, sampai hilang kesadaran
6. Faktor Memperberat : Beraktivitas
7. Faktor Memperingan : Istirahat
8. Keluhan Tambahan : Sesak nafas, perut terasa nyeri, sulit tidur
9. Kronologi
Pasien datang ke IGD RSMS pada tanggal 18/10/2019 rujukan dari RSU
Ajibarang. PAsien mengeluh saki di dada kiri menjalar sampai lengan kiri dan punggung
sejak jam 08:00 WIB, setengah jam kemudian pasien kehilangan kesadaran lalu langsung
di bawa ke IGD RSU Ajibarang. Dari RSU Ajibarang pasien di diagnosis terkena
serangan jantung dan di beri rujukan ke RS Margono Soekarjo.
 Pasien juga mengeluhkan sesak nafas dan rasa tidak nyaman pada perut. Hal ini
sudah dirasakan setelah pasien mengalami nyeri dada. Pasien juga mengeluhkan sulit
tidur karena sesak nafas dan dada terasa nyeri. Pasien mengaku sebelumnya tidak pernah
mengalami kejadian serupa, dan tidak pernah memeriksakan diri ke petugas kesehatan di
daerahnya karena pasien merasa tidak ada keluhan apapun.

II.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat keluhan serupa : disangkal
2. Riwayat Hipertensi : disangkal
3. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
4. Riwayat Alergi : disangkal
5. Riwayat Penyakit Paru : disangkal
6. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
7. Riwayat Operasi : disangkal
8. Riwayat lain-lain : disangkal
II.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat keluhan serupa : disangkal
2. Riwayat Hipertensi : diakui (kakak)
3. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
4. Riwayat Alergi : disangkal
5. Riwayat Penyakit Paru : disangkal
6. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
7. Riwayat Operasi : disangkal
II.2.4 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal dirumah dengan anggota keluarga sebanyak 4 orang, yang terdiri dari 1
kepala keluarga, 1 istri, dan 2 orang anak. Pasien sehari – hari bekerja sebagai kuli bangunan,
istri pasien bekerja sebagai penngrajin manik – manik di rumah, 1 anak sudah bekerja dan 1 anak
lagi masih sekolah. Pasien tinggal di rumah dengan ukuran 81m 2 dan rumah belum
menggunakan tembok. Pasien memiliki kebiasaan runtin minum kopi, merokok, dan makan
gorengan pada pagi hari, siang hari dan malam hari. Pasien mengaku merokok sejak berumur 14
tahun dan menghabiskan 2 bungkus rokok atau 24 batang per hari.
Indeks Brinkman : Jumlah rokok yang dihisap per hari x Lama merokok (tahun)
: 24x32
: 768
Kategori : Perokok berat
II.2.5 Riwayat Penggunaan Obat
Pasien menyangkal meminum obat apapun karena pasien merasa tidak pernah sakit

II.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. KU / Kesadaran : Tampak sakit sedang / Compos Mentis (GCS = E4M6V5)
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 98/67 mmHg
b. Nadi : 72 x / menit
c. Laju Pernapasan : 22 x / menit
d. Suhu : 36,5O C
3. Antropometri
a. Berat Badan : 53 kg
b. Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 20,70 (normal)
4. Status Generalis
a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),
pupil isokor 3 mm/3 mm
c. Hidung : Napas cuping hidung (-/-), discharge (-/-), deviasi (-/-)
d. Telinga : Discharge (-/-),
e. Leher : Deviasi trakea (-), tiroid dalam batas normal
5. Status Lokalis
a. Pulmo
Inspeksi : Hemithoraks dextra = sinistra, ketertinggalan gerak (-/-), retraksi
intercostae (-/-), jejas (-/-)
Palpasi : Vocal fremitus apex dextra = sinistra, vocal cremitus basal dextra
= sinistra
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru hepar ICS V LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesicular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-)
b. Cor
Inspeksi : ictus cordis tampak pada ICS V 2 jari medial LMCS
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V 2 jari medial LMCS, kuat angkat
Perkusi : Batas Kanan Atas : ICS II LPSD
Batas Kiri Atas : ICS II LPSS
Batas Kanan Bawah : ICS IV LPSD
Batas Kiri Bawah : ICS V, 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1 > S2, murmur (-), gallop (-)
c. Abdomen
Inspeksi : datar, jejas distensi abdomen post edem anasarka (+)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : sonor, pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) seluruh lapang abdomen
Hepar : tidak teraba pembesaran
Lien : tidak teraba pembesaran
d. Ekstremitas
Atas : edem (-/-), akral hangat (+/+), sianosis (-/-),
Bawah : edem (-/-), akral hangat (+/+), sianosis (-/-)

II.2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Cek Laboratorium RSMS (19/10/2019)
Darah Perifer Lengkap Hasil Unit Nilai Rujukan
Albumin 3,12 L g/dL 3,4-5,00
Globulin 2,6 L g/dL 2,70-3,20
HDL Kolesterol 37,0 L mg/dL 40-60
LDL Kolesterol 62 mg/dL <100 (optimal)
Kolesterol Total 127 L mg/dL Desirable <200
Total protein 5,72 L g/dL 6,40-8,2
APTT 54,4 H Detik 26,4-37,5
Troponin I >10 ng/mL 0,00-0,02
b. Pemeriksaan EKG RSMS (18/10/2019)
c. Pemeriksaan Rontgen Thorax RSUD Ajibarang 18/10/2019
II.2.5 DIAGNOSIS KERJA
1. Stemi Inferior Killip I Post Trombolisis

II.2.6 PLANNING
1. O2 3 LPM
2. IVFD NaCl 0,9 10 TPM
3. Miniaspi 1x80
4. Ticagelor 2x90
5. Atorvastatin 1x20
6. ISDN 5mg (Bila Nyeri dada dan TD SIstolik >90mmHg)
7. Laxadin 1xC2
8. Alprazolam 1x0,5
9. Inj Fondaparinux 2,5 mg/24 jam

II.2.7 PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal Subjective Objective Assessment Planning
19/10/19 Nyeri dada berkurang TD : 98/67 Stemi O2 3 LPM
HP 1 Perut terasa tidak mmHg Inferior IVFD NaCl 0,9 10
nyaman HR : 72x Killip 1 Post TPM
Sesak nafas membaik RR : 22x Trombolisis Miniaspi 1x80
T : 36.5 Ticagelor 2x90
Atorvastin 1x20
ISDN 5 mg (Bila
Nyeri dada dan TD
SIstolik >90mmHg)
Laxadin 1xC2
Alprazolam 1x0,5
Inj Fondaparinux 5
mg/24jam (H-1)
20/10/19 Sesak nafas TD : 95/64 Stemi O2 3 LPM
HP 2 Nyeri dada HR : 73x Inferior IVFD NaCl 0,9 10
 Belum BAB 2 hari RR : 22x Killip 1 Post TPM
T : 36,4 Trombolisis Miniaspi 1x80
Ticagelor 2x90
Atorvastin 1x20
ISDN 5 mg (Bila
Nyeri dada dan TD
Sistolik >90mmHg)
Laxadin 1xC2
Alprazolam 1x0,5
Inj Fondaparinux 5
mg/24jam (H-2)
21/10/19 Nyeri dada berkurang TD : 96/67 Stemi IVFD NaCl 0,9 10
HP 3 Sesak sudah tidak HR : 76x Inferior TPM
dirasakan RR : 20x Killip 1 Post Inj Arixtra 1x2,5
Batuk kering T : 36.7 Trombolisis mg (H-3)
Miniaspi 1x80
Ticagelor 2x90
Atorvastin 1x20
ISDN 5 mg (Bila
Nyeri dada dan TD
Sistolik >90mmHg)
Laxadin 1xC2
Alprazolam 1x0,5
22/10/19 Nyeri dada berkurang TD : 137/87 Stemi IVFD NaCl 0,9 10
HP 4 Sesak masih dirasakan HR : 86x Inferior TPM
Batuk kering RR : 22x Killip 1 Post Inj Arixtra 1x2,5
Sulit BAB T : 36.5 Trombolisis mg (H-4)
Miniaspi 1x80
Ticagelor 2x90
Atorvastin 1x20
ISDN 5 mg (Bila
 Nyeri dada dan TD
Sistolik >90mmHg)
Laxadin 1xC2
Alprazolam 1x0,5
Drip Dobutamin
turun 3
mcg/kgBB/menit
23/10/19 Nyeri dada berkurang TD : 120/70 Stemi IVFD NaCl 0,9 10
HP5 Sesak nafas berkurang HR : 80x Inferior TPM
Perut terasa perih RR : 22x Killip 1 Post Miniaspi 1x80
Sulit istirahat T : 36.5 Trombolisis Ticagelor 2x90
Atorvastin 1x20
ISDN 5 mg (Bila
Nyeri dada dan TD
Sistolik >90mmHg)
Laxadin 1xC2
Alprazolam 1x0,5
Drip Dobutamin
stand by off
24/10/19 Nyeri dada berkurang TD : 140/70 Stemi Miniaspi 1x80 mg
HP 6 Sesak nafas berkurang HR : 82x Inferior Ticagelor 2x90 mg
RR : 22x Killip 1 Post Atorvastin 1x20 mg
T : 36.5 Trombolisis ISDN 5 mg bila
nyeri dada
Paraacetamol 500
mg Tab (K/P Jika
Demam)
Plan : BLPL Hari
ini