DEFINISI

Gynecomastia adalah pertumbuhan abnormal pada payudara pria. Hal ini berhubungan
dengan pertumbuhan jaringan payudara.
 Ginekomastia merupakan perkembangan berlebih jaringan payudara pada pria
yang biasanya dialami oleh remaja pria dan pria dewasa (Brunner and Suddarth,
edisi 8, vol, 2002).
 Ginekomastia adalah hipertrofi payudara dan dapat bersifat unilateral maupun
bilateral yang terjadi pada anak laki-laki selama pubertas dan pada pria berusia
di atas 50 tahun.
Ginekomastia merupakan istilah yang berasal dari bahasa Yunani yaitu gyvec yang
berarti perempuan dan mastos yang berarti payudara, yang dapat diartikan sebagai
payudara seperti perempuan. Ginekomastia berhubungan dengan beberapa kondisi
yang menyebabkan pembesaran abnormal dari jaringan payudara pada pria.
Ginekomastia merupakan pembesaran jinak payudara laki-laki yang diakibatkan
proliferasi komponen kelenjar. Ginekomastia biasanya ditemukan secara
kebetulan saat pemeriksaan kesehatan rutin atau dapat dalam bentuk benjolan yang
terletak dibawah regio areola baik unilateral maupun bilateral yang nyeri saat ditekan,
atau pembesaran payudara yang progresif yang tidak menimbulkan rasa sakit. Kondisi
ini mungkin terjadi pada salah satu atau kedua payudara.
Fenomena ini umum terjadi pada masa puber. Setengah dari laki-laki mengalami
pembesaran pada salah satu atau kedua payudara di masa ini.

PREVALENSI
Ginekomastia merupakan kelainan bentuk jinak yang terjadi sekitar 60% dari
seluruh kelainan payudara pada laki-laki dan sekitar 85% dari kelainan benjolan pada
payudara laki-laki. Berbagai studi populasi banyak menemukan ginekomastia. Ada
tiga distribusi periode usia tersering terjadinya ginekomastia atau perubahan
payudara yang pada umumnya dipengaruhi hormon. Periode pertama ditemukan
 2

saat neonatus yang terjadi sekitar 60-90% dari seluruh kelahiran akibat penyaluran
estrogen melalui plasenta. Periode kedua terjadi saat puberitas, yaitu dimulai saat umur
10 tahun dan puncaknya antara usia 13-14 tahun. Periode ketiga ditemukan pada orang
dewasa yang terjadi antara usia 50-80 tahun. Faktor ras tidak berpengaruh terhadap
kejadian ginekomastia.

ANATOMI

Pada pria dan wanita payudara adalah sama sampai masa pubertas, sampai
estrogen dan hormon-hormon lainnya mempengaruhi perkembangan payudara pada
wanita dan pria. Payudara terdiri dari jaringan kelenjar fibrosa, dan lemak. Jaringan-
jaringan ini terpisah dari otot-otot dinding dada, otot pektoralis dan seratus anterior
oleh jaringan ikat. Sedikit di bawah pusat payudara dewasa terdapat puting (papila
mamaria), tonjolan yang berpigmen dikelilingi oleh areola. putting mempunyai
perforasi pada ujungnya dengan beberapa lubang kecil-kecil, apertura duktus
laktiferosa. Tuberkel-tuberkel montgomery adalah kelenjar lemak pada permukaan
areola. Jaringan kelenjar membentuk 15-25 lobus yang tersusun radier di sekitar puting
dan dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya, yang mengelilingi
jaringan ikat (stroma) di antara lobus-lobus. Setiap lobus berbeda, sehingga penyakit
yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus lainnya. Drainase atau lobus menuju
ke dalam sinus laktiferosa, yang kemudian bermuara ke puting. Di banyak tempat
jaringan ikat akan memadat membentuk pita fibrosa yang tegak lurus terhadap
substansi lemak, mengikat lapisan dalam dari fasia subkutan payudara pada kulit. Pita
ini, yaitu ligamentum cooper, merupakan ligamentum suspensorium dari payudara.

ETIOLOGI
Ginekomastia dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologinya. Ginekomastia
idiopatik terjadi sekitar 75% dari kasus. Keadaan fisiologis terjadi pada bayi baru lahir
 3

dan usia dewasa saat memasuki pubertas. Pada bayi baru lahir, jaringan payudara
yang membesar berasal dari interaksi estrogen ibu melalui transplasenta. Ginekomastia
pada orang dewasa sering ditemukan saat puberitas dan sering bersifat bilateral.
Ginekomastia pada masa remaja terjadi pada 2/3 remaja. Dan bertahan sampai beberapa
bulan. Jika ginekomastia selama masa puber ini menetap maka disebut ginekomastia
esensial.
Kondisi patologik diakibatkan oleh defisiensi testosteron, peningkatan
produksi estrogen atau peningkatan konversi androgen ke estrogen. Kondisi patologik juga
didapatkan pada anorchia kengenital, klinefelter sindrom, karsinoma adrenal, kelainan
hati dan malnutrisi.
Penggunaan obat-obatan juga dapat menyebabkan ginekomastia. Obat-obat
penyebab ginekomastia dapat dikategorikan berdasarkan mekanisme kerjanya. Tipe
pertama adalah yang bekerja seperti estrogen, seperti diethylstilbestrol, digitalis, dan juga
kosmetik yang mengandung estrogen. Tipe kedua adalah obat-obat yang
meningkatkan pembentukan estrogen endogen, seperti gonadotropin. Tipe ketiga
adalah obat yang menghambat sintesis dan kerja testosteron, seperti
ketokonazole,metronidazole, dan cimetidine. Tipe terakhir adalah obat yang tidak
diketahui mekanismenya seperti captopril, antidepresan trisiklik, diazepam dan heroin.
 4

Tabel . Etiologi Ginekomastia

 5

Tabel Obat-obat yang bisa mengakibatkan ginekomastia

KLASIFIKASI

PATOGENESIS
Jaringan payudara pada kedua jenis kelamin pria dan wanita secra histologi
sama saat lahir dan cenderung untuk pasif selama masa anak-anak sampai pada saat
puberitas. Pada kebanyakan pria, proliferasi sementara duktus dan jaringan mesenkim
sekitar terjadi saat masa pematangan seksual, yang kemudian diikuti involusi dan
atrofi duktus. Sebaliknya, duktus payudara dan jaringan periduktal pada wanita terus
membesar dan membentuk terminal acini, yang memerlukan estrogen dan progesteron.
Karena stimulasi estrogen terhadap jaringan payudara dilawan dengan efek
androgen, ginekomastia dipertimbangkan sejak dulu akibat ketidakseimbangan antar
hormone tersebut. Masa transisi dari prepuber ke post-puber diikuti oleh peningkatan 30
kali lipat hormon testosteron dan 3 kali lipat hormon estrogen. Ketidakseimbangan relatif
antara level estrogen dan androgen menghasilkan ginekomastia. Perubahan rasio
estrogen dan androgen ditemukan pada pasien ginekomastia yang berhubungan dengan
obat-obatan, neoplasma adrenal dan testis, sindrom Klinefelter, tirotoksikosis, sirosis,
hipogonadisme, malnutrisi, dan penuaan.
 6

Estradiol adalah hormon pertumbuhan pada payudara, yang dapat

meningkatkan proliferasi jaringan payudara. Sebagian estradiol pada pria didapat dari
konversi testosteron dan adrenal estrone. Mekanisme dasar ginekomastia adalah
penurunan produksi androgen, peningkatan produksi estrogen dan peningkatan
availabilitas prekursor estrogen untuk konversi estradiol.

1. Peningkatan konsentrasi estrogen serum

Normalnya testis pria dewasa menghasilkan 15 persen estradiol dan kurang dari
5 persen estron dalam sirkulasi. Dan 85 persen estradiol dan lebih dari 95 persen estron
diproduksi di jaringan ekstragonad melalui aromatisasi prekusor. Prekusor utama dari
estradiol adalah testosterone, 95% dihasilkan oleh testis. Androstenedion, androgen yang
disekresikan oleh kelenjar adrenal, menjadi prekursor pada pembentukan estron. Tempat
ekstragrandular yang penting terhadap aromatisasi adalah jaringan adipose, hati, dan
otot. Derajat intervensi substasial antara estron dan estradiol terjadi melalui reduktase
enzim 17-kortikosteroid, yang juga mengkatalis konversi andostenedion ke testosteron.
Peningkatan patologis dari konsentrasi estrogen dalam serum ditemukan pada
beberapa keadaan. Tumor sel Leydig dan neoplasma adrenokortikal feminis mensintesis
dan menghasilkan jumlah estrogen yang meningkat. Aromatisasi prekusor estrogen yang
meningkat terjadi pada sel sertoli atau tumor seksual testis, tumor sel-germ testis terdiri
dari jaringan tropoblastik, beberapa kanker nontropoblastik, dan pada pasien obesitas,
penyakit hati, hipertiodisme, feminisasi testicular, atau pada sindrom Klinefelter, pria
yang mengkonsumsi spironolakton. Peningkatan aromatisasi juga ditemukan ditemukan
pada penuaan, yang menggambarkan peningkatan lemak tubuh. Peningkatan idiopatik
pada aromatisasi ekstraglandular, biasanya berhubungan dengan aromatase janin yang
mengakibatkan produksi estrogen perifer yang masif.
Meskipun globulin pengikat hormone seksual sama-sam mengikat estrogen dan
androgen, afinitas pengikatan terhadap androgen lebih besar daripada estrogen.
Kemudian, obat-obatan seperti spironolakton dan ketokonazol, yang dapat memecah
ikatan steroid dengan globulin, memecah estrogen lebih mudah daripada endrogen pada
 7

konsentrasi yang rendah. Situasi lain dimana level sirkulasi estrogen bebas dapat
meningkat antara lain metabolism estrogen yang menurun, sebuah mekanisme yang
menyebabkan ginekomastia pada pasien dengan sirosis. Hal ini tidak sepenuhnya benar
karena laju klearens metabolic dari estrogen normal pada pasien sirosis. Konsumsi
estrogen baik sengaja maupun sebagai obat, juga dapat memicu peningkatan dari
konsentrasi estrogen total dan bebas dan menimbulkan ginekomastia pada beberapa
pasien. Aktivasi dari reseptor estrogen pada jaringan payudara dapat terjadi pada
konsumsi obat yang memiliki struktur yang sama dengan esterogen seperti digoksin.

2. Penurunan konsentrasi androgen serum

Peningkatan rasio estrogen-androgen akan ditemukan pada pasien dengan level
estrogen yang normal atau meningkat tapi mengalami penurunan konsentrasi androgen.
Penurunan sekresi androgen biasanya ditemukan pada pria tua sebagai akibat dari proses
penuaan, pasien dengan hipogonadisme primer atau sekunder, pasien dengan kekurangan
enzim testikuler, atau pada konsumsi obat seperti spironolakton dan ketokonazol yang
menginhibisi biosintesis testosterone. Penurunan sekresi juga ditemukan pada keadaan
hiperesterogenik, baik pada supresi hormone LH hipofisis yang diinduksi estrogen, yang
menghasilkan supresi sekresi hormone testosterone, maupun pada inhibisi aktivitas
enzim sitokrom P-450c 17 di testis yang diiduksi estrogen yang dibutuhkan pada
biosintesis testosterone. Efek yang sama terlihat pada stimulasi LH pada sel interstisial
testis yang terjadi pada hipogonadisme primer, gonadotropin korionik yang dihasilkan
oleh tumor germ-sel testikuler dan ekstragonad dan pada beberapa neoplasma
nontropoblastik, seperti tumor paru-paru, abdomen, hati, atau ginjal. Level gonadotropin
serum yang tinggi menstimulasi aktivitas aromatase sel interstisial dan peningkatan
sekresi estradiol yang kemudian menginhibisi aktivitas enzim sitokrom P-450c 17. Level
testosterone serum juga dapat turun sebagai akibat peningkatan aromatase testosterone
ke estradiol pada beberapa kondisi berhubungan dengan ginekomastia atau peningkatan
klirens dari sirkulasi melalui aktivitas reduktase cincin reduktase-A testosterone hepatic
sebagai akibat konsumsi alcohol. Karena androgen terikat erat dengan globulin
 8

pengikatan hormon seks, maka kondisi-kondisi yang meningkatkan level dari protein ini
dapat mengakibatkan konsentrasi androgen bebas rendah, terutama jika kondisi tersebut
juga menurunkan produksi androgen.

3. Masalah reseptor androgen

Defek pada struktur dan fungsi dari reseptor androgen, yang ada pada pasien
dengan sindrom insensitivitas androgen komplit atau parsial, atau pelepasan androgen
dari reseptor androgen payudara oleh obat seperti spironolakton, cyproterone asetat,
flutamide, atau cimetidine mengakibatkan efek yang tidak diinginkan pada jaringan
payudara.

4. Hipersensitivitas pada jaringan payudara

Ginekomastia terjadi jika jaringan payudara pada pria memiliki sensitivitas yang
meningkat pada estrogen. Meskipun, peningkatan aktivitas aromatase ditemukan pada
pasien ginekomastia. Aromatase androgen ke estrogen dalam jaringan payudara
merupakan penyebab dari ginekomastia idiopatik. Ginekomastia yang terjadi pada
neonatus biasanya diikuti pada masa pubertas yang mendukung bahwa jaringan
glanduler payudara lebih sensitif terhadap stimulasi estrogen pada beberapa pria
dibandingkan pria lainnya.
Hormon utama pada laki-laki adalah testosteron, yang dihasilkan testis . Pada
wanita hormon utama adalah estrogen, yang dikeluarkan oleh ovarium. Kedua
hormon tersebut masing-masing diproduksi oleh kedua kelenjar. Estrogen juga
diproduksi di testis dan sejumlah testosteron juga diproduksi di ovarium.
Ginekomastia terjadi karena ketidakseimbangan antara estrogen (yang menstimuli
jaringan payudara) dan androgen (yang menghambat stimulus).
 9

Gambar 1. Proses terbentuknya estrogen yang menyebabkan ginekomastia

DIAGNOSIS
Langkah pertama dalam evaluasi klinik adalah menetapkan bahwa benjolan
ini adalah ginekomastia. Keadaan yang paling sulit dibedakan dengan ginekomastia
adalah pembesaran jaringan lemak subareolar payudara tanpa proliferasi kelenjar
(psuedoginekomastia).
Pasien dengan pseudoginekomastia memiliki badan obesitas menyeluruh dan
tidak mengeluhkan nyeri. Dan sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan
payudara. Pemeriksaan yang baik dengan meletakkan tangan pasien dibelakang
kepala sambil pasien baring. Pemeriksa meletakkan ibu jari pada sisi yang satu dan
 10

jari kedua diletakkan pada sisi lain lalu memeriksa dengan seksama. Pada pasien
ginekomastia akan didapatkan benjolan yang kenyal dan berbatas tegas dan berada di
tengah dan puting susu serta mudah dipalpasi. Sedangkan pada pseudoginekomastia
tidak ada hambatan saat kedua jari dipertemukan.

Gambar 2. Cara pemeriksaan fisis dalam mendiagnosis ginekomastia

Biasanya ginekomastia terjadi asimetrik. Ginekomastia unilateral biasanya

menandakan adanya pertumbuhan ginekomastia bilateral. Meskipun kelainan seperti
neurofibroma, limpangioma, hematoma, lipoma, dan kista dermoid dapat
mengakibatkan pembesaran unilateral, namun yang paling harus dibedakan ialah
dengan karsinoma payudara yang terjadi pada pria kurang dari 1%. Kanker payudara
pada pria biasanya massanya unilateral, keras, terfiksasi pada jaringan dibawahnya,
 11

adanya dimpling, retraksi atau crusting puting susu, keluarnya cairan dari puting susu,
atau adanya limfadenopati aksilla.

Gambar 3. Ginekomatia asimetris

Setelah diagnosis ginekomastia dapat dibuat, beberapa etiologi lain dapat

diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan rasa sakit
pada payudara. Riwayat penggunaan obat-obatan dan juga riwayat kelainan hati dan
ginjal menjadi hal penting dalam menetapkan etiologi. Riwayat penurunan berat
badan, takikardi, gemetar, diaporesis, dan hiperdefekasi dapat membantu ke arah
hipertirod. Pada pemeriksaan fisis dilakukan palpasi pada payudara untuk membedakan
dengan pembesaran akibat jaringan lemak. Pemeriksaan palpasi pada testis juga perlu
dilakukan untuk menilai apakah ada rasa sakit atau tidak. Gejala-gejala dan
hipogonadisme juga perlu di periksa, seperti penurunan libido, impotensi, penurunan
kekuatan, dan juga atrofi testis. Pemeriksaan yang teliti terutama untuk massa di abdomen,
dapat membantu dalam menemulcan kanker adrenocortical.
Mammografi atau FNA sangat membantu dalam membedakan kanker atau
ginekomastia, meskipun biopsy bedah harus dilakukan jika kedua prosedur sebelumnya
 12

tidak menunjukkan adanya proses keganasan. Pada pasien dengan kemungkinan neoplasma
testikular dapat dilakukan USG testis.
Pada pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan pemeriksaan kadar serum
hormon-hormon tertentu untuk dapat menentukan etiologi, seperti pemeriksaan
gonadotropin korionik serum (hCG), testosterone, estradiol dan LH. Algoritma
pemeriksaan tersebut dapat dilihat pada gambar berikut.

Gambar 4. Interpretasi level hormon serum

PENATALAKSANAAN
 13

Penanganan ginekomastia dilakukan berdasarkan penyebabnya. Secara umum tidak

ada pengobatan bagi ginekomastia fisiologis. Tujuan utama pengobatan adalah untuk
mengurangi kesakitan dan menghindari komplikasi. Penanganan ginekomastia meliputi tiga
hal yaitu observasi, medikamentosa dan operasi.

1. Observasi
Observasi dilakukan pada pasien-pasien yang mendapatkan terapi obat-obatan yang
bisa menyebabkan ginekomastia. Penggunaan obat-obatan tersebut dihentikan dan pasien
dievaluasi setelah 1 bulan. Jika ginekomastia terjadi akibat obat-obatan, maka penghentian
konsumsi obat-obatan tersebut akan menyebabkan berkurangnya rasa sakit pada payudara.
Penggantian obat yang menyebabkan ginekomastia dengan obat lainnya dapat dilakukan.
Sebagai contoh, ketika hendak memberikan obat calcium channel blocker pada orang tua,
penggunaan nifedipine lebih berpotensi timbulnya ginekomastia, dibandingkan dengan
verapamil dan juga diltiazem. Keadaan yang sama juga terjadi pada penggunaan
histamin reseptor atau parietal cell proton-pump. Penggunaan obat cimetidine lebih
memiliki resiko dibandingkan ranitide dan juga omeprazole. Observasi juga dapat
dilakukan pada keadaan fisiologis, termasuk pasien usia puberitas dan memiliki
pemeriksaan fisik dan testis yang normal. Pasien tersebut dievaluasi selam 6 bulan.

2. Medikamentosa
Identifikasi kelainan penyebab ginekomastia dapat membantu meringankan
pembesaran payudara. Obat-obat yang dapat digunakan sebagai berikut:
- clomiphene (anti estrogen) dapat diberikan dengan dosis 50-100 mg setiap hari
selama 6 bulan. Efek samping obat ini dapat mengakibatkan gangguan
penglihatan, muntah dan bintik merah.
-
Tamoxifen (antagonis estrogen) dapat diberikan dengan dosis 10-20 mg dua kali
sehari selama 3 bulan. Efek samping obat ini dapat mengganggu epigastrium dan mual.
-
Danazol, obat testosteron sintetik, yang menghambat sekresi LH dan FSH dan
menurunkan sintesis estrogen di testis. Dierikan dengan dosis 200 mg dua kali sehari.
 14

Efek samping obat ini adalah akne, penambahan berat badan, retensi cairan, mual,
dan hasil fungsi hati yang abnoprmal.
- Testolactone (inhitor aromatisasai), diberikan 450 mg sehari selama 6 bulan. Efek
samping obat ini adalah mual, muntah, udem.

3. Operatif
Pengobatan dengan bedah bertujuan mengembalikan bentuk normal payudara
dan memperbaiki kalainan payudara, puting dan areola. Pengobatan operatif
dilakukan jika respon obat-obatan tidak mencukupi. Pembedahan yang bersifat
kuratif dapat dilakukan pada tumor yang menyerang penghasil estrogen atau hCG.
Ada 2 jenis operasi yang dapat dilakaukan yaitu Surgical resection (subcutaneous
mastectomy) dan Liposuctio-assisted mastectomy.

 Surgical Resection (Subkutaneus Mastektomi)

Ada beberapa jenis irisan pada eksisi payudara laki-laki. Jenis irisan yang
sering dilakukan adalah dengan insisi intra-areolar atau Webster incision. Insisi
Webster dibuat sepanjang lingkaran areola bagian bawah dan dengan panjang
irisan yang bervariasi tergantung dari areola pasien. Insisi lain yang digunakan adalah
insisi tranversal yang melewati papilla mamae. Insisi ini memiliki bukaan yang
terbatas. Triple-V incision memiliki bukaan yang paling besar namun jarang digunakan
saat sekarang. Sebelum operasi, dokter bedah harus menetukan garis insisi dan
memperkirakan kedalaman jaringan lemak dan jaringan payudara yang akan
dikeluarkan. Selain itu ada teknik Letterman dan juga teknik yang digunakan jika
ginekomastia bersifat masif.
 15

a b c

d e

Gambar 5. (a) Webster incision, (b) Webster incision yang diperlebar kearah
medial dan lateral, (c) Transverse incision, (d) Triple-V incision, (e) Teknik yang
paling sering digunakan untuk reseksi kulit dan transposisi putting susu (Letterman
Technique), (f) Teknik yang digunakan pada ginekomastia massif

 Liposuctio-assisted mastectomy
Liposuctio-assisted mastectomy merupakan salah satu jenis operasi untuk
pseudognikomastia. Insisi dibuat sekitar 1 cm diatas areola., lalu jaringan kelenjar
dan parenkim disedot keluar. Diperkenalkan pertama kali pada tahun 1980an. Sekarang
digunakan ultrasonic liposuction yang meningkatkan hasil koreksi payudara. Komplikasi
pascaoperasi ini lebih kecil dibandingkan dengan operasi open mastektomi.
 16

Gambar 6. Sebelum dan setelah operasi Liposuctio-assisted mastectomy

PROGNOSIS
Prognosis dari ginekomastia baik untuk semua etiologi. Suatu studi
menunjukkan 90% pasien ginekomastia fisiologis membaik dalam 2 tahun. pasien
ginekomastia akibat keadaan patologik dapat membaik dengan terapi obat dan
pembedahan.
 17

DAFTAR PUSTAKA

1. Ansstas, George. Gynecomastia. Medscape Reference. 2013.

2. Clinical Policy Bulletin : Breast Reduction and Gynecomastia Surgery.
American Medical Association. 2008
3. Gynecomastia. American Society of the American Society of Plastic Surgeons.
2004
4. Gynecomastia Treatments. United Health Care. 2012
5. Johnson, Ruth; Murad, Hasan. Gynecomastia : Pathophysiology, Evaluation
and Management. Mayo Foundation for Medical Education and Research.
6. Male Gynecomastia Surgery. Utilization Management Policy. 2010
7. MedlinePlus. Gynecomastia. US national Library of medicine NIH National
Institute of Health. 2011
8. Perlstein, David. Gynecomastia facts. MedicineNet. 2012
9. Polakoff, David. Guidelines for Medical Necessity Determination for
Mastectomy for Gynecomastia. 2012.
10. Raunstein, Glenn. Gynecomastia. The New England Journal of Medicine.
England. 2007.
11. Surgical Treatments of Gynecomastia. Medical Necessity Guidelines. 2011
12. Swerdloff, Ronald; Jason. Gynecomastia : Etiology, Diagnosis and Treatment.
2011
18