SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

(SJSN),
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL (BPJS)
DAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Dr. H. FAHRURAZI, M.Kes

 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
UNDANG – UNDANG NOMOR 40 TAHUN 2004

SJSN adalah:
1. Tatacara penyelenggaraan program jaminan
sosial oleh beberapa badan penyelenggara
2. Merupakan program NEGARA yang bertujuan
untuk memberikan kepastian perlindungan dan
kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat
Indonesia
3. …. untuk menjamin agar setiap rakyat dapat
memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak
UU NOMOR 40/ 2004 ; SJSN

6. 1.
Pengelolaan Azas,
Dana tujuan,
Jaminan prinsip
Sosial SJSN
5.
Program 2.
Jaminan BPJS
Sosial

4. 3.
Kepesertaan
dan Iuran DJSN
 SUBSTANSI :

SJSN diselenggarakan melalui mekanisme

ASURANSI SOSIAL yaitu:
suatu mekanisme pengumpulan dana yang
bersifat WAJIB yang berasal dari IURAN
PESERTA guna memberikan perlindungan
atas resiko sosial ekonomi yang menimpa
peserta dan/atau anggota keluarganya
Azas Penyelenggaraan:
1. Kemanusiaan: berkaitan dg martabat
manusia
2. Manfaat: bersifat operasional dg
pengelolaan yg efisien dan efektif
3. Keadilan: bersifat ideal

BERTUJUAN UNTUK MELAKSANAKAN AMANAT

PASAL 28H dan
PASAL 34 (2) Amandemen UUD 1945
• Pasal 28H(1) “..Setiap orang berhak atas
pelayanan kesehatan..”. Rakyat
menginginkan semua orang mampu
memperoleh pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan tanpa memandang kaya-miskin
• Pasal 34 (2). “Negara mengembangkan
jaminan sosial untuk seluruh rakyat..”
Penjabaran langkah menuju
Jaminan/Asuransi Kesehatan Nasional
Mekanisme Penyelenggaraan:
1. ASURANSI SOSIAL – wajib, iuran peserta
2. BANTUAN SOSIAL – Negara wajib
berkontribusi bagi maskin (UU SJSN
menyebutkannya sbg Penerima Bantuan Iuran
- PBI)
3. TABUNGAN WAJIB – program jangka panjang
membentuk dana tabungan

Dirancang Untuk Mengsinkronkan Penyelenggaraan

Berbagai Bentuk Jaminan Sosial Yang Dilaksanakan
Oleh Beberapa Badan Penyelenggara Agar
Memberikan Manfaat Sebesar-besarnya Kepada
Peserta
PRINSIP SJSN :

GOTONG ROYONG &SUBSIDI SILANG

NASIONAL

PORTABILITAS YANKES LINTAS BATAS WILAYAH

EKUITAS KESETARAAN MENDAPAT YANKES

NIRLABA DANA SEMATA-MATA UNTK YANKES

MATERI UNDANG-UNDANG SJSN

6. 1.
Pengelolaa Jenis program jaminan
Azas,
n Dana tujuan,
Jaminan sosial meliputi:
prinsip
Sosial • SJSN
Jaminan Kesehatan;
5. • Jaminan Kec Kerja;
Program 2.
Jaminan • Jaminan Kematian;
BPJS
Sosial • Jaminan Pensiun; dan
• Jaminan Hari Tua.
4. 3.
Kepesertaa (Pasal 18 s.d. Pasal 46)
DJSN
n dan Iuran
9
 UU No. 24 / 2011 : BPJS

Jumlah dan
Transformasi Ruang
Lingkup

Dewas dan Bentuk dan

Direksi Kedudukan

Fungsi dan
Tugas
10
 Jumlah dan Ruang Lingkup
• UU BPJS membentuk 2 (dua) BPJS,
yaitu:
– BPJS Kesehatan; yang
menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan
– BPJS Ketenagakerjaan; Badan yg
menyelenggarakan Jaminan
Pensiun, Hari Tua, Kecelakaan
Kerja, dan Kematian
11
 Bentuk dan Kedudukan

• BPJS merupakan Badan Hukum Publik

• BPJS bertanggungjawab langsung kepada
Presiden

Fungsi BPJS
BPJS berfungsi menyelenggarakan
program jaminan sosial.

12
Perpres No 12 Tahun 2013
Tentang
Jaminan Kesehatan
 Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional

Peserta Iuran

Penerima upah Pekerja dan

1 Pemberi Kerja
PNS., TNI/POLRI, SWSTA
)

Kepesertaan Non Penerima Upah Kelompok/

Bersifat Wajib 2 (PENSIUN, VETERAN, INVESTOR,
PEMBERI KERJA DLL) /Kel/Individu
PBI = Penerima
Bantuan Iuran
PBI
3 (ex jamkesmas, PHK lebih
Pemerintah
6 bln, Cacat total dll)
CATATAN : JAMPERSAL AKAN BERAKHIR 31 DES 2013
BUMIL YG BUKAN PESERTA PESERTA PBI, PNS DAN JAMSOSTEK  HARUS
MASUK PESERTA NO 2
 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
a. PNS (Pusat & Daerah)
b. Anggota TNI
KELOMPOK PESERTA JAMINAN

c. Anggota Polri
Pekerja
d. Pejabat Negara
Penerima Upah
(PPU) e. Pegawai Pemerintah Non PNS
f. Pegawai Swasta
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima
KESEHATAN

upah
PENERIMA
BANTUAN
IURAN (PBI) JK
Pekerja Bukan Pekerja Mandiri
BUKAN PBI JK Penerima upah
(PBPU)
Sektor Informal

a. Investor
b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun
Bukan Pekerja d. Veteran
(BP) e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf
a sampai dengan huruf e yang mampu
membayar iuran

• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah  termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling
singkat 6 (enam) bulan
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
 BESARAN IURAN NON PBI
SARARAN PROSENTA KONTRIBUSI Keterangan
PESERTA SE UPAH
PNS/TNI/POLRI/P 5% 2% OLEH DARI GAJI
ENSIUNAN PNS/TNI/POLRI/PEN POKOK DAN
SIUNAN TUNJANGAN
3% OLEH
PEMERINTAH
PEKERJA 4,5 % 4% PEMBERI KERJA
PENERIMA DAN 0,5% PEKERJA
UPAH 5% PER 1 JULI 2015
4% PEMBERI KERJA
DAN 1% PEKERJA

PEKERJA NILAI 1. Rp 25,500,- 1. Ranap kelas

BUKAN NOMINAL 2. Rp 42,500,- 3
PENERIMA 3. Rp 59,500,- 2. Ranap kelas
UPAH 2
3. Ranap kelas
16
1
 KEN*=99 juta
Peta Jalan Kepesertaan Menuju
96,4 juta PBI
Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)
121,6 juta
257,5 juta
peserta dikelola KEGIATAN:
peserta (semua
BPJS Pengalihan, Integrasi, Perluasan
Penduduk yang dijamin penduduk)
Keesehatan
di berbagai skema 148,2 50,07 Juta pst `Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019 dikelola BPJS
jt jiwa dikelola oleh USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% Keesehatan
Badan Lain USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% Tingkat
90,4juta belum jadi 73,8 juta belum USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% Kepuasan
peserta jadi peserta USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%
Peserta 85%

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan Askes komersial
Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri
ke BPJS Kesehatan
ke BPJS Kesehatan
Perpres
Pengalihan
Dukungan
Kepesertaan
Operasional
TNI/POLRI ke
Kesehatan bagi
BPJS Kesehatan
TNI Polri
Penyusuna
n Sisdur Pemetaan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro
Kepesertaa Perusahaa 20% 50% 75% 100%
n dan B
n dan
Pengumpul S 20% 50% 75% 100%
sosialisasi
an Iuran K 10% 30% 50% 70% 100% 100%
Sinkronisasi Data
Kepesertaan: JPK Jamsostek, Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Jamkesmas dan Askes
PNS/Sosial -- NIK Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun 17
JENIS, PERAN & TUGAS
FASYANKES PRIMER
PERMENKES 71/ 2013
KETENTUAN UMUM

KEWENANGAN PELAYANAN
KESEHATAN
Y
A P
E
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan
S
N E
R
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap.
K T
A
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya
E JKN
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
S spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap
tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
 JENIS FASYANKES TINGKAT PERTAMA

PERMENKES, 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN

KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (Ps 2 ( 2)
• PUSKESMAS ATAU YANG SETARA;
• PRAKTIK DOKTER;
• PRAKTIK DOKTER GIGI;
• KLINIK PRATAMA ATAU YANG SETARA; DAN
• RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA ATAU YANG
SETARA.

Catatan :
Bidan dan Perawat dimungkinkan jadi jejaring pelayanan kesehatan TINGKAT
PERTAMA namun TIDAK menjadi GATE KEEPER. Pelayanan yang diberikan
mengacu pada kompetensi dan kewenangan sesuai ketentuan
 KEDUDUKAN/POSISI & PERAN FASKES
TINGKAT PERTAMA DI ERA JKN

GATEKEEPER

Penyelenggara pelayanan kesehatan dasar yang

berperan sebagai kontak pertama dan penapis
rujukan sesuai dengan standar pelayanan medik.

Di ERA JKN :
KECUALI GAWAT DARURAT, SEMUA PESERTA HARUS MELALUI FASKES
TINGKAT PERTAMA BARU DAPAT MEMPEROLEH PELAYANAN DI TINGKAT
LANJUT (RS)
 KOMPETENSI DOKTER PELAYANAN PRIMER

Kompetensi Mahal

Internal Medicine
Obs-Gynecology
Surgery
Pediatrics
Ophthalmology
Dermatology
Sub-Spesialis
III III

Etc
Spesialis II
Spesialis
II DK / DU /
Family Medicine Dokter
Ib
Pelayanan
I Dokter Kedokteran Dasar Primer Ia
Murah
SAAT INI Bidang ilmu kedokteran GOAL
Dokter yang mampu
Marjinalisasi Dokter Revitalisasi Dokter Pelayanan memenuhi sebagian
Pelayanan Primer Primer melalui program besar kebutuhan
pendidikan dokter kesehatan individu dan
Kondisi ini tidak keluarga

mendukung JKN  Program pedidikan dokter layanan primer telah

masuk dalam Undang Undang Pendidikan
Kedokteran (UU No.20 Tahun 2013)
 PENINGKATAN KUALITAS
PELAYANAN KESEHATAN
PRIMER
PERLU

1. PEMENUHAN STANDAR &

PEDOMAN PEDOMAN
2. KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA
3. KREDENSIALING DAN
REKREDENSIALING ( BPJS)
4. AKREDITASI
5. DOKTER LAYANAN PRIMER
 PEMENUHAN STANDAR & PEDOMAN
PEDOMAN
PEMBUATAN PEDOMAN (selesai 2013)
1. Panduan Praktik Klinis bagi dokter layanan primer / Standar Pelayanan
Medik
2. Panduan Penatalaksanaan Klinis berdasarkan symton di Pelayanan
Primer
3. Panduan Ketrampilan Klinis di layanan primer
4. Pedoman Pelayanan Dokter di layanan primer
5. Panduan Pelayanan Kesehatan Primer & Sistem Rujukan
( Gatekeeper)
6. Peningkatan Teknis Dokter di layanan Primer
7. Pedoman & Pelaksanaan Audit Medis di layanan primer
8. Pemenuhan sarana & prasarana di seluruh Puskesmas
9. Pedoman & Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas & Fasyankes Primer
Lainnya
 BUKU PEDOMAN PELAYANAN BAGI DOKTER DI
FASYANKES PRIMER

1 2

PANDUAN PRAKTIK KLINIS Panduan Penataan klinis

BAGI DOKTER DI berdasarkan simpton pd layanan
FASYANKES PRIMER primer

3 4

Panduan ketrampilan klinis Panduan Pelayanan Dokter

bagi DOKTER di Fasyankes di Fasyankes Primer
Primer
 Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di fasyankes primer
sebagai standar pelayanan kedokteran
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA
(Perkonsil No 11 Tahun 2012)

DAFTAR TINGKAT KEMAMPUAN

NO SISTEM TUBUH MANUSIA
PENYAKIT 1 2 3A 3B 4A
1 Sistem Saraf 73 7 22 18 19 7
2 Psikiatri 52 0 28 21 1 2
3 Indera 104 4 44 30 3 23
4 Respirasi 46 6 11 8 12 9
5 Kardiovaskular 41 7 15 9 9 1
6 GIT 83 6 32 17 9 19
7 Ginjal dan sal. Kemih 40 3 19 6 5 7
8 Reproduksi 99 11 41 16 19 12
9 Endokrin metabolik 33 7 6 4 7 9
10 Hematoimunologi 35 4 14 8 3 6
11 Muskuloskeletal 38 14 13 7 2 2
12 Sist Kulit dan Integumen 79 1 13 13 7 45
13 Forensik dan Medikolegal 13 0 3 7 1 2
TOTAL 736 70 261 164 97 144
27
KREDENSIALING
DAN AKREDITASI

28
 KENDALI MUTU
Permenkes 71/2013

Pasal 6 (2)
Selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama juga harus telah terakreditasi.

Pasal 38
(1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
(2) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membentuk tim
kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi
profesi, akademisi, dan pakar klinis.
(3) Tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dapat melakukan:
a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan
praktik profesi sesuai kompetensi;
b. utilization review dan audit medis; dan/atau
c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
 KENDALI MUTU
Kpermenkes 71/2013
Pasal 41
(1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
a. seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari kewajiban terakreditasi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2); dan
b. seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
dikecualikan dari persyaratan sertifikat akreditasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 huruf b angka 6.
(2) Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf a harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan
Menteri ini dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak Peraturan Menteri
ini mulai berlaku.
(3) Rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus
menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam
jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.
 KENDALI MUTU

Penerapan sistem kendali mutu pelayanan

secara menyeluruh meliputi :
 Pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan,
 Memastikan proses pelayanan kesehatan
berjalan sesuai standar yang ditetapkan,
 Pemantauan terhadap luaran kesehatan
Peserta.
 Aspek keamanan pasien,
 Efektifitas tindakan,
 Kesesuaian pelayanan dengan kebutuhan
medis pasien
Salah satu persyaratan yang harus dipenuhi dalam bekerja sama dengan BPJS ,
Faskes n tingkat pertama juga harus telah TERAKREDITASI ( pasal 6 (2) Permenkes 71/2013)

TARGET AKREDITASI FASYANKES PRIMER

AKREDITASI GK PADA FASYANKES PRIMER
1. UJI COBA AKREDITASI PUSKESMAS DI JATIM & NTT (Puskesmas, Klinik, dokter praktik mandiri)
2. FINALISASI NSPK AKREDITASI FASYANKES PRIMER
3. REKRUTMEN & TOT SURVEIOR
4. REKRUTMEN & TOT PENDAMPING 2015-2018
5. PENETAPAN KELEMBAGAAN AKREDITAS
6. PENYUSUNAN PMK AKREDITASI FASYANKES PRIMER

-
20114
PENYUSUNAN PEDOMAN ( NSPK)
AKREDITASI FASYANKKES PRIMER Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus
- memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek
2012-2013 keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan
kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.  Perpres 12/13 ( psl 42,
ayat 1)

Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan dan pengembangan sistem

kendali mutu pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 serta
- penjaminan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 43 diatur dengan Peraturan Menteri.  Perpres 12/13 ( psl 44, ayat 1)

KENDALI MUTU FASYANKES PRIMER DENGAN AKREDITASI 32

 KRITERIA PENILAIAN KREDENSIALING
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

1. KRITERIA ADMINISTRATIF
Merupakan persyaratan yang wajib untuk bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan
2. KRITERIA TEKNIS
Meliputi:
a.Sumber daya manusia;
b.Kelengkapan sarana dan prasarana;
c. Peralatan medis dan obat obatan
d.Lingkup pelayanan; dan
e.Komitmen pelayanan.

33
 PUSKESMAS
• Persyaratan Administrasi • Persyaratan Teknis
• Surat Ijin Operasional; • sumber daya
• Surat Ijin Praktik (SIP) bagi
dokter/drg , Surat Ijin Praktik
manusia;
Apoteker (SIPA) bagi • sarana dan fasilitas;
Apoteker, Surat Ijin Praktik
atau Surat Ijin Kerja • peralatan medis;
(SIP/SIK) bagi tenaga
kesehatan lainnya
• obat-obatan dan
• Perjanjian kerjasama dengan penunjang; dan
jejaring, JIKA Diperlukan
• cakupan pelayanan
• Surat Pernyataan Kesediaan
mematuhi ketentuan yang dan komitmen jaga
terkait dengan JKN mutu.

PERMENKES 71/2013.
 PRAKTIK Dr dan PRAKTIK
•
Drg
Persyaratan Administrasi • Persyaratan Teknis

• Surat Ijin Praktik; • sumber daya

• Nomor Pokok Wajib manusia;
Pajak (NPWP);
• sarana dan fasilitas;
• Perjanjian kerjasama
dengan Laboratorium • peralatan medis;
Sederhana, apotek, dan • obat-obatan dan
jejaring lainnya ; dan penunjang; dan
• Surat Pernyataan
• cakupan pelayanan
Kesediaan mematuhi
ketentuan yang terkait dan komitmen jaga
dengan Jaminan mutu.
Kesehatan Nasional
PERMENKES 71/2013
BESARAN TARIF
 PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN

BPJS Kesehatan melakukan pembayaran

kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
secara praupaya berdasarkan kapitasi atas
jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama (PSL 39 ayat 1,
Perpes No.12/2013).

37
 Pola Pembayaran BPJS

• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di Kapitasi

puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik
pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan
kesehatan

• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan DRG/INA CBG’S

spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau
dokter gigi spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik

• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub DRG/INA CBG’S

spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis
atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan sub
spesialistik
 TARIF KAPITASI
NO JENIS FASILITAS KAPITASI
KESEHATAN TK
PERTAMA
1 Puskesmas 3000 – 6000

2 RS Pratama/Klinik 8.000 – 10.000

Pratama/Dokter
Praktek/Faskes yang
setara

3 Dokter Gigi Praktek 2.000

39
 TARIF RAWAT INAP FASKES TK I
( DI LUAR KAPITASI )

NO JENIS FASILITAS TARIF

KESEHATAN

1 Puskesmas 100.000

2 RS Pratama 100.000

40
 TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS
( DI LUAR KAPITASI )
NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF
1 Pemeriksaan ANC 25.000
2 Persalinan Normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran,
persalinan pervaginam dan emergency dasar 750.000

4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.000

5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis
placenta manual) 175.000

6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebid & 125.000

neonatal
7 Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan 100.000
Suntik 15.000
41
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000
SISTEM RUJUKAN

42
 Perlunya Sistem Rujukan
PEL KES YANG ‘UNSTRUCTURED’ KE ‘STRUCTURED’

Tertiary

Rujukan -
Kewenangan
Secondary

Primary Care
Tertiary Care Gatekeeper
 ALUR PELAYANAN KESEHATAN

Peserta

Rujuk / Rujuk Balik

Faskes Primer

Emergency
Rumah Sakit

Kapitasi

Klaim

BPJS
Branch Office