POK

Standar Elemen Penilaian

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan
1 penunjang yang diperlukan/spesifik untuk R
menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. ®

Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit. (D,W) D
2

Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah D
pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
3
W

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

ARK 1 kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan rumah D
4 sakit (lihat juga TKRS 10 EP 1) (D,W)
W
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi D
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien. (D,O,W) O
5

Paisen tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk

sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan D
tersedia. (D,O,W)
6
O

W
Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. ®
1 R
 Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis
D
bukti yang digunakan untuk memprioritaskan
2 pasien sesuai dengan kewatannya. (D,W)
W
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria berbasis
bukti tersebut. (D,W,S) D
3
W

ARK 1.1 S
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
prioritas. (D,W,S) D
4
W
S
Kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer atau
dirujuk dan didokumentasikan. (D,W,S) D

5 W

S
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat
1 inap untuk menetapkan kebutuhan untuk prioritas R
pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan
rehabilitatif. ®
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, D
paliatif, kuratif dan rehabilitatif. (D,W)
2

W
ARK 1.2
Temuan diproses skrining menentukan pelayanan
atau tindakan ke pada pasien. (D,O,W) D
3
W

Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif,

paliatif, kuratif dan rehabilitatif. (D) D
4
W
Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan
pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang
1 harus disampaikan kepada pasien. ® R

ARK 1.3
 Pasien diberitahu alasan penundaan dan kelambatan
ARK 1.3 pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif
yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan D
dicatat di rekam medis. (D,W)
2

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat,
proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit
rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan
mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur
1 pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah R
sakit. (R)

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat

inap dan pendaftaran rawat jalan, pelaksanaan
identifikasi hambatan pasien, dan mengurangi
hambatan pada pasien. (D,W) D

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat

darurat ke unit rawat inap. (D,W) D
3
W
ARK 2
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
observasi (lihat juga ARK 1.3). (D,W) D
4
W
 Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun
di seluruh rumah sakit. (D,W) D
5

Staf memahami dan melaksanakan semua proses

sesuai dengan regulasi. (D,W) D

6
W

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan

rawat inap secara online. (D,W) (Lihat juga MIRM D
7 1)
W
Penjelasan termasuk rencana asuhan
didokumentasikan. (Lihat juga HPK 5) (D,W)
D

Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan

dan didokumentasikan (lihat juga ARK 3). (D,W)
D
ARK 2.1 2

Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang

ditanggung pasien atau keluarga. (D,W) D
3
W
 Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien
atau keluarga untuk membuat keputusan (lihat juga
4 HPK2, 2.1, 2.2) (W) W

Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk

1 mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk R
elemen a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan.
®
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
menghindari penumpukan. (D,W)
D

W
ARK 2.2
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien
secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W) D

O
3

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (icu), unit spesialistik lain, ruang
perawatan paliatif termasuk bila digunakan
untukriset atau program-program lain untuk
memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta
1 R
kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality
of life). (R)

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam D
menentukan kriteria. (D,W)
ARK 2.3 2
W
 intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W)
ARK 2.3 2
W

Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

D
3 W

Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau

keluar dari unit intensif atau unit spesialistik D
memmuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria
4 masuk atau keluar. (D,W)
W

Rumah sakit menetapkan kriteria dan proses

1 penyusunan perencanaan pemulangan pasien (P3), R
dimulai pada asesmen awal rawat inap. (Lihat AP 1,
Proses
AP 1.1)P3
® dan pelaksanaannya dicatat direkam
medis sesuai regulasi RS (Lihat AP 1, AP 1.1) (DW) D
ARK 3
2
W

Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk

mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan,
termasuk paling sedikit mencakup a) sampai dengan
e) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi
rumah sakit(R)

1 R

Ada penunjukakan MPP dengan uraian tugas antara

lain dalam konteks menjaga kesinambungan dan D
2 koordinasi pelayanan bagi pasien melalui
komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan W
pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai
Pasien
dengandih)skrining untuk
di maksud dankebutuhan pelayanan
tujuan. (D,W)
manajemen pelayanan pasien (D,W) D
3

ARK 3.1 W
ARK 3.1
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
D
pencatatannya dilakukan dalam form MPP dan
4 selalui diperbaharui untuk menjamin komunikasi
dengan PPA (D,W) W
Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
didukung dengan menggunakan perangkat D
pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan
MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W) O
5

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di

semua tingkat/fase asuhan pasien (D,O,W) D

O
6

Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam
seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis pasien (lihat juga
PAP 2.1) ®
1 R

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
2 pasien dari satu dokter penanggung jawab R
ARK 3.2 pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP utama ®

DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

kredensial, sesuai peraturan perundang-undangan D
(lihat juga KKS 10 dan KKS 12) (D,W)
3

W
 Bila dilaksanakan rawat bersama agar dipilih DPJP D
utama sesuai kriteria, sebagai koordinasi asuhan
4 pasien (D,W)
W

Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

1 pelayanan di dalam rumah sakit dilengkap dengan R
form transfer pasien ®
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk di
2 rawat D
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
3 pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik (D) D
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat
4 (D) D
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan D
ARK 3.3
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan
6 tindakan yang dilakukan (D) D
Form tersebut memuat kondisi pasien pada waktu
7 dipindah (D) D
Ketentuan tersebut dilakasanakan (D,O,W) D
O
8
W

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai

pemulangan pasien untuk kesinambungan asuhan
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
1 kebutuhan pelayanan pasien (lihat juga ARK 4.2 R
dan ARK 4.2.1) ®

Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria

pemulangan pasien (lihat juga AP 1 EP 1) (D,W) D
2
W
ARK 4
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang
3 pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan R
rumah sakit selama periode waktu tertentu ®
 Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit D
selama periode waktu tertentu (D,W)
4
W

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning) D
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh
1 MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan
koordinasi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
W
pasien (D,W)
ARK 4.1

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila D

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perotangan ataupun institusi yang
2
berada di komunitas dimana pasien berada yang W
bertujuan untuk memberikan bantuan pelayanan (D)

Ringkasan pulang memuat riwayat pemeriksaan

1 kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan D
diagnostik (lihat juga MIRM 15) (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat
2 inap, diagnosis, dan komorbiditas lain (D) D
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan (D) D
ARK 4.2 Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
4 termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit (D) D

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien

5 (status present) saat akan pulang dari rumah sakit D
(D) (EP5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga (D) D
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien
pulang (D,W) D
1
W

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan

bila diperlukan dapat diserahkan kepada tenaga
kesehatan yang bertanggung jawab memberikan
kelanjutan asuhan (D,W)
D
ARK 4.2.1
 Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan
bila diperlukan dapat diserahkan kepada tenaga
kesehatan yang bertanggung jawab memberikan
kelanjutan asuhan (D,W)
D
ARK 4.2.1
2

3 Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan D

direkam medis pasien (D)
4 Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak D
penjamin pasien
Ditetepakan sesuai
kriteria dengan
pasien regulasi
rawat rumah sakit
jalan dengan
(D)
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah
sakit ®
1 R

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

2 PRMRJ mudah ditelusur dan mudah direview ® R
ARK 4.3
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam R
PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP (R,D)
3
D

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta D
keselamatan pasien (D,W)
4
W

1 AdA regulasi pasien untuk mengelola pasien rawat jalan R

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis
teramasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan
(lihat juga HPK 2.3) ®

2 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang D

risiko medis akibat menolak rencana asuhan medis (lihat
O
juga HPK 2.3 EP2) (D,O,W)

ARK 4.4
 2 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang
risiko medis akibat menolak rencana asuhan medis (lihat
juga HPK 2.3 EP2) (D,O,W)
W
ARK 4.4 3 Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetap D
mengikuti proses pemulangan pasien (D)

4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi D

asuhan berikutnya dari pasien diberi surat rujukan berisi
tentang kondisi pasien (lihat juga ARK 5) (D)

5 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian D

untuk mengetahui alasan pasien menolak rencana
asuhan medis, termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri (D)
1 Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat R
jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri) ®

2 Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita D

penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan (D,W)

ARK 4.4.1
W
3 Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang D
bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan
akan dirinya sendiri atau lingkungan (D,W)
W

Ada regulasi tentang rujukan sesuai demgam

peraturan perundang -undangan ( lihat juga ARK
5.1 EP 1,2,3,4 dan ARK 5.2 EP 1)
1 R

Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan

ARK 5 2 D
kesinambungan asuhan pasien
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi D
3 kebutuhan pasien yang dirujuk
W

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan

4 rumah sakit yang menerima rujukan yang sering R
dirujuk
 Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan
pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat D
memenuhi kebutuhan pasien
1

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu D
2 memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis

W
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis
ARK 5.1 habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis D
seuai dengan kebutuhan kondisi pasien

3 O

Ada proses serah terima pasien antara staf

pengantar dan yang menerima D
4 O
W
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang
5 dibutuhkan tidak dapat dilakukan D
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
1 pelayanan kesehatan yang menerima dan nama D
orang yang menyetujui menerima pasien
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
2 memuat kondisi pasien dan kebutuhan pelayanan D
lebih lanjut
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan D

ARK 5.2 Proses rujukan dievaluasi dqalam aspek mutu dan

keselamatan pasien D

W
 4

Ada regulasi untuk transfortasi pasien sesuai

dengan kebutuhannya yang meliputi assesmen
kebutuhan transfortasi, obat, bahan medis habis
pakai, serta alat kesehatan dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan pasien

1 R

Berdasarkan atas hasil asesmen, alat transfortasi

D
yang digunakan untuk rujukan harus sesuai dengan
kondisi pasien dan memenuhi ketentuan O
2 keselamatan transfortasi termasuk memenuhi
ARK 6
persyaratan PPI
W

Bila alat transportasi yang digunakan D

terkontaminasoi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan proses O
3 dekontaminasi

Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses D

tranportasi dalam rujukan
4
W
 POKJA ARK

Telusur Ya Tidak

Regulasi tentang skrinning baik didalam maupun di luar

RS termasuk pemeriksaan penunjang, antara lain
berdasarkan PPK 5

Bukti tentang pelaksanaan skrining yang digunakan di

dalam, termasuk bila menggunakan jalur cepat / fast
track, maupun di luar rumah sakit.
10
Staf medis
staf keperawatan
Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan
untuk skrining sesuai antara lain PPK (Panduan Praktik
Klinik )
Staf medis 10
Staf keperawatan
Staf klinis laboratorium dan radiologi
1) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.

2) Daftar jenis pelayanan 5

Staf Medis
Staf keperawatan
Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
Kesesuaian pemberi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap yang dibutuhkan
10
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan
untuk skrining
2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang 10
untuk memutuskan untuk dirawat atau dirujuk.
Staf medis
Staf keperawatan
Regulasi tentang triase berbasis bukti (menggunakan
acuan yang berbasis bukti), agar dimasukkan tentang EP 0
4 dan 5.
Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti.
0
Dokter IGD
Perawat IGD
Bukti pelaksanaan pelatihan internal dan/ atau eksternal
tentang triase berbasis bukti yang digunakan.
Dokter IGD 0
Perawat IGD
Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan.
Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil
triase pasien.
0
Dokter IGD
Perawat IGD
Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil
triase.
Bukti tentang stabilisasi kondisi pasien sebelum
ditransfer atau dirujuk.
Dokter IGD
5
Perawat IGD
Pelaksanaan stabilisasi kondisi pasien sebelum
ditransfer atau dirujuk.
Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk
rawat inap dan menetapkan kebutuhan untuk prioritas 10
pelayanan preventif/ paliatif/ kuratif/ rehabilitatif.
Bukti tentang pelaksanaan skrining pasien rawat inap
pada rekam medis dengan elemen IAR yang lengkap
dan uraian pada R tentang prioritas kebutuhan
10
pelayanannya.
Staf medis
Staf keperawatan
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau tindakan yang
diberikan sesuai prioritas kebutuhan pasien.
0
Staf medis
Staf keperawatan
Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas,
preventif/ paliatif/ kuratif/ rehabilitatif.
0
Staf medis
Staf keperawatan
Regulasi tentang apabila terjadi penundaan dan / atau
kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap
yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk 0
pencatatannya.
Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis.
5
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien

Regulasi tentang :
1) pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap,
pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk
observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh 5
rumah sakit, termasuk sistem pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara online.

2) proses identifikasi hambatan pada populasi pasien

1) Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien

rawat inap dan rawat jalan
2) Ada bukti dokumentasi pelaksanaan identifikasi
hambatan pasien
3) Ada bukti dokumentasi di rekam medik pelaksanaan 5
mengurangi hambatan pada pasien
Staf medis
Staf keperawatan
Petugas pendaftaran rawat jalan dan rawat inap
Pasien
Bukti tentang proses penerimaan pasien gawat darurat
ke unit rawat inap
Staf medis 10
Staf keperawatan
Pasien
Bukti tentang pelaksanaan proses menahan pasien untuk
observasi termasuk edukasinya, dan dicatat di rekam 5
medis
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Bukti tentang pemberian informasi dan solusi kepada
pasien apabila tempat tidur tidak tersedia. Perhatikan
tentang kebutuhan pasien untuk rawat inap biasa atau 10
rawat intensif. Bukti proses rujuk bila ada kegiatan
sesuai EP ini.
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Bukti sosialisasi dan pelaksanaan EP 1 sampai EP 5 dan 0
EP 7.
Bukti pemahaman melalui wawancara tentang hal tsb :
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
Pasien/keluarga
Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat
jalan dan rawat inap secara online/aplikasi 10

Staf admisi
Pasien/keluarga
1. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi
disampaikan oleh dokter yang memutuskan untuk 10
dirawat
2. Form general consent
Staf admisi
Staf medis
10
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Bukti dalam rekam medis tentang hasil asuhan yang
diharapkan dijelaskan oleh dokter yang memutuskan
untuk rawat inap. Perhatikan keterkaitan horizontal
(Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge planning)
10
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Bukti materi petugas admisi menjelaskan perkiraan
biaya yang ditanggung pasien atau keluarga antara lain
tarif RS 10
Staf admisi
Pasien/keluarga
Pasien/keluarga

10

Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien di

rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan, termasuk pengaturan koordinasi 0
Mnajer Pelayanan Pasien.
Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien di
rawat inap sesuai dengan elemen a) sampai dengan g)
untuk menghindari penumpukan. Pelaksanaan juga pada
keadaan bencana / Kejadian Luar Biasa (KLB)
0
Dokter
Perawat
Kepala IGD
Manajer Pelayanan Pasien
Bukti tentang monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pengaturan alur pasien sesuai a) sampai dengan g) dan
upaya perbaikan secara berkala. Serta bukti upaya
perbaikannya.
Lihat pelaksanaan pelayanan pasien rawat inap,
termasuk IGD. 0
Dokter
Perawat
Kepala IGD
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga
Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
1) di rawat intensif, antara lain ICU, ICCU, PICU, NICU
2) Di unit spesialistik antara lain pelayanan luka bakar,
pelayanan stroke, perawatan paliatif.
3) Lain lain, misalnya untuk riset atau program-program
lain. 0
Untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas
kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta
kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of
life), termasuk dokumentasinya.

Bukti rapat staf yang kompeten dan berwenang

menentukan kriteria (UMAN)

Dokter unit terkait 0

Perawat unit terkait
 0

Kepala unit terkait

Bukti pelaksanaan pelatihan implementasi kriteria
(TOR, UMAN).
Dokter unit terkait 0
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait
Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar
kriteria, dapat berupa form tersendiri unit kriteria
tersebut dalam bentuk checklist.
0
Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait

Regulasi tentang kriteria pasien yang membutuhkan dan

proses P3 atau discharge planning 5

Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning

dicatat di rekam medis
DPJP
10
Staf keperawatan
Manajer pelayanan pasien
Pasien/keluarga
Regulasi tentang manajer pelayanan pasien (MPP),
proses dan pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi asuhan, sebagai salah
satu penjabaran dalam asuhan pasien terintegrasi, dalam
proses pelayanan berfokus pada pasien (patient centered
care) termasuk:
5
1) proses kegiatan manajemen pelayanan pasien,
mencakup proses EP 3,4,5
2) penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu
di jam kerja, minimal pada shift pagi
3) ketentuan tentang MPP sesuai f) sampai dengan m),
dan sesuai PAP 2
Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan uraian
tugas
5
Manajer pelayanan pasien
Kepala/staf SDM
1) Bukti tentang skrining dalam forum A untuk
menentukan kebutuhan manejemen pelayanan pasien,
dapat menggunakan ceklis 5
Staf klinis
Manejer pelayanan pasien
Bukti dorm MPP (form A dan from B)
5
Staf klinis
Manejer pelayanan pasien
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang
difasilitasi oleh MPP
Lihat bukti pencatatan form MPP yang menunjukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan 5
DPJP/PPA lainnya
Manajer pelayanan pasien
Kepala instansi rawat inap/kepala ruang
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang
difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan
pasien
Lihat bukti pencatatan form MPP yang menunjukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
5
DPJP/PPA lainnya
Manejer pelayanan pasien
Kepala instansi rawat inap/kepala ruang
Pasien
Regulasi tentang DPJP yang meliputi:

1) penunjukkan DPJP yang berfungsi sebagai clinical

team leader dan yang melakukan koordinasi asuhan
inter PPA dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat
inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis
pasien 5

2) Bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih dari

1 DPJP ditetapkan DPJP utama (EP4) yang berperan
sebagai koordinator mutu dan keselamatan pasien antar
DPJP, dan memuat kriteria DPJP utama

Regulasi tentang DPJP bila terjadi perpindahan DPJP

atau pergantian DPJP utama
0

Bukti berupa:
1) SPK dan RKK yang masih berlaku
2) Form pencatatan DPJP
Pimpinan RS 10
Komite medis/sub komite kredensial
DPJP
Kepala instansi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Bukti adanya DPJP utama sesuai kriteria
DPJP
Kepala instansi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Pasien/keluarga
10
Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di
dalam rumah sakit, termasuk penetapan form transfer
yang meliputi EP2 sampai dengan EP7 10
Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk
dirawat 10
Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik 10
Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang
dibuat 10
Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang
dilakukan 10
Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan
tindakan yang dilakukan 10
Bukti form transfer memuat kondisi pasien pada waktu
dipindah (transfer) 10
Bukti tentang kelengkapan pengisian form
Lihat form transfer
Manajer pelayanan pasien
10
Kepala instansi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Staf klinis
Pasien/keluarga

Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi:

1) kriteria pemulangan pasien
2) kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan
asuhan dirumah 0
3) penetapan form ringkasan pulang yang harus dibuat
DPJP sebelum pasien pulang
Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pada
rekam medis
DPJP 10
Staf keperawatan
Manajer pelayanan pasien
Regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit 0
selama periode waktu tertentu
Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan untuk
keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu
tertentu
DPJP/PPA lainnya 0
Staf klinis
Manajer pelayanan pasien
Kepala instansi rawat inap/kepala ruang rawat inap

Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)

DPJP
Kepala instansi rawat inap/kepala ruang rawat inap 10
Manejer pelayanan pasien
pasien/keluarga

Bukti pelayanan rujukan untuk kesinambungan asuhan

DPJP
Kepala instansi rawat inap/kepala ruang rawat inap 10
Manejer pelayanan pasien
pasien/keluarga
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat
pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan fisik, dan 10
pemeriksaan diagnostik
Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain 10
Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi
dan tindakan yang telah dikerjakan 10
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang
diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah 10
sakit sesuai PKPO 4.3 EP2
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan
pasien (status present) saat akan pulang dari rumah sakit 10

Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga 10
Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang
DPJP 10
Staf keperawatan
Staf rekam medis
Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang
kepada:
1) pasien
2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan atau sebagai jawaban
rujukan, bila ada
5
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
DPJP
Kepala instansi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Staf rekam medis
pasien/keluarga
Sesuai EP2 10
Sesuai EP2 5
Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya
kompleks sehingga memerlukan PRMRJ meliputi:

1) kriteria diagnosis yang kompleks

2) kriteria asuhan yang kompleks
3) kriteria yang memerlukan PRMRJ serta temasuk: 0
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur dan
direview (EP2)
5) informasi penting dalam PRMRJ disepakati oleh
kelompok staf medis/DPJP (EP3)
Sesuai EP1
0

Sesuai EP1
Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting yang
dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi oleh
DPJP 0
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pemakaian PRMJ
oleh para DPJP untuk peningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
DPJP 0
Staf klinis
Staf rekam medis
Komite/tim PMKP
Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat
inap meliputi:

1) menolak rencana asuhan medis 5

2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS)
3) penghentian pengobatan
Bukti tentang pemberian edukasi
Lihat bukti pemberian edukasi
0
DPJP 0
Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri sesuai regulasi
10
Bukti pelaksanaan rujukan

10
Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien menolak rencana
asuhan medis, termasuk keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri
0
Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan
diri) dan keharusan staf rumah sakit melapor secara tertulis
dalam rekam medis
0
Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk identifikasi
pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan misalnya penyakit menular, penyakit
jiwa dengan kecendrungan bunuh diri atau prilaku agresif

0
Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)
Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak yang
berwenang termasuk keluarga
DPJP
Staf keperawatan
Staf rekam medis
0
pasien/keluarga

Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi :

1) Kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan kebutuhan pasien
2) Staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan / penyiapan rujukan 5
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman
Bukti pelakasanaan rujukan pasien sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan pasein 0
Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk
1 ) DPJP 0
2) Staf
3) Petugas Ambulan
Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk
dengan rumah sakit yang sering dirujuk 0
Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab
dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan
pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien
0
● DPJP
● Staf Keperawatan
● Manajer pelayanan pasien (MPP)
● Staf Klinis terkait
Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan
kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya
dalam rekam medis 5
● Staf keperawatan
● Petugas pendamping
Bukti tentang daftar obat, bahan habis pakai, alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
kondidi pasien selama proses rujukan
Lihat ketersediaan obat, bahan habis medis habis pakai,
alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan 0
kebutuhan kondidi pasien
● Staf keperawatan
● Staf farmasi
● Petugas Ambulance
Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara
staf pengantar dan yang menerima 0
Lihat form serah terima pasien
● Staf terkait
● petugas Ambulace
Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila rujukan
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanaakan 0
Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang
yang menyetujui menerima pasien 0
Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien dan kebutuhan pelayanan lebih
lanjut 10
Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi
yang sudah dilakukan 10
Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek
mutu dan keselamatan pasien
Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
● DPJP 0
● Komite / tim PMKP
 0

● Kepala instalasi rawat inap / kepala ruang rawat inap

● Staf Keperawatan
● Petugas Ambulace

Regulasi tentang transfortasi pasien IGD, Rawat inap

dan rawat jalan, meliputi :
1) Asesmen kebutuhan transfortasi dan peralatan
kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, diketahui dan
ditandatangani pasien / keluarga
2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat 0
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi
pasien dalam kendaraan transfortasi
3) Transfortasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan / keluhan dalam proses
rujukan
Bukti pelaksanaan transfortasi sesuai hasil asesmen

Penyediaan alat trasnfortasi pasien

● Kepala unit kerja 5
● Kepala instalasi rawat inap / kepala ruang rawat inap
● Staf terkait
● Sopir ambulance
Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi
Lihat Bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat
transportasi
0
IPCN
Staf terkait
Staf ambulance
Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan atau keluhan
dalam proses rujukan
1 ) Staf terkait 0
2) Sopir ambulace

JUMLAH EP ARK 505

TOTAL NILAI ARK 1000
PERSENTASI NILAI 51%
 Keterangan

Regulasi untuk pemeriksaan penunjang tidak ada

data berupa pengkajian dan form di masing masing unit

hasil lab dan radiologi yang ada di RM px

bukti hasil skrining berupa : ada di CPPT di RM px, belum

ada daftar jenis pelayanan

ada di CPPT RM px

ada di RM px

5jam / 1 hari setelah pemeriksaan penunjang dilakukan F27

ada di RM px

ada di RM px
ada di FO

staf admisi belum ada masih dikerjakan oleh FO

Ada SPO di ranap

ada form rujukan

belum ada staf khusus yang melakukan pengelolaan rujukan