SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMPUNYAIHUBUNGAN DARAH SECARA LANGSUNG

ATAU SEMENDA DENGAN KUWU SAMPAI DENGAN DERAJAT KEDUA
====================================================================================

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat, tgl Lahir :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak mempunyai

hubungan darah secara langsung atau semenda dengan kuwu sampai dengan
derajat kedua.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat

pendaftaran calon Perangkat Desa ..... Kec. ..... dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya siap mengundurkan diri dan sanggup
dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

......., ...........
Yang Membuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa ........
Kecamatan ...........

Materai Rp 6.000

....................