FORMAT PENILAIAN DIRECT OBSERVASIONAL PROCEDURE

SKILL (DOPS)
NAMA MAHASISWA :
HARI/ TANGGAL SUPERVISI :
RUANGAN :
TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

NO KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3 4 TO
1 Mendemonstrasikan pemahaman mahasiswa kepada
pembimbing
a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan
langkah prosedur tindakan
b. Menjelaskan anatomi fisiologi terkait organ yang
akan dilakukan tindakan
2 a. Melaksanakan Informed Concent
b. Mejelasakan prosedur kepada pasien
c. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan
keluarga
3 a. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
b. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
c. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
d. Melibatkan anggota keluarga klien
4 Melakukan prosedur tindakan secara aman dan benar
kepada pasien
5 a. Kemampuan secara teknik
b. Melakukan tindakan sesuai urutan
c. Melakukan tindakan secara efektif
d. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6 a. Teknik Septik
b. Hand hygiene/ cuci tangan dengan benar
c. Menggunakan APD dengan benar
d. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan
benar
7 Mencari bantuan saat diperlukan
8 a. Manajemen sesudah prosedur
b. Menjelaskan kepada pasien apa yang harus
dilakukan setelah tindakan
c. Memonitor hasil tindakan
d. Membereskan alat dan merapikan alat dengan
memperhatikan universal precaution
e. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
9 Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan kepada klien / keluarga
 untuk bertanya atau menjawab pertanyaan
b. Berbicara dengan kata-kata yang sopan dan santun
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10 Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek
b. Empati
c. Percaya kepada klien
d. Sadar akan keterlibatan klien
11 Mempertahankan keselamatan pasien dari tahap pre
interaksi sampai terminasi
Jumlah skor
Nilai : (jumlah skor/ 44) x 100

1= melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 51 – 4= melakukan TO = tidak

kurang dari 25% 26-50% dari 75 dr sub >75% drsub terobservasi =
dr sub komponen sub komponen komponen komponen 0

NILAI :
Penguji,

( )

FORMAT PENILAIAN RESPONSI

NAMA MAHASISWA :
HARI/TANGGAL SUPERVISI :
RUANGAN :
TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Pemahaman terhadap konsep dasar 10
2 Pemahaman tentang prinsip penatalaksanaan terapi 20
3 Pemahaman tentang prosedur tindakan yang dilakukan 20
4 Kemampuan menjawab pertanyaan 20
5 Kemampuan berargumentasi 20
6 Sikap santun dan percaya diri 10

Sinjai,
Penguji

( )

FORMAT EVALUASI SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN

SECARA TIDAK LANGSUNG (DOKUMENTASI ASKEP)

NAMA :
RUANGAN :
HARI/TANGGAL SUPERVISI :
NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN TIDAK
A PENGKAJIAN
1 Mencatat data yang di kaji dengan
pedoman pengkajian
2 Data dikaji sejak pasien masuk sampai
sekarang
3 Masalah dirumuskan berdasarkan
kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan fungsi kehidupan
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
4 Diagnosa keperawatan berdasarkan
masalah yang telah dirumuskan
5 Diagnosa keperawatan aktual/potensial
6 Merumuskan diagnosa keperawatan
aktual/potensial
C RENCANA TINDAKAN
7 Berdasarkan diagnosa keperawatan
8 Disusun menurut urutan prioritas
9 Rumusan tujuan mengandung
komponen pasien, perilaku, kondisi
pasien
10 Rencana tindakan mengacu pada tujuan
secara terinci, jelas dan melibatkan
pasien/keluarga
11 Rencana tindakan menggambarkan
kerjasama tim kesehatan lain
D TINDAKAN
12 Tindakan dilaksanakan sesuai rencana
13 Perawat mengobservasi respon pasien
terhadap tindakan keperawatan
14 Revisi tindakan berdasarkan evaluasi
15 Semua tindakan yang telah
dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
E EVALUASI
16 Evaluasi mengacu pada tujuan
17 Hasil evaluasi dicatat
F DOKUMENTASI
18 Menulis pada format yang baku
19 Pencatatan dilakukan sesuai dengan
tindakan yang dilaksanakan
20 Setiap melakukan tindakan perawat
mencantumkan paraf dan nama jelas
serta tanggal jam dilakukan tindakan
TOTAL NILAI
 FORMAT PENILAIAN SIKAP

NAMA MAHASISWA :
RUANGAN :

NO ASPEK PENILAIAN 1 2 3 4
1 Datang tepat waktu
2 Memakai seragam yang ditentukan (atribut)
3 Ijin apabila meninggalkan tempat
4 Kesopanan
5 Keaktifan/keterlibatan dalam praktek
6 Inisiatif
7 Kemampuan memimpin
8 Kemampuan berkomunikasi
9 Tanggung jawab
10 Kejujuran
Rata-rata

*Rentang nilai dari 1 (sangat kurang) samapi 4 (sangat baik)

Sinjai,
Penguji,

( )