RUMAH SAKIT MEDIKA DRAMAGA

Jl. Raya dramaga km 7.3 margajaya bogor barat 16680

Telp : 0251-8390 8900, 8390 8955, 8390 8966, 8390 8977
Fax : 0251-8390 8922, 8390 8933
Email : rsmedikabogor@gmail.com

LEMBAR RUJUKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI DI LUAR RUMAH SAKIT MEDIKA DRAMAGA

Sehubungan dengan ketidaktersediaan peralatan atau kerusakan alat di Rumah Sakit Medika Dramaga,
maka dengan ini kami merujuk pasien untuk pemeriksaan ……………….

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Diagnosa :

Ke Rumah Sakit Marjuki Mahdi dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Rumah Sakit Marzuki Mahdi merupakan Rumah Sakit Tipe B dan telah terakreditasi
2. Memiliki kontrol mutu yang baik
3. Tidak ada hubungan kepentingan antara Dokter Spesialis Radiologi Rumah Sakit Marzuki Mahdi
dengan Instalasi Radiologi Rumah Sakit Medika Dramaga

Demikian surat rujukan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Bogor, …./…./20…

Keluarga Pasien Hormat Kami,

(…………………….) (…………………..)