SURAT PERMOHONAN

………….., … Oktober 2018

Lampiran: 1 berkas Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Penurunan UKT Bapak Rektor Universitas Riau
Tahun 2018 C.q Wakil Rektor Bagian Umum
dan Keuangan Universitas Riau
Prof. Dr. Sujianto, M.Si
di-
Pekanbaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Fakultas :
No hp :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk bisa menetapkan Saya
sebagai penerima Uang Kuliah Tunggal (UKT) dari golongan UKT ….…
Rp………………,- menjadi golongan UKT……. Rp…………...……,- karena
………………………………………………………………………………………………
...
………………………………………………………………………………………………
...
………………………………………………………………………………………………
...………………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bersama ini saya lampirkan sbb:
1. Surat Permohonan dibuat dan ditandatangani oleh orang tua/wali;
2. Surat pernyataan orang tua/wali tentang kebenaran data dan kesanggupan menerima
keputusan. (materai 6000);
3. Fotokopi Slip Gaji/Amprah gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di
sektor formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui
lurah/kepala desa;
4. Surat keterangan tanggungan orang tua terhadap anak masih sekolah/kuliah
(kakak/abang atau adik Pemohon Revisi) yang diketahui oleh Sekolah / Universitas;
5. Foto rumah tampak depan (2 bh) dan tampak ruang dalam (2 bh) dengan foto yang
berbeda;
6. Fotokopi Kartu Keluarga, KTM dan KTP kedua orang tua
7. Fotokopi bukti bayar tagihan Listrik dan surat keterangan dari PLN/RT/RW bagi yang
tidak mempunyai tagihan PLN;
8. Surat Rekomendasi Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni tentang alasan
memohon dispensasi UKT
9. Peta/Denah Lokasi Rumah

Demikianlah permohonan ini saya ajukan, atas persetujuan Bapak/Ibu saya ucapkan
terima kasih.
Selanjutnya Saya bersedia di Verifikasi terhadap data yang saya berikan/sampaikan.

Mengetahui.
Orang Tua Mahasiswa, Hormat Saya,

...................................... ........................................
 NIM.
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
No. KTP : ……………………………………….
Alamat / Telepon : ……………………………………….

Dengan ini orang tua dari (.......................... ) menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Data dan persyaratan yang dilengkapi dapat dipertanggung jawabkan kebenaran dan
keasliannya.
2. Bersedia data dan persyaratan yang telah diserahkan untuk di verifikasi dan di
validasi oleh Pihak Universitas Riau.
3. Bersedia menerima apa pun hasil keputusan dispensasi UKT dari Pihak Universitas
Riau.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau
pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Pekanbaru, Oktober 2018

Orang tua / Wali

___________________________
 SURAT TANGGUNGAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
No. KTP : ……………………………………….
Alamat / Telepon : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa, penghasilan saya sebesar Rp…………………/bulan

dengan jumlah tanggungan sebanyak …….orang. dan…. Orang masih bersekolah/kuliah
diantaranya :
1. ................................. Sekolah/Kuliah di ....................................
2. ................................. Sekolah/Kuliah di ....................................
3. ................................. Sekolah/Kuliah di ....................................
4. ................................. Sekolah/Kuliah di ....................................
5. ................................. Sekolah/Kuliah di ....................................
Adapun surat pernyataan penghasilan ini dibuat sebagai syarat untuk mengajukan
Permohonan Dispensasi UKT Universitas Riau Tahun 2018 kepada anak kami :

Nama : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….
Jurusan : ……………………………………….
Hubungan Keluarga : ……………………………………….

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/mengesahkan Pekanbaru, Oktober 2018

Orang tua / Wali

___________________________ ___________________________