Akreditasi QM 1 0 Manual Mutu Revisi 01
Akreditasi QM 1 0 Manual Mutu Revisi 01
PEDOMAN MUTU
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk mulai didirikan pada tahun 1967
diatas tanah seluas 2500m2. Mengalami renovasi total pada tahun 1985 berupa
bangunan 3 lantai dengan luas bangunan 1500 m2. Kemudian pada tahun 1987
ada tambahan bangunan 2 lantai, sehingga luas bangunan seluruhnya menjadi
1850 m2.
Gedung Puskesmas Kebon Jeruk dengan bangunan 3 lantai resmi
digunakan tahun 1987, tahun 1997 dibangun gudang obat seluas 300 m2.
Pada tahun 2007 seluruh bangunan yang ada direnovasi total kembali,
sehingga menjadi 4 lantai dengan luas bangunan 2365M2 dan mulai digunakan
pada bulan Maret 2008.
b. Visi organisasi
Puskesmas yang selalu meningkatkan mutu pelayanan guna
mewujudkan masyarakat mandiri untuk hidup sehat.
c. Misi organisasi
- Mengembangkan mutu pelayanan yang berorientasi kepada kebutuhan dan
harapan masyarakat.
- Mengembangkan sumber daya manusia secara kualitas dan kuantitas.
- Melengkapi sarana dan prasarana secara kualitas dan kuantitas.
- Mengembangkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara terpadu dan
berkesinambungan.
- Mengembangkan sistem kemitraan
d. Tujuan
PEDOMAN MUTU
Tujuan Umum
Menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan tingkat pertama dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif
Tujuan Khusus
a. Upaya kesehatan masyarakat bertujuan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat
b. Upaya kesehatan perorangan bertujuan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat
penyakit dan memulihkan kesehatan perorangan
e. Tata nilai : PRO SEHAT
-P : Profesional dalam bekerja
-R : Responsif memberikan pertolongan
-O : Orientasi pada kebutuhan pelanggan
-S : Selalu taat peraturan
-E : Empati terhadap pasien
-H : Hormat terhadap sesama
-A : Aman (Memperhatikan keamanan/keselamatan pasien dan petugas)
-T : Takwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
f. Struktur organisasi
PEDOMAN MUTU
STRUKTUR ORGANISASI
KEPALA PUSKESMAS
TIM
TIM
TIM
TIM
TIM
SUBBAGIAN TATA
USAHA
WAKIL MANAJEMEN MUTU
BENDAHARA PENYIMPAN
SEKRETARIAT
PENGELUARAN BARANG
PENGADAAN
BARANG DAN
VERIFIKATOR JASA
PEMELIHARAAN
RUMAH
KASIR
TANGGA
RAWAT JALAN PENUNJANG RAWAT INAP SATPEL KESGA PMPTM SATPEL KESLING SATPEL JABATAN JABATAN
RUANG GIZI & PROMKES FUNGSIONAL
FUNGSIONAL
SATPEL POLI BERSALIN PPSM TERTENTU
SATPEL FARMASI SATPEL SATPEL UMUM
UMUM KIA SURVEILANS
SATPEL PKPR
SATPEL
IMS/CST/VCT/LASS
SATPEL KLINIK
SANITASI
SATPEL
LAYANAN
24 JAM
SATPEL LANSIA
SATPEL GIZI
2. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu ISO 9001:2008 dan standar
PEDOMAN MUTU
Program Esensial :
- Program Gizi dan PPSM
- Program Kesehatan Ibu dan Anak
- Program Promosi Kesehatan
- Program Kesehatan Lingkungan
- Program P2B2
Program Pengembangan :
- Program Surveilans
- Program Imunisasi
- Program HIV
- Program KPLDH
- Program TBC
- Program PTM
- Program Jiwa
- Program Lansia
- Program Kusta
- Program PKPR
3. Kebijakan mutu:
Pimpinan Puskesmas, Kepala Satuan Pelaksana UKP dan Kepala Satuan
PEDOMAN MUTU
1
A.2.1. Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100%
1 pasien
A.2.1. Tidak ada kejadian foto rontgen tertukar 100%
2
A.2.1. Tidak ada kesalahan pemberian hasil 100%
3 laboratorium
A.2.1. Tidak ada kejadian sampel laboratorium yang 100%
4 tertukar
A.2.1. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat 100%
5
A.2.1. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian 100%
6 rekam medis
A.2. Ketepatan prosedur
2
A.2.2. Kesesuaian layanan medis dengan prosedur > 95%
1 klinis
A.2. Peningkatan Komunikasi efektif
3
A.2.3. Pelaksanaan komunikasi efektif via telepon > 70%
1
A.2.3. Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca > 70%
1 ulang-konfirmasi (24 jam)
A.2. Penurunan resiko infeksi nosocomial
4
A.2.4.
1 Kepatuhan petugas mencuci tangan 100%
A.2. Penurunan resiko pasien jatuh
5
A.2.5. Kepatuhan petugas melakukan assesmen
1 resiko jatuh 100%
A.2.5. Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat
2 kecacatan/kematian 100%
A.2. Peningkatan kewaspadaan akan obat high alert dan
6 LASA
A.2.6.
1 Penandaan obat LASA 100%
A.2.6.
2 Penandaan obat high alert 100%
5
A.3. Ketepatan waktu pemasokan barang 100%
6
A.3. Ketepatan waktu perawatan sarana/alat dengan jadwal > 80%
7 yang telah ditentukan
A.3. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat dalam 3 x 100%
8 24 jam
Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan
100%
keluarga miskin
Tanggal : 1/2/2016
Jumlah pasien bulan Januari 2016 = 10.000 orang
Jumlah sampel = 370 orang/bulan atau 9-10 orang/hari
No Nama pasien No. RM Jam memanggil nomor Jam memberikan nomor Waktu
antrian pendaftaran antrian poli pelayanan
loket (menit)
1. Tn. X 0000 07.30 07.34 4
2. Tn.Y 0001 07.34 07.37 3
Rerata waktu pelayanan = Total kumulatif waktu pelayanan loket = ... menit
Jumlah pasien yang disampling
Puskesmas kelurahan:
Jumlah ibu hamil yang kontrol ANC dalam 1 bulan
Sumber data Register pasien, rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab poli KIA/penanggung jawab ruang bersalin /tim mutu
pengumpul data
Puskesmas kecamatan :
Kehamilan resiko tinggi
=_____ jumlah ibu hamil ANC yang dilakukan deteksi dini resiko tinggi X 100%
Jumlah kehamilan resiko tinggi rujukan KIA+kehamilan resiko tinggi yang terdaftar di ruang bersalin
Puskesmas kelurahan :
Kehamilan resiko tinggi
=_____ jumlah ibu hamil ANC yang dilakukan deteksi dini resiko tinggi X 100%
Jumlah kehamilan resiko tinggi rujukan KIA
9. Tidak ada kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir
Judul Tidak ada kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
PEDOMAN MUTU
Tujuan Untuk menjamin tidak adanya kejadian kematian ibu atau bayi
baru lahir pada tindakan asuhan persalinan normal
Definisi operasional Kematian ibu bersalin adalah kematian ibu sewaktu melahirkan
karena proses persalinan
Kematian bayi adalah kematian bayi sesudah dijumpai tanda-
tanda kehidupan (ada denyut tali pusat/jantung) usaha
bernapas atau gerakan spontan (otot) tanpa kelainan bawaan
sampai bayi pulang dari RB
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pasien ibu bersalin yang selamat dan bayi lahir hidup
Denominator Jumlah seluruh pasien ibu bersalin dan bayi baru lahir
Sumber data Buku registrasi pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Penanggung jawab ruang bersalin/tim mutu
pengumpul data
Tidak ada kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir
= 100% - (jumlah kejadian kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir) % = .....%
Jumlah seluruh pasien ibu bersalin dan bayi baru lahir
No Nama pasien No. RM Jam diambil Jam penyerahan hasil Waktu tunggu
sampel pemeriksaan
1. Tn. X 0000 07.30 08.00 30 menit
2. Tn.Y 0001 08.00 09.00 60 menit
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium = Jumlah rerata waktu tunggu harian = ....... menit
Jumlah hari kerja
PEDOMAN MUTU
No Nama pasien No. RM Jam penyerahkan Jam penyerahan obat Waktu tunggu
resep jadi
1. Tn. X 0000 07.30 08.00 30 menit
2. Tn.Y 0001 08.00 08.15 15 menit
Waktu tunggu obat jadi = Jumlah rerata waktu tunggu harian = ....... menit
Jumlah hari kerja
Contoh laporan :
No. Tanggal No. Resep Nama obat Nama obat ganti Nama dokter
1 0000 X Y Dr. A
2 0001 X Y Dr. B
15. Tidak ada kejadian obat rusak selama penyimpanan di gudang obat
Judul Tidak ada kejadian obat rusak selama penyimpanan di
gudang obat
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi penyimpanan di gudang obat
Definisi operasional Penyimpanan obat di gudang obat sesuai ketentuan
pelaksanaan (FIFO-FEFO)
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah obat yang tersimpan dengan baik/tidak rusak
selama satu bulan
Denominator Jumlah seluruh obat yang tersimpan selama satu bulan
Sumber data Buku daftar obat
Standar > 98%
Penanggung jawab Penanggung jawab farmasi/tim mutu
pengumpul data
Contoh laporan :
16. Tidak ada kejadian pemberian obat kadaluarsa kepada pasien dan user
Judul Tidak ada kejadian pemberian obat kadaluarsa kepada
pasien dan user
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan
Tujuan Tergambarnya efektifitas, efisiensi penyimpanan obat di
gudang obat
Definisi operasional a. Obat kadaluarsa adalah obat yang telah mencapai
batas waktu kadaluarsa yang tertera di kemasan obat.
b. Waktu kadaluarsa dalah waktu yang tertera pada
kemasan yang menunjukkan batas waktu
diperbolehkannya obat tersebut dikonsumsi karena
diharapkan masih memenuhi spesifikasi yang
ditetapkan.
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah obat yang diberikan kepada user dan pasien tidak
melewati batas waktu kadaluarsa
Denominator Jumlah seluruh obat yang diberikan kepada pasien dan
PEDOMAN MUTU
user
Sumber data Buku register/buku pencatatan gudang obat
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab farmasi/tim mutu
pengumpul data
Tidak ada kejadian pemberian obat kadaluarsa kepada pasien dan user
= 100 % - (jumlah obat kadaluarsa yang sampai ke pasien dan user) % = ...%
Jumlah obat
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien rawat inap (ruang bersalin)
= Jumlah rerata ketepatan waktu per hari = .... %
PEDOMAN MUTU
Keselamatan pasien
1. Ketepatan identifikasi pasien
1.1 Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien
Judul Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Terjaminnya keselamatan pasien dengan upaya ketepatan
identifikasi pasien
Definisi operasional Identifikasi pasien adalah suatu upaya
mengenali/mengidentifikasi pasien dengan minimal dua
identitas (nama, tanggal lahir)
Identifikasi pasien minimal dilakukan pada saat :
1. Sebelum melakukan pemeriksaan
2. Sebelum pemberian obat
3. Sebelum pengambilan sampel atau spesimen
4. Sebelum pemberian terapi atau tindakan invasif
Proses yang diamati adalah disepakati bersama jumlah s
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah proses/pengamatan yang melakukan tindakan
identifikasi pasien sesuai ketentuan
Denominator Jumlah proses yang diamati
Sumber data Sampling/pengamatan, daftar tilik
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab semua pelayanan medis di unit kerja/tim
pengumpul data mutu
2. Ketepatan prosedur
2.1 Kesesuaian layanan medis dengan prosedur klinis
Judul Kesesuaian layanan medis dengan prosedur klinis
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Terjaminnya upaya keselamatan pasien melakukan
layanan medis yang sesuai dengan prosedur klinis
Definisi operasional Kesesuaian layanan medis adalah ketepatan pemberian
layanan medis dengan prosedur klinis yang disepakati
bersama berdasarkan evidence
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pelayanan medis secara sampling yang dilakukan
sesuai dengan prosedur klinis
Denominator Jumlah pelayanan medis yang disampling (sampling sesuai
tabel Krejcie-Morgan)
Sumber data Rekam medis, daftar tilik layanan medis
Standar > 95%
Penanggung jawab Penanggung jawab seluruh unit pelayanan medis/tim mutu
pengumpul data
3.2 Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca kembali-konfirmasi dalam 24 jam
Judul Instruksi verbal via telepon yang ditulis-baca-
konfirmasi dalam 24 jam
Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas, kesinambungan
Tujuan Terjaminnya upaya keselamatan pasien dan tergambarnya
efektifitas pelayanan dengan peningkatan komunikasi
efektif
Definisi operasional Komunikasi efektif atas instruksi verbal via telepon
menggunakan metode SBAR/ TBK (tulis-baca kembali-
konfirmasi dalam 24 jam)
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah proses instruksi verbal secara sampling yang
terdokumentasi sesuai dengan metode TBK
Denominator Jumlah proses instruksi verbal yang disampling
Sumber data Sampel, pengamatan
Standar > 70%
Penanggung jawab Penanggung jawab radiologi, laboratorium, farmasi/tim
pengumpul data mutu
No Nama No. RM Tanggal lahir Tanggal dilakukan observasi di gawat Hasil penilaian
pasien darurat resiko jatuh
1. Tn. X 0000 02/12/1945 01/02/2016 Tidak beresiko
2. An.Y 0001 02/12/2013 01/02/2016 Resiko tinggi
= Jumlah pasien observasi > 30 menit yang dilakukan penilaian resiko jatuh (N) X 100%
Jumlah pasien observasi > 30 menit (D)
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab farmasi/tim mutu/manajemen resiko
pengumpul data
3. Jika dibutuhkan pengamatan harian, setelah didapatkan jumlah sampel yang dibutuhkan selama satu
bulan observasi, maka jumlah sampel tersebut dibagi dengan jumlah hari kerja pada hari tersebut untuk
mendapatkan jumlah sampel harian.
4. Jika ada prosedur yang mengukur tingkat kepatuhan petugas kesehatan, maka jumlah sampel
bulanan/harian dibagi jumlah petugas yang mengerjakan proses yang diamati. Sehingga diharapkan
pengamatan proses pelaksanaan prosedur dilakukan merata kepada seluruh petugas kesehatan unit
kerja.
5. Jumlah hari pengamatan, dapat dilakukan setiap hari atau secara acak beberapa hari dalam seminggu
sesuai kebutuhan pengamatan.
Standar 100%
Penanggung jawab Tata Usaha/tim mutu
pengumpul data
Contoh laporan :
Contoh laporan :
Data absensi pegawai
No. Tanggal Nama Pegawai Pagi Siang Sore
1 1/2/2016 X 07.30 12.00 16.10
2 2/2/2016 Y 07.10 12.00 16.00
Contoh laporan :
Data keikutsertaan pelatihan yang ditawarkan
No. Pelatihan yg ditawarkan Mengikuti/tidak
1 Pelatihan Surveilans PTM FKTP online Mengikuti
2 Pelatihan Tenaga Medis dlm deteksi dini Kusta Mengikuti
Contoh laporan :
Data Surat Masuk Tercatat dalam Buku Registrasi
No. Judul Surat Masuk Surat Masuk Tercatat/Tidak
1 Pemberitahuan Jadwal Nakes Teladan Tercatat
2 Pemberitahuan Jumlah Slide Cross Check Tercatat
Contoh laporan :
Data barang yang dipesan sesuai dengan spesifikasi kontrak
No. Barang yang Diterima Sesuai Spesifikasi/Tidak
1 Komputer Sesuai spesifikasi
2 Dental unit Sesuai spesifikasi
Formula pengukuran:
Contoh laporan :
Ketepatan waktu pemasokan barang
No. Barang yang Diterima Tepat Waktu/Tidak
1 Komputer Tepat Waktu
2 Dental Unit Tepat Waktu
Formula pengukuran:
PEDOMAN MUTU
Contoh laporan :
Data ketepatan waktu kalibrasi sarana/alat dengan jadwal yang telah ditentukan
No. Alat yang perlu dikalibrasi Jadwal kalibrasi Realisasi kalibrasi
1 Tensi meter 1 Agustus 2015 30 Juli 2015
2 Timbangan 25 September 2015 24 September 2015
Formula pengukuran:
∑ Sarana/alat yang dilakukan kalibrasi sesuai
Rumus: jadwal X 100%
9. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat dalam 3 x 24 jam
Judul ∑ Sarana/alat yang perlu dikalibrasi
Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Dalam 3 x
24 jam
Dimensi mutu Keselamatan, Efektivitas, Efisiensi
Tujuan Mengurangi keterlambatan pelayanan akibat kerusakan
barang
Definisi operasional Sarana/alat yang ada di Puskesmas Kecamatan Kebon
Jeruk yang mengalami kerusakan segera dilakukan tindak
lanjut maksimal 3 x 24 jam sejak dilaporkan kepada
penanggungjawab
Frekuensi pengumpulan data Setiap satu bulan sekali
Periode analisa Tiga bulan sekali
Numerator Sarana/alat yang rusak yang ditanggapi dalam 3 x 24 jam
sejak dilaporkan
Denominator Seluruh sarana/alat yang rusak
Sumber data Form pemeliharaan barang
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggungjawab pemeliharaan, tim mutu
pengumpul data
Contoh laporan :
Formula pengukuran:
∑ sarana/alat yang rusak yang ditanggapi 3 x
Rumus: 24 jam sejak dilaporkan X 100%
5. Proses pelayanan (proses
∑ sarana/alat bisnis)
yang rusak dalam satu bulan
PEDOMAN MUTU
6. Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008
dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis.
Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi UKM Esensial dan UKM Pengembangan.
Adapun UKM esensial terdiri dari upaya kesehatan ibu, anak, keluarga berencana, gizi,
promosi kesehatan, kesehatan lingkungan, pencegahan dan pengendalian penyakit
serta pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat. UKM pengembangan terdiri dari
pelayanan kesehatan jiwa, lansia.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
7. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
kerja.
Tingkat IV Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur
C. Pengendalian Dokumen
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk melakukan pengendalian dokumen yang
diperlukan oleh Sistem Manajemen Mutu, mengesahkan kecukupan dokumen sebelum
diterbitkan, menjaga kerahasiaan setiap dokumen dengan cara identifikasi dokumen
dengan penomoran yang ditentukan oleh Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk dengan
kode sesuai tingkat dokumen. Selain penomoran dalam tiap dokumen ditentukan
tanggal terbitnya, revisi dan jumlah halaman di dalam header di tiap halaman.
Pengesahan dilakukan di awal pedoman, panduan dan kerangka acuan oleh tiga pihak,
yaitu penyusun, pengkoreksi dan pengesah. Tanda tangan penyusun, pemeriksa dan
pengesah hanya dilakukan di halaman pertama dokumen. Puskesmas Kecamatan
Kebon Jeruk meninjau dan memperbaharui sesuai dengan kebutuhan dan
mengesahkan ulang dokumen.
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menjamin bahwa perubahan dan status
revisi yang berlaku dari dokumen teridentifikasi, menjamin bahwa dokumen yang
relevan dan berlaku tersedia di tempat penggunaan, dokumen tetap sah/berlaku dan
mudah diidentifikasi, menjamin bahwa dokumen yang berasal dari luar, yang sesuai
dengan keperluan Puskesmas se-Kecamatan Kebon Jeruk untuk perencanaan dan
operasional Sistem Manajemen Mutu, telah diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan. Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk mencegah penggunaan dokumen
kadaluarsa yang tidak diharapkan, dan menerapkan identifikasi yang sesuai jika
dokumen lama disimpan untuk tujuan tertentu. Setiap tingkat dokumen dilengkapi
dengan format riwayat perubahan dokumen. Setiap dokumen digandakan sesuai
jumlah unit kerja yang memerlukan dan untuk referensi di Sekretariat Tim Mutu
Puskesmas Kebon Jeruk. Setiap penggandaan yang bertujuan untuk studi harus dengan
izin Wakil Manajemen Mutu. Pemakaian format harus seragam untuk Puskesmas
Kebon Jeruk dengan kriteria header seperlima dari format.
nomor dan kode-kode tertentu sesuai dengan tingkat dan jenis rekaman serta disahkan
atau disetujui oleh Kepala Seksi atau Kepala Puskesmas Kelurahan. Setiap rekaman
dikendalikan, diidentifikasi, disimpan, diproteksi dengan baik dalam jangka waktu
tertentu sampai saat dimusnahkan diatur dengan prosedur tertulis. Setiap perubahan
rekaman harus dilaporkan dan disetujui oleh Wakil Manajemen Mutu. Apabila terjadi
kerusakan ataupun kehilangan rekaman medis milik pelanggan maka Kepala Seksi
atau Kepala Puskesmas Kelurahan wajib mengganti rekaman mutu tersebut, setelah
sebelumnya memberitahukan kepada pelanggan tersebut. Rekaman-rekaman harus
tetap sah, bisa diidentifikasi dan dapat dikeluarkan
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
PEDOMAN MUTU
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, wakil manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
PEDOMAN MUTU
A. Umum:
Kepala Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk melakukan kaji ulang Sistem
Manajemen Mutu organisasi melalui Tinjauan Manajemen. Tinjauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Tinjauan Manajemen termasuk
menilai peluang untuk perbaikan dan perubahan Sistem Manajemen Mutu
termasuk Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu
B. Masukan Tinjauan Manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan
8. Rekomendasi untuk perbaikan
C. Keluaran Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan
BAB V
PEDOMAN MUTU
C. Infrastruktur
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menyediakan, memelihara dan
menentukan persyaratan bangunan, ruang kerja, alat medis dan non medis, sarana
transportasi dan komunikasi maupun sistem informasi dalam rangka pelayanan
kesehatan yang bermutu.
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk mengevaluasi efisiensi dan efektifitas
penggunaan bangunan, ruang kerja, alat medis dan non medis sarana transportasi,
komunikasi dan sistem informasi.
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk melaksanakan inventarisasi dan
dokumentasi bangunan, ruang kerja, alat medis dan non medis, sarana transportasi,
komunikasi dan sistem informasi.
D. Lingkungan kerja
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk menentukan dan mengatur lingkungan
kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian persyaratan mutu pelayanan.
Lingkungan kerja Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk dipengaruhi pula oleh faktor
fisik, lingkungan sekitar, dan faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
cahaya ataupun cuaca
PEDOMAN MUTU
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
PEDOMAN MUTU
- Evaluasi
d. Analisis data
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui kemajuan
pencapaian sasaran mutu, hasil survey, keluhan pelanggan, tindakan
perbaikan dan pencegahan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
e. Peningkatan berkelanjutan
Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem manajemen mutu melalui penerapan kebijakan mutu, sasaran mutu,
hasil audit, analisis data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen
f. Tindakan korektif
- Menetapkan tindakan perbaikan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang kembali. Tindakan
perbaikan harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi
- Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
perbaikan dengan : Identifikasi, penentuan penyebab masalah,
menganalisa masalah yang ada, tindakan koreksi, pengendalian perbaikan,
implementasi, evaluasi.
g. Tindakan preventif
- Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan potensi penyebab
ketidaksesuaian, dalam usaha untuk mencegah hal tersebut terjadi.
- Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
perbaikan dengan : Identifikasi, penentuan penyebab masalah,
menganalisa masalah yang ada, tindakan koreksi, pengendalian perbaikan,
implementasi, evaluasi.
Indikator :
Tidak ada Obat kadaluarsa 100%
Pemberian label pada obat-obat Look-alike, sound-alike medication
names
4. Ketepatan tindakan medis dan keperawatan
Indikator :
Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
100%
5. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas
Indikator :
Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan 100%
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
Indikator :
Pengkajian resiko pasien jatuh berdasarkan Morse Fall scale 100%
Tidak ada kejadian pasien jatuh 100%
7. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan oleh petugas yang
menemukan kejadian insiden (KNC/KTD/KTC/Kejadian sentinel) dengan
alur sebagai berikut :
INSIDEN (KNC/KTD/KTC/KEJADIAN SENTINEL)
BAB VII
PEDOMAN MUTU
PENUTUP
Pedoman mutu ini digunakan sebagai acuan dalam penerapan dan pemeliharaan
sistem manajemen mutu Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk, sehingga dapat meningkatkan
pelayanan puskesmas kepada masyarakat sehingga meningkatkan kepuasan pelanggan dan
memberikan pelayanan prima.