Icu Fix

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.
N
DENGAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DIRUANG ICU RSUD ULIN
BANJARMASIN
DISUSUN OLEH :
Kelompok V
Anjarwati, S.Kep NIM 194691920006
Devi Kharismawati, S.Kep NIM 194691920012
Muhammad Afriyaldi, S.Kep NIM 194691920021
Nor Diana, S.Kep NIM 194691920029
PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2019
LEMBAR PERSETUJUAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N

DENGAN DIABETES MILITUS TIPE 2 DIRUANG ICU RSUD ULIN
BANJARMASIN
DISUSUN OLEH :
Kelompok VII

Banjarmasin, Juli 2019
Mengetahui,
RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Ners

Universitas Sari Mulia
Presepror Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)
iii
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N

DENGAN DIABETES MILITUS TIPE 2 DIRUANG ICU RSUD ULIN
BANJARMASIN
DISUSUN OLEH :
Kelompok VII

Banjarmasin, Juli 2019
Mengetahui,
RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Ners

Universitas Sari Mulia
Presepror Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)
iv
KATA PENGANTAR
Segala puji kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karunianNya sehingga laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan mengenai
pasien dengan Diabetes Melitus tipe 2 tepat pada waktunya. Shalawat serta
salam dilimpahkan kepada Nabi kita Muhammad SAW, atas segenap keluarga,
para sahabat dan mereka yang setia keapadaNya.
Harapan penulis dengan diselesaikannya laporan ini, semoga memberi
manfaat baik untuk mengetahui lebih dalam mengenai pasien dengan kasus
tersebut dalam bidang kesehatan ataupun untuk pembaca yang bisa menjadikan
laporan ini sebagai pembelajaran. Kami dalam kesempatan ini mengucapkan
terimakasih kepada Clinical Instructur dan Clinical Teacher yang sudah
membimbing kami dalam penyelesaian laporan studi kasus ini serta seluruh
teman-teman yang selalu memberikan asuhan keperawatan.
Teriring doa semoga semua kebaikan yang telah diberikan kepada

kelompok kami mendapatkan balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT.
Banjarmasin, Agustus
2019
Penulis
Kelompok V
v
DAFTAR ISI
COVER.......................................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................. ii
LEMBAR PERSETUJUAN............................................................................. iii
KATA PENGANTAR...................................................................................... iv
DAFTAR ISI................................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................. 1
A. Latar Belakang........................................................................................ 1
B. Rumusan Masalah.................................................................................. 3
C. Tujuan .................................................................................................... 3
D. Manfaat................................................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................ 5
A. Anatomi Fisioligi................................................................................. 5
B. Definisi............................................................................................... 8
C. Etiologi............................................................................................... 8
D. Klasifikasi........................................................................................... 9
E. Patofisiologi........................................................................................ 9
F. Tanda dan Gejala............................................................................... 11
G. Komplikasi.......................................................................................... 11
H. Pemeriksaan Diagnostik..................................................................... 12
I. Penatalaksanaan .............................................................................. 12
J. Pengkajian Keperawatan................................................................... 15
K. Diagnosa Keperawatan...................................................................... 16
L. Rencana Keperawatan....................................................................... 17
BAB III TINJAUAN KASUS............................................................................ 22
A. Identitas Klien.................................................................................... 22
B. Analisa Data....................................................................................... 29
C. Intervensi, Implementasi, Evaluasi..................................................... 34
D. Catatan Perkembangan..................................................................... 42
BAB IV PEMBAHASAN................................................................................. 68
BAB V PENUTUP.......................................................................................... 70
A. Simpulan............................................................................................ 70
B. Saran.................................................................................................. 71
vi
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gaya hidup modern yang multi kompleks menuntut siapa saja untuk
mengikuti konsumsi produk modern. Gaya hidup masyarakat yang tinggi
membuat pola konsumsi makanan dan minuman berubah. Masyarakat masih
banyak memilih makanan siap saji yang umumnya rendah serat, tinggi lemak,
tinggi gula, dan mengandung banyak garam. Pola makan yang kurang sehat
seperti tinggi lemak, mengandung banyak garam serta tinggi gula akan
memicu berbagai penyakit yaitu salah satunya hipertensi dan Diabetes
Melitus (Sutanto, 2010).
Diabetes mellitus adalah suatu kelompok penyakit metabolic dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
gangguan kerja insulin atau keduanya, yang menimbulkan berbagai
komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah.
Kesimpulannya diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme karbohidrat,
protein dan lemak yang ditandai oleh hiperglikemia, eterosklerotik,
mikroangiopati dan neuropati. Hiperglikemia terjadi akibat dari kekurangan
insulin atau menurunnya kerja insulin (American Diabetes Association, 2016).
Diabetes Melitus terbagi dalam 2 tipe yaitu, Diabetes Melitus tipe 1 dan
tipe 2. Diabetes Melitus tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes
Mellitus(IDDM)/diabetes melitus yang perlu pemberian insulin). Terjadi
gangguan autoimun sehingga insulin yang dihasilkan oleh pancreas akan
dirusak oleh tubuh. Diabetes tipe 1 biasanya terjadi pada usia<30 tahun,
sedangkan pada diabetes mellitus tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes
Mellitus (NIDDM) /diabetes yang tidak tergantung insulin) pancreas relative
menghasilkan insulin tetapi insulin yang bekerja kurang sempurna karena
adanya resistensi insulin akibat kegemukan. Faktor genetis dan pola hidup
juga sebagai penyebabnya, faktor resiko Diabetes Melitus tipe 2 adalah:
obesitas, stress fisik dan emosional, kehamilan umur lebih dari 40 tahun,
pengobatan dan riwayat keluarga diabetes melitus. Hampir 90% penderita
diabetes mellitus adalah diabetes melitustipe 2 (American Diabetes
Association, 2016).
2
Diabetes Melitus Tipe 2 adalah yang terbanyak dalam kategori penyakit

diabetes yang dikarenakan pola hidup yang tidak sehat dan konsumsi
makanan yang tidak seimbang (American Diabetics Associations, 2013).
WHO memprediksi adanya peningkatan jumlah klien Diabetes Melitus di
Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun
2030 (Perkeni, 2011). Senada dengan WHO, berdasarkan data International
Diabetes Federation (IDF) merupakan negara ke-4 terbesar untuk prevalensi
Diabetes Melitus dengan 8,6% dari total penduduk. Secara epidemiologi,
diperkirakan bahwa pada tahun 2030 prevalensi Diabetes Melitus di Indonesia
mencapai 21,3 juta orang (Internasional Diabetes Federation, 2007).Jumlah
klien Diabetes Melitus menempati posisi keempat setelah India, China dan
Amerika Serikat (Kemenkes RI, 2015).
Manajemen penanganan pada pasien Diabetes Melitus ada 4 pilar. Pilar
pertama adalah edukasi yang dimana penatalaksanaan Diabetes Melitus
dimulai dengan pola hidup sehat yang bertujuan sebagai pencegahan dan
merupakan bagian yang sangat penting dari pengelolaan Diabetes Melitus
secara holistik. Selain itu terapi nutrisi medis bagi penyandang Diabetes
Melitus yakni perencanaan makan perlu diberikan penekanan mengenai
pentingnya keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah makanan.
Berdasarkan fenomena provinsi Kalimantan Selatan khususnya di
Banjarmasin masyarakat umumnya suka mengkonsumsi makanan manis
yang akan mengakibatkan kadar glukosa dalam darah meningkat yang salah
satunyaakan menyebabkan Diabetes Melitus. Kalimantan Selatan menduduki
peringkat ketiga bila dilihat dari Pulau Kalimantan dengan jumlah kejadian
Diabetes Melitus sebesar 2.722.366 kasus (2,0%) atau menduduki peringkat
ke-22 se-Indonesia (Kemenkes RI, 2015). Data dari Dinas Kesehatan Kota
Banjarmasin tahun 2016 jumlah penderita diabetes mellitus sebanyak 22.236
orang (Dinkes Kota Banjarmasin, 2015).
Diabetes mellitus dapat menjadi serius dan menyebabkan kondisi kronik
yang membahayakan apabila tidak diobati. Akibat dari hiperglikemia dapat
terjadi komplikasi metabolik akut seperti ketoasidosis diabetik (KAD) dan
keadaan hiperglikemi dalam jangka waktu yang lama berkontribusi terhadap
komplikasi neuropatik. Diabetes mellitus juga berhubungan dengan
penigkatan kejadian penyakit makrovaskular seperti MCI dan stroke (Smeltzer
& Bare, 2013). Menurut WHO, penderita diabetes beresiko mengalami
3
kerusakan mikrovaskuler seperti retinopati, nefropati dan neuropati. Hal ini

akan memberikan efek terhadap kondisi psikologis pasien. Untuk mencegah
terjadinya komplikasi dari diabetes mellitus, diperlukan pengontrolan yang
terapeutik dan teratur melalui perubahan gaya hidup pasien DM yang tepat,
tegas dan permanen. Pengontrolan diabetes mellitus diantaranya adalah
pembatasan diet, peningkatan aktivitas fisik, regimen pengobatan yang tepat,
kontrol medis teratur dan pengontrolan metabolik secara teratur melalui
pemeriksaan laboratorium. Kepatuhan pasien DM terhadap terhadap terapi
yang telah diindikasikan dan diresepkan oleh dokter akan memberikan efek
terapeutik yang positif (therapeutic compliance). Pasien DM yang mengikuti
regimen terapeutik yang telah diindikasikan dapat menimbulkan kegagalan
pelaksanaan terapi (noncomplience) seperti keterlambatan terapi,
menghentikan terapi dan tidak mengikuti terapi dengan tepat.
Diabetes yang tidak terkontrol, mengacu pada kadar glukosa yang
melebihi batasan target dan mengakibatkan dampak jangka pendek langsung
(dehidrasi, penurunan BB, penglihatan buram, rasa lapar) serta jangka
panjang (kerusakan pembuluh darah mikro dan makro (Mikail, 2012).
Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk menjadikan
Diabetes Melitus sebagai kasus kelompok di ruang Intensif Care Unit RSUD
Ulin Banjarmasin agar penulis lebih memahami bagaimana proses
keperawatan yang dilakukan pada pasien dengan penyakit Diabetes Melitus.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan dari latar belakang di atas, masih tingginya jumlah pasien
Diabetes Melitus dapat dirumuskan masalah sebagai berikut : Bagaimana
asuhan keperawatan pada Ny.N dengan Diabetes Melitus tipe 2 di Ruang
Intensif Care Unit RSUD Ulin Banjarmasin ?
C. Tujuan Penulisan
Mengetahui asuhan keperawatan pada Ny.N dengan Diabetes Melitus tipe 2
di Ruang Intensif Care Unit RSUD Ulin Banjarmasin.
4
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Institusi Pendidikan
Dengan adanya asuhan keperawatan diharapkan dapat memberikan
manfaat berupa pengetahuan di bidang ilmu pengetahuan sehingga bisa
digunakan untuk proses belajar mengajar.
2. Bagi Rumah Sakit
Asuhan keperawatan ini diharapkan memberikan manfaat sebagai
pelengkap dan referensi dalam asuhan keperawatan yang ada di rumah
sakit.
3. Bagi Mahasiswa
Dengan adanya asuhan keperawatan ini diharapkan mahasiswa dapat
menambah wawasan pengetahuan khususnya pada pasien Diabetes
Melitus.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Anatomi fisiologi
Pankreas adalah organ pipih yang terletak dibelakang dan sedikit di
bawah lambung dalam abdomen. Organ ini memiliki 2 fungsi : fungsi endokrin
dan fungsi ekokrin.
Bagian eksokrin dari pankreas berfungsi sebagai sel asinar pankreas,
memproduksi cairan pankreas yang disekresi melalui duktus pankreas ke
dalam usus halus.
Pankreas terdiri dari 2 jaringan utama yaitu :
a. Asini mensekresi getah pencernaan ke dalam duodenum
b. Pulau langerhans yang mengeluarkan sekretnya keluar. Tetapi,
mengekskresikan insulin dan glukagon langsung ke darah.
Pulau-pulau langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari
pankreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1-3% dari berat
total pankreas. Pulau langerhans berbentuk opiod dengan besar masing-
masing pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50µ,
sedangkan yang terbesar 300µ, terbanyak adalah yang besarnya 100-225µ.
Jumlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1-2 juta.
Sel endokrin dapat ditemukan dalam pulau-pulau langerhans, yaitu
kumpulan kecil sel yang tersebar di seluruh organ. Ada 4 jenis sel penghasil
hormon yang teridentifikasi dalam pulau-pulau tersebut :
a. Sel alfa : jumlah sekitar 20-40%, memproduksi glukagon yang menjadi
faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai antiinsulin like
activity.
b. Sel beta : mengekskresikan insulin yang berfungsi untuk menurunkan
kadar gula darah
c. Sel delta : mengekskresi somastatin, hormon yang berfungsi menghalangi
hormon pertumbuhan untuk menghambat sekresi glukagon dan insulin.
d. Sel F : mengekskresi polipeptida pankreas, sejenis hormon pencernaan
dimana fungsinya tidak jelas.
5
6
GAMBAR : ANATOMI PANKREAS

Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino,
dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada
rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan ke
dalam darah sesuai dengan kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi
glukosa darah.
Sintesis insulin dimulai dalam bentuk prepoinsulin (precursor hormon
insulin) pada retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzim
peptidase, prepoinsulin mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin,
yang kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung (secretory vesicle)
dalam sel tersebut. Disini dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai
menjadi insulin dan peptidase C yang keduanya sudah siap untuk
disekresikan secara bersamaan melalui membran sel.
Mekanisme secara fisiologis diatas, diperlukan bagi berlangsungnya
proses metabolisme glukosa, sehubungan dengan fungsi insulin dalam proses
utilasi glukosa dalam tubuh. Kadar glukosa darah yang meningkat, merupakan
komponen utama yang memberi rangsangan terhadap sel beta untuk
memproduksi insulin, meskipun beberapa jenis asam amino dan obat-obatan,
juga dapat memiliki efek yang sama. Mekanisme sintesis dan sekresi insulin
setelah adanya rangsangan terhadap sel beta cukup rumit, dan belum
sepenuhnya dipahami secara jelas.
Ada beberapa tahapan dalam sekresi insulin, setelah molekul glukosa
memberikan rangsangan pada sel beta. Pertama, proses untuk dapat
melewati membran sel yang membutuhkan senyawa lain. Glucose transporter
7
(GLUT) adalah senyawa asam amino yang terdapat dalam berbagai sel yang
berperan dalam proses metabolisme glukosa. Fungsinya sebagai “kendaraan”
pengangkut glukosa masuk dari luar ke dalam jaringan tubuh. Glucose
transporter 2 (GLUT 2) yang terdapat dalam sel beta misalnya, diperlukan
dalam proses masuknya glukosa dari dalam darah, melewati membran, ke
dalam sel. Proses ini merupakan langkah penting, agar selanjutnya ke dalam
sel, molekul glukosa tersebut dapat mengalami proses glikolisis dan fosforilasi
yang akan membebaskan molekul ATP. Molekul ATP yang terbebas tersebut
dibutuhkan untuk mengaktifkan proses penutupan channel K yang terdapat
pada membran sel, yang diikuti kemudian oleh proses pembukaan channel
Ca. Keadaan inilah yang memungkinkan masuknya ion Ca2+ sehingga
meningkatkan kadar ion Ca2+ intrasel, suasana yang dibutuhkan bagi proses
sekresi insulin melalui mekanisme yang cukup rumit dan belum seutuhnya
dapat dijelaskan.
GAMBAR : SEKRESI INSULIN

8
B. PENGERTIAN
Diabetes melitus merupakan peyakit kronis yang berkaitan denan defisiensi
atau resistansi insulin relatif atau absolut dan ditandai dengan ganguan
metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. (Fatimah, 2015).
C. ETIOLOGI
Etiologi menurut CDA (2013) tergantung dari tipe Diabetes, yaitu :
1. Diabetes Tipe I ( Insulin Dependent Diabetes Melitus / IDDM )
Diabetes yang tergantung insulin yang ditandai oleh penghancuran sel-sel
beta pancreas disebabkan oleh :
a. Faktor genetic
Penderita DM tidak mewarisi DM tipe 1 itu sendiri tapi mewarisi suatu
predisposisi / kecenderungan genetic ke arah terjadinya DM tipe 1.
Ini ditemukan pada individu yang mempunyai tipe antigen HLA (
Human Leucocyte Antigen ) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen
yang bertanggung jawab atas antigen transplatasi dan proses imun
lainnya.
b. Faktor Imunologi
Respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal
tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap
seolah-olah sebagai jaringan asing.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang
menimbulkan destruksi sel beta.
2. Diabetes Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus / NIDDM )
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II belum diketahui .
Faktor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya
resistensi insulin . Selain itu terdapat faktor-faktor resiko tertentu yang
berhubungan yaitu :
a. Usia
Resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun
b. Obesitas
c. Riwayat Keluarga
d. Kelompok etnik
9
D. KLASIFIKASI
Klasifikasi DM dan gangguan toleransi glukosa menurut Matsuda (2010)
adalah sebagai berikut :
1. Diabetes mellitus
a. DM tipe 1 (tergantung insulin)
b. DM tipe 2 (tidak tergantung insulin)
- Gemuk
- Tidak gemuk
c. DM tipe lain yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom tertentu
- Penyakit pancreas
- Hormonal
- Obat atau bahan kimia
- Kelainan reseptor
- kelainan genital dan lain-lain
2. Toleransi glukosa terganggu
3. Diabetes Gestasional
E. PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal, jika terdapat insulin, asupan glukosa / produksi
glukosa yang melebihi kebutuhan kalori akan di simpan sebagai glikogen
dalam sel-sel hati dan sel-sel otot. Proses glikogenesis ini mencegah
hiperglikemia ( kadar glukosa darah > 110 mg / dl ). Jika terdapat defisit
insulin, empat perubahan metabolic terjadi menimbulkan hiperglikemi.
Empat perubahan itu adalah :
1. Transport glukosa yang melintasi membran sel berkurang
2. Glikogenesis berkurang dan tetap terdapat kelebihan glukosa dalam
darah
3. Glikolisis meningkat sehingga dadangan glikogen berkurang dan glukosa
hati dicurahkan ke dalam darah secara terus menerus melebihi
kebutuhan.
4. Glukoneogenesis meningkat dan lebih banyak lagi glukosa hati yang
tercurah ke dalam darah dari pemecahan asam amino dan lemak
Pada DM tipe 1 terdapat ketidak mampuan menghasikan insulin karena sel-
sel beta telah dihancurkan oleh proses autoimun. Akibat produksi glukosa
tidak terukur oleh hati, maka terjadi hiperglikemia. Jika konsentrasi klokosa
10
dalam darah tinggi, ginjal tidak dapat menyerap semua glukosa, akibatnya
glukosa muncul dalam urine (glukosuria). Ketika glukosa berlebihan
diekskresikan dalam urine disertai pengeluaran cairan dan elektrolit (diuresis
osmotik). Akibat kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami
peningkatan berkemih (poli uri) dan rasa haus (polidipsi). Defisiensi insulin
juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan
penurunan berat badan . pasien juga mengalami peningkatan selera makan
(polifagi) akibat penurunan simpanan kalori.gejala lainnya mencakup
kelelahan dan kelemahan
Pada DM tipe 2 terdapat 2 masalah utama yang berhubungan dengan insulin
yaitu resistensi insulin dan ganguan sekresi insulin. Resistensi insulin ini
disertai dengan penurunan reaksi intra sel sehingga insulin menjadi tidak
efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Pada
gangguan sekresi insulin berlebihan, kadar glukosa akan dipertahankan pada
tingkat normal atau sedikit meningkat. Namun jika sel beta tidak mampu
mengimbangi peningkatan kebutuhan insulin maka kadar glukosa darah
meningkat. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif
maka awitan DM tipe 2 dapat berjalan tanpa terdeteksi. Gejala yang dialami
sering bersifat ringan seperti kelelahan, iritabilitas, poliuri, polidipsi, luka pada
kulit yang lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur (Fatimah,
2015).
11
11
PATHWAY DM Tipe 1 (faktor genetik, imunologi, lingkungan)

DM Tipe 2 (faktor usia, obesitas, riwayat keluarga)
Penurunan insulin Penurunan glukagon

peningkatan insulin
Glikogenolisis Insufisiensi glukosa Katabolisme protein

Peningkatan Penurunan
glikogenesis glikogenesis
Lipolisis Hiperglikemia Resiko Ketidakstabilan Retinopati
Guloksa darah diabetik Glukonea  BUN Pelepasan
genesis kt dari ICS
Oksidasi lemak Melebihi ambang ginjal
Penglihatan Hipoglikemia
Kulit gatal-gatal,
Peningkatan badan Glukosuria Diuresis Nefropati kering - Kulit dingin
keton dalam darah osmotik diabetik Katarak - Pucat
- Takikardi
Keseimbangan
Keton urea Gangguan Poliuri Polidipsi Peningkatan Gangguan Kerusakan integritas - Gelisah
kalori negatif - Penurunan
keseimbangan pH ureum, kreatinin persepsi sensori kulit
Acidosis kesadaran
BB menurun Dehidrasi (visual)
Kerusakan Lemas, mudah mual
Koma diabetik pertukaran gas Pusing, pe
Kehilangan kalori Kekurangan Syok Perubahan Perfusi
kesadaran
volume cairan Defisiensi Jaringan
ADL dibantu
Hipoksia perifer Rasa lapar yang besar Hipoksia jaringan Luka pengetahuan Ansietas
Defisit perawatan Nefropati Nyeri Akut Gangguan Pola Tidur
diri Kelemahan dan Polipagia Diabetik foot
diabetik
GangguanF. keletihan
Kerusakan
Parestesia, gelisah, rasa
perrtukaran gas Perubahan nutrisi Amputasi integritas kulit
Intoleranti aktivitas terbakar, rasa baal, penurunan
kurang / lebih dari debridement
kesadaran, gangguan persepsi
kebutuhan
Gangguan citra Resiko infeksi
Resiko cedera tubuh
Keterangan : Manifestasi klinis Menimbulkan diagnosa Diagnosa yang ditimbulkan

12
G. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala yang muncul pada penderita diabetes militus (CDA, 2013) :
1. Ketoasidosis atau serangan diam- diam pada tipe 1
2. Yang Paling sering terjadi adalah keletihan akibat defisiensi energi
3. Kadang kadang tidak ada gejala (pada diabetes tipe 2)
4. Dieuretik ostomotik yan disertai poliuria, dehidrasi, polidipsia, selaput
lendir, dan kekencangan kulit buruk
5. Pada Ketoasidos dan keadaan non-ketotik hipermosmolar hiperglikemik,
dehidrasi berpotensi menyebabkan hipovolemia dan syok
6. Jika diabetes tipe 1 tidak dikontrol, pasien mengalami penurunan berat
badan dan selalu lapar, padahal ia sudah makan sangat banyak
7. Gejala klasik :
- Poliuri
- Polidipsi
- Polifagi
8. Penurunan Berat Badan
9. Lemah
10. Kesemutan, rasa baal
11. Bisul / luka yang lama tidak sembuh
12. infeksi saluran kemih
H. KOMPLIKASI
Ulkus diabetik merupakan salah satu komplikas i akut yang terjadi pada
penderita Diabetes Mellitus tapi selain ulkus diabetik antara lain (Soegondo,
2009) :
1. Akut
a. Ketoasidosis diabetik
b. Hipoglikemi
c. Koma non ketotik hiperglikemi hiperosmolar
d. Efek Somogyi ( penurunan kadar glukosa darah pada malam hari
diikuti peningkatan rebound pada pagi hari )
e. Fenomena fajar / down phenomenon ( hiperglikemi pada pagi hari
antara jam 5-9 pagi yang tampaknya disebabkan peningkatan
sikardian kadar glukosa pada pagi hari )
13
2. Komplikasi jangka panjang

a. Makroangiopati
- Penyakit arteri koroner ( aterosklerosis )
- Penyakit vaskuler perifer
- Stroke
b. Mikroangiopati
- Retinopati
- Nefropati
- Neuropati diabetic
3. Komplikasi pembedahan, dalam perawatan pasien post debridement
komplikasi dapat terjadi seperti infeksi jika perawatan luka tidak ditangani
dengan prinsip steril.
I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan kadar serum glukosa
a. Gula darah puasa : glukosa lebih dari 120 mg/dl pada 2x tes
b. Gula darah 2 jam pp : 200 mg / dl
c. Gula darah sewaktu : lebih dari 200 mg / dl
2. Tes toleransi glukosa
Nilai darah diagnostik : kurang dari 140 mg/dl dan hasil 2 jam serta satu
nilai lain lebih dari 200 mg/ dlsetelah beban glukosa 75 gr
3. HbA1C
> 8% mengindikasikan DM yang tidak terkontrol
4. Pemeriksaan kadar glukosa urin
Pemeriksaan reduksi urin dengan cara Benedic atau menggunakan enzim
glukosa . Pemeriksaan reduksi urin positif jika didapatkan glukosa dalam
urin (Carpenito, 2011).
J. PENATALAKSANAAN
Untuk penatalaksanaan pada penderita ulkus DM khususnya penderita
setelah menjalani tindakan operasi debridement yaitu termasuk tindakan
perawatan dalam jangka panjang.
a. Medis
Menurut Sugondo (2009 )penatalaksaan secara medis sebagai berikut :
14
1) Obat hiperglikemik Oral

a) Obat oral anti diabetic
- Sulfonaria
- Asetoheksamid ( 250 mg, 500 mg )
- Clorpopamid(100 mg, 250 mg )
- Glipizid ( 5 mg, 10 mg )
- Glyburid ( 1,25 mg ; 2,5 mg ; 5 mg )
- Totazamid ( 100 mg ; 250 mg; 500 mg )
- Tolbutamid (250 mg, 500 mg )
- Biguanid
- Metformin 500 mg
2) Insulin
Dosis yang diperlukan ditentukan oleh kadar glukosa darah
a) Ada penurunan BB dengan drastis
b) Hiperglikemi berat
c) Munculnya ketoadosis diabetikum
d) Gangguan pada organ ginjal atau hati.
3) Pembedahan
Pada penderita ulkus DM dapat juga dilakukan pembedahan yang
bertujuan untuk mencegah penyebaran ulkus ke jaringan yang masih
sehat, tindakannya antara lain :
a) Debridement : pengangkatan jaringan mati pada luka ulkus
diabetikum.
b) Neucrotomi
c) Amputasi
b. Keperawatan
Tujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktifitas
insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadi
komplikasi vaskuler serta neuropatik.Tujuan terapetik pada setiap tipe DM
adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia
dan gangguan serius pada pola aktifitas pasien.
1. Penatalaksanaan diet
Prinsip umum :diet dan pengndalian berat badan merupakan dasar
dari penatalaksanaan DM.
Tujuan penatalaksanaan nutrisi :
15
a. Memberikan semua unsur makanan esensial missal

vitamin, mineral
b. Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai
c. Memenuhi kebutuhan energi
d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap haridengan
mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui
cara-cara yang aman dan praktis.
e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat
2. Latihan fisik
Latihan penting dalam penatalaksanaan DM karena dapat
menurunkan kadar glikosa darah dan mengurangi factor resiko
kardiovaskuler. Latihan akan menurunkan kadar glukosa darah
dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan
memperbaiki pemakaian insulin. Sirkulasi darah dan tonus otot juga
diperbaiki dengan olahraga.
3. Pemantauan
Pemantauan glukosa dan keton secara mandiri untuk deteksi dan
pencegahan hipoglikemi serta hiperglikemia.
4. Terapi insulin
Terapi insulin dapat diberikan setiap hari sebanyak 2 kali sesudah
makan dan pada malamhari.
5. Pendidikan kesehatan
Informasi yang harus diajarkan pada pasien antara lain :
a. Patofisiologi DM sederhana, cara terapi termasuk efek
samping obat, pengenalan dan pencegahan hipoglikemi /
hiperglikemi
b. Tindakan preventif(perawatan kaki, perawatan mata ,
hygiene umum )
c. Meningkatkan kepatuhan progranm diet dan obat
6. Nutrisi
Nutrisi disini berperan penting untuk penyembuhan luka debridement,
karena asupan nutrisi yang cukup mampu mengontrol energy yang
dikeluarkan.
7. Stress Mekanik
16
Untuk meminimalkan BB pada ulkus. Modifikasinya adalah seperti

bedrest, dimana semua pasin beraktifitas di tempat tidur jika
diperlukan. Dan setiap hari tumit kaki harus selalu dilakukan
pemeriksaan dan perawatan (medikasi) untuk mengetahui
perkembangan luka dan mencegah infeksi luka setelah dilakukan
operasi debridement tersebut.
8. Tindakan pembedahan
Fase pembedahan menurut Wagner ada dua klasifikasi antara lain :
Derajat 0 : perawatan local secara khusus tidak dilakukan atau tidak
ada.
Derajat I – IV : dilakukan bedah minor serta pengelolaan medis, dan
dilakukan perawatan dalam jangka panjang sampai dengan luka
terkontrol dengan baik.
K. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Anamnesa
a. Identitas : Nama
Usia (DM tipe I < 30 tahun, DM tipe II > 30 tahun,
cenderung meningkat pada usia > 65 tahun)
Jenis Kelamin
b. Keluhan utama :
 Kondisi hipoglikemia (biasa terjadi pada DM tipe II)
Tremor, perspirasi, takikardi, palpitasi, rasa lapar, sakit kepala,
vertigo, penurunan perfusi dimana perfusinya dingin, mengantuk,
lemah, konfusi, penurunan kesadaran.
 Kondisi hiperglikemia (biasa terjadi pada DM tipe I)
Penglihatan kabur, lemas, rasa haus, banyak kencing, dehidrasi,
suhu tubuh meningkat, sakit kepala.
c. Riwayat penyakit sekarang
Dominan muncul adalah sering berkemih, sering lapar dan haus,
berat badan berlebih, biasanya penderita belum tahu, sampai
memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan.
d. Riwayat penyakit dahulu
17
Penyakit pankreas, gangguan penerimaan insulin, gangguan hormon,

konsumsi obat-obatan (Glukokortikoid, Furosemid, Thiazid, Beta-
Bloker, kontrasepsi mengandung estrogen).
e. Riwayat penyakit keluarga

Menurun menurut silsilah, kelainan gen yang mengakibatkan tubuh
tidak dapat menghasilkan insulin dengan baik.
2. Pemeriksaan Fisik
B1 (Breath) : pernafasan cepat dan dalam, frekuensi meningkat, nafas
berbau aseton.
B2 (Blood) : takikardi, perubahan TD postural, hipotensi, nadi
menurun,
ulkus pada kaki dan penyembuhan luka yang lama.
B3 (Brain) : pusing, merasa kesemutan, disorientasi, mengantuk,
letargi, stupor/koma, gangguan memori, reflek tendon
menurun, penurunan sensasi
B4 (Bladder) : Poliuria, nocturia, ISK, urine encer, dapat menjadi
oliguria/anuria bila terjadi hipovolemia berat, glukosuria.
B5 (Bowel) : mual, muntah, anoreksia, penurunan berat badan, diare,
bising usus meningkat, polifagi dan polidipsi.
B6 (Bone) : kelemahan, sulit bergerak, kulit/membran mukosa kering.
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa umum yang muncul pada pasien Diabetes Melitus :
1. Kekurangan Volume Cairan b/d gangguan mekanisme regulasi
2. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b/d anoreksia
3. Intoleransi Aktivitas b/d imobilitas
4. Resiko Infeksi
5. Kerusakan Integritas Kulit b/d gangguan metabolik
18
M. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Rencana Perawatan
Keperawatan
Nursing Out Come Nursing Intervention
(NOC) Classification (NIC)
1 Kekurangan Fluid management

Volume  Fluid balance
Cairan b/d  Hydration 1. Pertahankan catatan
gangguan  Nutritional Status: intake dan output yang
mekanisme Food and Fluid akurat
regulasi 2. Monitor status hidrasi
Setelah dilakukan (kelembaban membran
tindakan keperawatan mukosa, nadi adekuat,
selama 3x24 jam tekanan darah
kekurangan volume ortostatik), jika
cairan teratasi dengan diperlukan
Kriteria Hasil : 3. Monitor vital sign
4. Monitor masu kan
1. Mempertahankan makanan / cairan dan
urine output sesuai hitung intake kalori
dengan usia dan BB, harian
BJ urine normal, HT 5. Kolaborasikan
normal pemberian cairan IV
2. Tekanan darah, nadi, 6. Monitor status nutrisi
suhu tubuh dalam 7. Dorong masukan oral
batas normal 8. Berikan penggantian
3. Tidak ada tanda nesogatrik sesuai output
tanda dehidrasi, 9. Dorong keluarga untuk
Elastisitas turgor kulit membantu pasien
baik, membran makan
mukosa lembab,
tidak ada rasa haus
yang berlebihan
2 Nutrisi Kurang Nutrition Management

Dari  Nutritional Status :
Kebutuhan food and Fluid 1. Kaji adanya alergi
Tubuh b/d Intake makanan
anoreksia  Nutritional Status: 2. Kolaborasi dengan ahli
nutrient Intake gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
Setelah dilakukan yang dibutuhkan pasien.
tindakan keperawatan 3. Anjurkan pasien untuk
selama 3x24 jam meningkatkan intake Fe
kebutuhan nutrisi dalam 4. Anjurkan pasien untuk
19
tubuh terpenuhi dengan meningkatkan protein

Kriteria Hasil : dan vitamin C
5. Yakinkan diet yang
1. Adanya peningkatan dimakan mengandung
berat badan sesuai tinggi serat untuk
dengan tujuan mencegah konstipasi
2. Berat badan ideal 6. Berikan makanan yang
sesuai dengan tinggi terpilih (sudah
badan dikonsultasikan dengan
3. Mampu ahli gizi)
mengidentifikasi 7. Ajarkan pasien
kebutuhan nutrisi bagaimana membuat
4. Tidak ada tanda- catatan makanan
tanda malnutrisi harian.
5. Menunjukkan 8. Monitor jumlah nutrisi
peningkatan fungsi dan kandungan kalori
pengecapan dan 9. Berikan informasi
menelan tentang kebutuhan
6. Tidak terjadi nutrisi
penurunan berat 10. Kaji kemampuan pasien
badan yang berarti untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3 Intoleransi Energy Management

aktivitas b/d  Energy
imobilitas conservation 1. Observasi adanya
 Self Care : ADLs pembatasan klien dalam
 circulation melakukan aktivitas
2. Dorong anal untuk
Setelah dilakukan mengungkapkan
tindakan keperawatan perasaan terhadap
selama 3x24 jam keterbatasan
intoleransi aktivitas 3. Kaji adanya factor yang
teratasi dengan Kriteria menyebabkan kelelahan
Hasil : 4. Monitor nutrisi dan
sumber energi
1. Berpartisipasi dalam tangadekuat
aktivitas fisik tanpa 5. Monitor pasien akan
disertai peningkatan adanya kelelahan fisik
tekanan darah, nadi dan emosi secara
dan RR berlebihan
2. Mampu melakukan 6. Monitor respon
aktivitas sehari hari kardivaskuler terhadap
(ADLs) secara aktivitas
20
mandiri 7. Monitor pola tidur dan

lamanya tidur/istirahat
pasien
4 Resiko infeksi Infection Control

 Immune Status
 Knowledge : 1. Batasi pengunjung
Infection control bila perlu
 Risk control 2. Instruksikan pada
pengunjung untuk
Setelah dilakukan mencuci tangan saat
tindakan keperawatan berkunjung dan setelah
selama 3x24 jam infeksi berkunjung
tidak terjadi dengan meninggalkan pasien
Kriteria Hasil : 3. Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci
1. Klien bebas dari tangan
tanda dan gejala 4. Cuci tangan setiap
infeksi sebelum dan sesudah
2. Mendeskripsikan tindakan keperawatan
proses penularan 5. Gunakan baju,
penyakit, faktor yang sarung tangan sebagai
mempengaruhi alat pelindung
penularan serta 6. Pertahankan
penatalaksanaannya lingkungan aseptik
3. Menunjukkan selama pemasangan
kemampuan untuk alat
mencegah timbulnya 7. Ganti letak IV perifer
infeksi dan line central dan
4. Jumlah leukosit dalam dressing sesuai
batas normal dengan petunjuk umum
5. Menunjukkan perilaku 8. Gunakan kateter
hidup sehat intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
9. Tingktkan intake
nutrisi
10. Berikan terapi
antibiotik bila perlu
11. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
12. Pertahankan teknik
21
aspesis pada pasien

yang beresiko
5 kerusakan Pressure Management
integritas kulit  Tissue Integrity :
b/d gangguan Skin and Mucous 1. Anjurkan pasien untuk
metabolik Membranes menggunakan pakaian
yang longgar
Setelah dilakukan 2. Hindari kerutan pada
tindakan keperawatan tempat tidur
selama 3x24 jam 3. Jaga kebersihan kulit
kerusakan integritas kulit agar tetap bersih dan
teratasi dengan Kriteria kering
Hasil : 4. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
1. Integritas kulit yang jam sekali
baik bisa 5. Monitor kulit akan
dipertahankan adanya kemerahan
(sensasi, elastisitas, 6. Oleskan lotion atau
temperatur, hidrasi, minyak/baby oil pada
pigmentasi) daerah yang tertekan
2. Tidak ada luka/lesi 7. Monitor aktivitas dan
pada kulit mobilisasi pasien
3. Perfusi jaringan baik 8. Monitor status nutrisi
4. Menunjukkan pasien
pemahaman dalam 9. Memandikan pasien
proses perbaikan kulit dengan sabun dan air
dan mencegah hangat
terjadinya cedera 10. Membersihkan,
berulang memantau dan
5. Mampu melindungi meningkatkan proses
kulit dan penyembuhan pada luka
mempertahankan yang ditutup dengan
kelembaban kulit dan jahitan, klip atau straples
perawatan alami 11. Monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi
12. Bersihkan area sekitar
jahitan atau staples,
menggunakan lidi kapas
steril
13. Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka
tetap terbuka (tidak
dibalut) sesuai program
22
BAB III
TINJAUAN KASUS
Nama : Ny N
Usia : 60 tahun
Alamat : Marabahan
No. Register : 243-xxx-xxx
Kriteria Klien : Total care
Tanggal MRS : 23 April 2019
Tanggal Pengkajian : 24 April 2019
I. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan terdapat luka pada bagian kaki sebelah kiri yang
mengalami kematian jaringan dan dilakukan tindakan pembukaan
pembuluh darah dan pasien juga mengatakan bengkak pada kedua tangan
dan kaki
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan awalnya pada tanggal 10/04/2019 pasien datang ke
rumah sakit anshari saleh untuk melakukan perawatan luka yang
dilakukan 2 hari sekali, luka dikaki disebabkan pasien menggunakan
alas kaki yang salah saat berjalan keluar rumah. Kondisi luka pada kaki
kiri pasien semakin parah lalu pasien dianjurkan untuk rawat inap di
rumah sakit anshari saleh, di rumah sakit anshari saleh pasien dirawat
kurang lebih 10 hari, karena keterbatasan alat dan anjuran dokter untuk
di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin, dan pada tanggal 22/04/2019
pasien dirujuk ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin, di IGD pasien dianjurkan
untuk membersihkan luka diruang Operasi, setelah dilakukan
pembersihan luka lalu pasien dipindahkan diruang ICU RSUD Ulin
Banjarmsin.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit gula darah
sudah kurang lebih 15 tahun, pasien mendapatkan luka pada kaki kiri
pada saat naik haji sekitar 10 tahun yang lalu karena menggunakan alas
23
24
kaki yang salah. Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengurangi

asupan gula dan rutin melakukan perawatan luka pada kaki serta
25
meminum obat, tetapi kadang pasien tidak bisa menahan ketika ingin
memakan makanan yang diinginkannya walaupun itu manis.
c. Riwayat penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang memiliki
penyakit diabetes yang sama seperti di alami pasien, dan tidak ada
riwayat darah tinggi serta jantung
d. Diagnosa Medis
DM tipe 2 + Post Op Debridement + Faseiotomi + Nekrotomi
3. Secondary Survey
a. B1 (Breath)
Inspeksi : Bentuk dada normo chest, pasien tampak sesak , napas
cepat dan dangkal, terpasang nasal canul dengan oksigen
4 lpm, terdapat otot bantu nafas, tampak adanya
pernapasan cuping hidung dan retraksi dinding dada,
RR:30x/menit, SPO2: 97%.
Palpasi : Ekspansi paru simetris antara kiri dan kanan
Perkusi : Saat di perkusi terdengar redup
+ +
+ +
- -
Auskultasi : Saat di auskultasi tedengar suara nafas ronkhi

+ +
+ +
- -
b. B2 (Blood)
Perfusi darah ke perifer normal ditandai tidak ada sianosis, CRT kembali
kurang dari 2 detik, TD 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit, spO2 97%, Suhu
tubuh 36,80C, MAP 100 mmHg.
90
ABI = 0.75 (some arterial diseases)
120
highest pressure∈foot
ABI
highest pressure∈both arms
c. B3 (Brain)
Tingkat kesadaran pasien composmentis dengan nilai GCS E4M6V5
26
d. B4 (Bowel)
Pasien terpasang NGT di lubang hidung sebelah kanan dengan diet
nutrisi entramix 6x100 cc, pasien mengalami BAB cair dengan warna
merah kehitaman.
e. B5 (Bladder)
Pasien terpasang kateter, warna kuning pekat kecoklatan, urine yang
keluar hanya sedikit
Intake 24 jam:
Asering 83 ml/24jam : 1992 ml
PRC : 175 ml
Albumin : 100 ml
Entramix 6x100cc : 600 ml
Ceftriaxon 2x1 gr : 20 ml
Omeprazole 2x40mg : 20 ml
Metrodinazole 3x500mg : 300 ml
Meropenem 3x1gr : 30 ml
Asam tranexamat 3x500mg : 15 ml
3252 ml
Output 24 jam:
Urine 24 jam : 35 ml
Balance cairan : intake – output
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
f. B6 (Bone)
kulit teraba hangat, kedua kaki dan tangan tampak bengkak, terdapat
luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic bandage , luka
tampak berbau dan basah, terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri,
terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting edema
derajat 3, kemampuan ADL pasien di bantu total oleh perawat, pasien
tidak bisa membolak balik posisi secara mandiri.
Skala aktivitas 4 (di bantu total)
Skala otot
3333 3333
3333 3333
27
Keterangan:
0 : tidak ada kontraksi otot
1 : Sentakan ringan
2 : tidak mampu melawan gaya gravitasi
3 : mampu melawan gravitasi
4 : mampu melawan gravitasi dengan tahanan ringan
5 : mampu melakukan gerakan persendian dengan penuh
4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 24 April 2019
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 8.0 12.0-16.0 g/dl
Leukosit 17.2 4.0-10.5 Ribu/ul
Eritrosit 2.96 4.00-5.30 Juta/ul
Hematokrit 24.8 37.0-47.0 %
Trombosit 349 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 15.7 12.1-14.0 %
MCH 27.0 28.0-32.0 Pg
MCHC 32.3 33.0-37.0 %
Eosinofil% 0.7 1.0-3.0 %
Limfosit% 14.8 20.0-40.0 %
Monosit% 8.7 2.0-8.0 %
Gran# 12.97 2.50-7.0 Ribu/ul
Monosit# 1.49 0.30-1.00 Ribu/ul
Glukosa darah sewaktu 208 <200.00 Mg/dl
Hasil PT 12.1 9.9 - 13.5 Detik
INR 1.12 -
Control Normal PT 10.8 -
Hasil APTT 35.9 22.2 - 37.0 Detik
Control Normal APTT 24.8 -
Hasil Rontgen pada tanggal 23 April 2019

A +B 2+10
CTR : X 100 %= X 100 %=52 %(cardiomegali)
C 23
28
Terapi Farmakologi
Nama Obat Cara

No Dosis Golongan Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
(Isi) Pemberian
1. Asering 2000cc/24 IV Elektrolit - Kehilangan - Gagal jantung - Sakit perut
jam cairan - Gagal ginjal - Mual
- Hipokalemia - hiponatremia - Diare
- Suplemen - demam
glukosa darah
2. Meropenem 3 x 1 gr IV Antibiotik Infeksi bakteri Hipersensitifitas - Demam

- Sakit kepala
- Mual muntah
- kesemutan
3. Metronidazole 3 x 500 IV Antibiotik - Infeksi bakteri - Hipersensitifitas - gatal

mg - Infeksi - Gangguan saraf - nyeri
lambung punggung
- Postoperasi - mual
- kesemutan
4. Asam 3 x 500 IV Antifibrinolitik mengurangi atau - Hipersensitifitas - Sakit kepala

Tranexamat mg menghentikan - Gangguan hati - Nyeri otot
perdarahan dan ginjal dan sendi
- Perdarahan - Hidung
subaracnoid tersumbat
- Nyeri perut
- Nyeri
29
punggung
- Mual dan
muntah
5. Ventolin 1 x 2,5 Nebulizer Salbutamol Bronkospasme Hipersensitifitas - Palpitasi

mg/8 jam pada asma - Nyeri dada
bronkial, bronkitis - Hipotensi
kronis & - Kram otot
emfisema
6. VIP Albumin 3 x 2 Oral Suplemen - Hipersensitifitas - Ruam

- Meningkatkan
capsul ( 1 makanan - Ibu hamil dan - Gatal
gr ) Ekstrak Ophiocep ketahanan menyusui - mata berair
halus - bersin-bersin
striatus (ikan dan daya
hingga
gabus) tahan tubuh kesulitan
bernapas.
- Mempercepat
proses
penyembuhan
- Meredakan
pembengkaka
kan
7. Dorner 3 x 1 tab oral Antiplatelet - memperbaiki - Pasien - sakit kepala

(20 mcg) luka, nyeri, haemorrhage - Muka
dan keadaan - Kehamilan memerah,
rasa dingin - Kecenderun
30
berkaitan gan
dengan perdarahan
penyumbatan - Pusing
arteri kronis - Enzim hati
- hipertensi meningkat,
trigliserida
& bilirubin.
Banjarmasin, 24 April 2019
Ners Muda
II. ANALISA DATA

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
1. DS : Mukus berlebih Ketidakefektian bersihan jalan nafas
- pasien mengatakan sesak
DO :
- pasien tampak sesak ditandai
dengan
- napas cepat dan dangkal
31
- terpasang oksigen 4 lpm

menggunakan nasal canul
- terdapat otot bantu nafas
- tampak adanya pernapasan cuping
hidung
- adanya retraksi dinding dada
- RR:30x/menit, SPO2: 97%.
- Saat di perkusi terdengar redup dan
saat diauskultasi terdengar ronkhi
+ +
+ +
- -
2. DS : Gangguan mekanisme regulasi Kelebihan volume cairan
- pasien mengatakan kedua tangan
dan kaki bengkak
DO :
- kedua tangan dan kaki pasien
tampak bengkak
- TD 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit,
RR 30x/m
- terdapat edema pada ekstremitas
atas dan bawah dengan pitting
32
edema derajat 3
- Balance cairan : intake – output
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
- Hb: 8,0 g/dl, Hematokrit : 24,8 %
3. DS : Gangguan metabolisme Kerusakan integritas jaringan
- Keluarga mengatakan pasien
terdapat luka pada bagian kaki
sebelah kiri
DO:
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri
yang tertutup oleh elastic band
- luka tampak berbau dan basah
- terdapat luka lecet pada paha
sebelah kiri
4. DS: - Gangguan muskuloskeletal Hambatan mobilitas fisik
DO:
- kemampuan ADL pasien di bantu
total oleh perawat
- pasien tidak bisa membolak balik
posisi secara mandiri.
- Skala aktivitas 4 (di bantu total)
- Skala otot
33
3333 3333
3333 3333
5. Faktor resiko: Resiko Sepsis
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri
yang tertutup oleh elastic band
- terdapat luka lecet pada paha
sebelah kiri
- post op debridement cruris sinistra a/i
nekrotomi
- terpasang kateter, NGT, dan IV line
- leukosit 17,2 ribu/ul
6. Faktor resiko : Resiko ketidakstabilan kadar glukosa

- Keluarga mengatakan pasien
mempunyai riwayat penyakit gula
darah sudah kurang lebih 15 tahun
- keluarga mengatakan pasien sudah
mengurangi asupan gula dan rutin
melakukan perawatan luka pada kaki
serta meminum obat, tetapi kadang
pasien tidak bisa menahan ketika
ingin memakan makanan yang
34
diinginkannya walaupun itu manis

- GDS : 208mg/dl
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukus berlebih
2. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
3. Kerusakan integritas jaringan b.d gangguan metabolisme
4. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
5. Resiko Sepesis
6. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa
35
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Respiratory status : airway patency Airway Management
b.d mucus berlebih Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital & saturasi O2
keperatawatan 1 x 30 menit 2. Posisikan pasien semi fowler
diharapkan bersihan jalan nafas 3. Auskultasi suara nafas
teratasi dengan kriteria hasil: 4. Ajarkan batuk efektif
1. Menunjukan jalan nafas yang 5. Lakukan fisioterapi dada
paten 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
2. Tidak ada suara nafas bronkodilator dan oksigen
tambahan
3. TTV dalam batas normal
4. Saturasi O2 dalam batas
normal
2. Kelebihan volume cairan b.d gangguan Fluid balance Fluid management
mekanisme regulasi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 2. Kaji luas edema
pasien tidak mengalami kelebihan 3. Pertahankan catatan intake dan output yang
cairan dengan kriteria hasil: akurat
1. Tanda- tanda vital dalam batas 4. Monitor status nutrisi
normal 5. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
2. Terbebas dari edema cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin)
3. Tidak ada suara nafas tambahan 6. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai advis
4. Tidak ada sesak nafas dokter
3. Kerusakan integritas jaringan b.d Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer prevention wound care
36
gangguan metabolisme Wound healing : primary and 1. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
secondary intention luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
Setelah dilakukan tindakan lokal, formasi traktus
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 2. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
kerusakan integritas jaringan membaik yang Ionggar
dengan kriteria hasil: 3. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
1. Perfusi jaringan normal 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi dua jam sekali
3. Tidak ada nekrotik 5. Monitor status nutrisi pasien
4. Menujukkan terjadinya proses 6. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
penyembuhan luka 7. Hindari kerutan pada tempat tidur
4. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan Body mechanics performance Exercise therapy: joint mobility
muskuloskeletal Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keterbatasan gerak sendi
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 2. Kaji kelembapan kulit
pasien dapat tetap mempertahankan 3. Lakukan mika miki setiap 2 jam
pergerakkannya dengan kriteria hasil: 4. Jelaskan alasan pemberian latihan kepada
1. Mempertahankan kekuatan otot keluarga
2. Mempertahankan fleksibilitas sendi 5. Lakukan ROM aktif dan pasif pada pasien
3. Tidak terjadinya kontraktur sendi sesuai indikasi
5. Resiko Sepsis Risk control Infection Control
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 2. Monitor tanda dan gejala sepsis
tidak terjadi sepsis dengan kriteria 3. Pantau terhadap perubahan dalam mental,
hasil: kelemahan.
1. Pasien bebas dari tanda dan 4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
gejala sepsis tindakan keperawatan
2. Mendeskripsikan proses penularan 5. Tingkatkan nutrisi
penyakit, faktor yang 6. Bersihkan luka setiap hari
mempengaruhi penularan serta 7. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
penatalaksanaannya
3. Jumlah leukosit dalam batas
normal
6. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa Blood Glucose level Hyperglecymia Management
37
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor glukosa dalam darah

keperawatan selama 3 x 24 jam resiko 2. Monitor tanda dan gejala hiperglekemia :
tidak terjadi dengan kriteria hasil : Polidipsi, poliuria, polipagi,
1. Glukosa dalam darah dalam batas kelemahan,malaise, pandangan kabur
normal 3. Monitor keton dalam darah
2. Glukosa urin dalam batas normal 4. Monitor status cairan
3. Keton urin dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian insulin
V. IMPLEMENTASI
No Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Paraf
1. 24 April 2019/ 22.00 1. Memonitor tanda-tanda vital & saturasi O2
TD : 100/49 mmHg, N : 110x/m, RR: 24x/m, S: 36,2oC, SpO2 : 100%
22.05 2. Memposisikan pasien semi fowler
Posisi 30o
22.10 3. Mengauskultasi suara nafas
Saat diauskultasi terdengar ronkhi
+ +
+ +
- -
22.15 4. Mengajarkan batuk efektif

23.00 5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian bronkodilator dan oksigen
Nasal kanul 4 lpm dan pemberian Ventolin/8 jam meggunakan nebulizer
2. 24 April 2019/ 22.00 1. Memonitor TTV
TD : 100/49 mmHg, N : 110x/m, RR: 24x/m, S: 36,2oC, SpO2 : 100%
22.15 2. mengkaji luas edema
terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting edema
derajat 3
07.00 3. mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
38
Intake 07.00 : 83 ml
Output : 31 ml
07.00 4. memonitor status nutrisi
nutrisi entramix 6x100 cc
08.00 5. Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin)
Hb: 8,0 g/dl, Hematokrit : 24,8 %
3. 24 April 2019/ 22.10 1. mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
(terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band, luka
tampak berbau dan basah, terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri)
22.15 2. menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Ionggar
06.00 3. menjaga kulit agar tetap bersih dan kering
06.15 4. memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
mika miki tiap 2 jam
07.00 5. Memonitor status nutrisi pasien
08.00 nutrisi entramix 6x100 cc
08.15 6. melakukan tehnik perawatan luka dengan steril
7. menghindari kerutan pada tempat tidur
4. 24 April 2019/ 23.00 1. mengkaji keterbatasan gerak sendi
Skala otot
3333 3333
3333 3333
2. mengkaji kelembapan kulit
23.05
kulit tampak lembab
3. melakukan mika miki setiap 2 jam
06.15
4. menjelaskan alasan pemberian latihan kepada keluarga
06.30
5. melakukan ROM aktif dan pasif pada ekstrimitas atas dan bawah
07.15
5. 24 April 2019/ 21.00 1. Monitor TTV
TD : TD : 100/49 mmHg, N : 110x/m, RR: 24x/m, S: 36,2oC, SpO2 : 100%
39
21.30 2. Monitor tanda dan gejala sepsis

S : 36,2C, Leukosit : 17,2 ribu/ul
21.35 3. Pantau terhadap perubahan dalam mental, kelemahan.
Kesadaran pasien composmentis, pasien tampak berbaring
07.00 4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
07.10 5. Tingkatkan nutrisi
Entramix 6x100cc
08.00 8. Bersihkan luka setiap hari
09.00 9. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
Metrodinazole 3x500mg
6. 24 April 2019/ 21.00 1. Monitor glukosa dalam darah
21.00 2. Monitor tanda dan gejala hiperglekemia : Polidipsi, poliuria, polipagi,
kelemahan,malaise, pandangan kabur
06.00 3. Monitor keton dalam darah
06.30 4. Monitor status cairan
07.00 5. Kolaborasi pemberian insulin
VI. CATATAN OBSERVASI

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Catatan Observasi (SOAP)
1. 24 April 2019/ S : - pasien mengatakan sesak berkurang
07.00 O:
1
- napas regular dan dangkal
- terpasang oksigen 4 lpm menggunakan nasal canul
- tampak adanya pernapasan cuping hidung
- RR:21x/menit, SPO2: 99%
40
- Pasien belum mampu mengeluarkan dahaknya

- saat diauskultasi terdengar ronkhi
+ +
+ +
- -
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6
2. 24 April 2019/ S :
07.10 - pasien mengatakan kedua tangan dan kaki masih bengkak
O:
- kedua tangan dan kaki pasien tampak masih bengkak
2
- TD 120/90 mmHg, Nadi 87x/menit, RR 30x/m
- terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting edema
derajat 3
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
41
3. 24 April 2019/ S : -
07.20 O:
3
- terdapat luka pada kaki sebelah kiri yang tertutup oleh elastic band
- terdapat luka lecet pada paha sebelah kiri
- CRT kembali < 2 detik
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7
4. 24 April 2019/ S: -
07.30 O:
- kemampuan ADL pasien di bantu total oleh perawat
4
- pasien tidak bisa membolak balik posisi secara mandiri.
- Skala otot
3333 3333
3333 3333
P: intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
42
5. 24 April 2019/ S : -
07.30 O:
5
- post op debridement cruris sinistra a/i nekrotomi
A: masalah terjadi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7,8
6. 24 April 2019/ S : -
08.30 O:
6
- GDS : 208 mg/dl
- Keton urin negatif
- Glukosa urin negatif
A: masalah tidak terjadi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
VII. CATATAN PERKEMBANGAN

43
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAPIE)

1. Kamis, 25 April 2019 S : - pasien mengatakan sesak berkurang
1
15.00 O:
+ +
+ +
- -

I:
1. Memonitor tanda-tanda vital & saturasi O2
2. Memposisikan pasien semi fowler
3. Mengauskultasi suara nafas
4. Mengajarkan batuk efektif
5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian bronkodilator dan oksigen
44
E:
S : - pasien mengatakan sesak berkurang
O:
+ +
+ +
- -
2. Kamis, 25 April 2019 S:
2
O:
- terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting
45
edema derajat 3
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
I:
1. Memonitor TTV
2. mengkaji luas edema
3. mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
4. memonitor status nutrisi
5. Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin)
E:
S:
- pasien mengatakan kedua tangan dan kaki masih bengkak
O:
edema derajat 3
46

: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
3. Kamis, 5 April 2019 S:-
3
18.00 O:
I:
1. mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik,
2. menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Ionggar
3. menjaga kulit agar tetap bersih dan kering
4. memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
5. Memonitor status nutrisi pasien
6. melakukan tehnik perawatan luka dengan steril
47
E:
S:-
O:
4. Kamis, 5 April 2019 S: -
4
19.00 O:
- Skala otot
3333 3333
3333 3333
I:
1. mengkaji keterbatasan gerak sendi
48

E:
S: -
O:
- Skala otot
3333 3333
3333 3333
5
20.00 O:
A: masalah terjadi
49
I:
1. menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
2. mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
3. mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
4. meningkatkan nutrisi
5. Memonitor adanya tanda-tanda infeksi
6. membersihkan luka setiap hari
7. berkolaborasi pemberian terapi antibiotik (metrodinazole 3x500mg)
E:
S:-
O:
A: masalah terjadi
50
6
21.00 O:
- GDS : 208 mg/dl
A : masalah tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
I:
1. Monitor glukosa dalam darah
2. Monitor tanda dan gejala hiperglekemia : Polidipsi, poliuria, polipagi,
3. Monitor keton dalam darah
4. Monitor status cairan
5. Kolaborasi pemberian insulin
E:
S:-
O:
- GDS : 223 mg/dl

51
1. Jum’at, 26 April 2019 S : - pasien mengatakan sesak berkurang
1
09.00 O:
+ +
+ +
- -

I:
52
E:
S : - pasien mengatakan sesak berkurang
O:
- terdengar suara snoring,
+ +
+ +
- -
2. Jum’at, 26 April 2019 S:
2
O:
53
edema derajat 3
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
I:
1. Memonitor TTV
osmolalitas urin)
E:
S:
O:
edema derajat 3
54

: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
3. Jum’at, 26 April 2019 S:-
3
12.00 O:
I:
55
E:
S:-
O:
4. Jum’at, 26 April 2019 S: -
4
13.00 O:
- Skala otot
3333 3333
3333 3333
I:
56

E:
S: -
O:
- Skala otot
2 3
3 3
5. Jum’at, 26 April 2019 S:-
5
14.00 O:
- post op debridement cruris sinistra a/I nekrotomi
A: masalah terjadi
I:
57

E:
S:-
O:
- post op debridement cruris sinistra a/I nekrotomi
A: masalah terjadi
58
6. Jum’at, 26 april 2019 S:-
6
15.00 O:
- GDS : 223 mg/dl
I:
E:
S:-
O:
- GDS : 228 mg/dl
59

1. Jum’at, 26 April 2019 S:-
1
15.00 O:
- pasien terpasang ETT
+ +
+ +
- -

I:
60
E:
S:-
O:
- pasien terpasang ETT
- terdengar suara snoring,
+ +
+ +
- -
2. Jum’at, 26 April 2019 S:
2
O:
61
edema derajat 3
: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
I:
1. Memonitor TTV
osmolalitas urin)
E:
S:
O:
edema derajat 3
62

: 3252 ml – 35 ml
: 3217 ml
3. Jum’at, 26 April 2019 S:-
3
18.00 O:
I:
63
E:
S:-
O:
4. Jum’at, 26 April 2019 S: -
4
20.00 O:
- Skala otot
3333 3333
3333 3333
I:
64

E:
S: -
O:
- Skala otot
3333 3333
3333 3333
5. Jum’at, 26 April 2019 S:-
5
20.30 O:
A: masalah terjadi
I:
65

E:
S:-
O:
A: masalah terjadi
66
6. Sabtu 27 april 2019 S:-
6
21.00 O:
- GDS : 223 mg/dl
I:
E:
S:-
O:
- GDS : 324 mg/dl
BAB IV
PEMBAHASAN
Diabetes mellitus adalah suatu kelompok penyakit metabolic dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, gangguan
kerja insulin atau keduanya, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada
mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah. Kesimpulannya diabetes mellitus adalah
gangguan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak yang ditandai oleh
hiperglikemia, eterosklerotik, mikroangiopati dan neuropati. Hiperglikemia terjadi
akibat dari kekurangan insulin atau menurunnya kerja insulin (American Diabetes
Association, 2016).Prevalensi diabetes mellitus di Kalimantan Selatan menduduki
peringkat ketiga bila dilihat dari Pulau Kalimantan dengan jumlah kejadian
Diabetes Melitus sebesar 2.722.366 kasus (2,0%) atau menduduki peringkat ke-
22 se-Indonesia (Kemenkes RI, 2015). Data dari Dinas Kesehatan Kota
Banjarmasin tahun 2016 jumlah penderita diabetes mellitus sebanyak 22.236
orang (Dinkes Kota Banjarmasin, 2015).
Pasien pada tanggal 22/04/2019 pasien dirujuk ke IGD RSUD Ulin
Banjarmasin, di IGD pasien dianjurkan untuk membersihkan luka diruang
Operasi, setelah dilakukan pembersihan luka lalu pasien dipindahkan diruang
ICU RSUD Ulin Banjarmasin.
Setelah dilakukan pengkajian data secara sistematik, baik secara
subjektif maupun objektif dalam melakukan asuhan keperawatan, didapatkan
data subjektif keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat Keluarga
mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit gula darah sudah kurang lebih
15 tahun, pasien mendapatkan luka pada kaki kiri pada saat naik haji sekitar 10
tahun yang lalu. Dari data objektif didapatkan pemeriksaan umum Ny. yaitu
keadaan umum: sedang, kesadaran somnolen, tekanan darah 130/80mmHg,
nadi 107X/menit, respirasi 20X/menit dan suhu 36,20C, skala otot ekstremitas
atas dan bawah yaitu 2, Hasil laboratorium terlampir. Setelah dilakukan
pemeriksaan CT Scan kepala terhadap hasil menunjukkan adanya infark pada
bagian serebri sinistra.
Setelah mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut
diintrepretasikan dan dianalisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang
muncul. Kemudian menentukan dan menegakkan diagnosa keperawatan utama.
Pada askep teoritis diagnosa keperawatan yang mungkin muncul antara lain:
68
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan defisiensi insulin,
penurunan intake oral, status hipermetabolisme, Kekurangan volume cairan
69
69
berhubungan dengan diuretic osmotic, kehilangan cairan gastric berlebihan ,

pembatasan cairan, Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemi,
penurunan fungsi lekosit, perubahan sirkulasi, Resiko tinggi perubahan persepsi
sensori berhubungan dengan perubahan zat kimia endogen, ketidakseimbangan
elektrolit, glukosa, insulin, Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit,
prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi,
misinterpretasi pengobatan. Sedangkan pada askep kasus, diagnosa
keperawatan yang ditegakkan pada Ny. N berdasarkan kondisinya yaitu :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukus berlebih, Kelebihan volume
cairan b.d gangguan mekanisme regulasi, Kerusakan integritas jaringan b.d
gangguan metabolisme, Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal,
Resiko Sepsis, Resiko ketidakstabilan kadar glukosa
Dari diagnosa yang ditegakkan, perencanaan yang dilakukan pada kasus
Ny. N adalah periksa TTV, status oksigenasi, kolaborasi pemberian bronkodilator
sesuai advis, kaji pitting edema, kolaborasi pemberian antidiuretik, atur posisi flat
bantu pasien melakukan aktivitas, latih pasien untuk melakukan aktivitas gerak
aktif dan pasif pada semua ekstremitas, anjurkan keluarga untuk mengoleh
minyak zaitu/ handbody, Pasang NGT untuk pemenuhan nutrisi, kolaborasi
dalam pemerian diit (susu diabetasol), latih ROM untuk mencegah atropi dan
hipertropi, pantau kebersihan diri pasien, anjurkan keluarga untuk berpartisipasi
dalam pemenuhan personal hygine pasien, dan diskusi dengan keluarga pasien
mengenai perawatan pada diabetes mellitus
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.
Ny. N dirawat di RS Ulin Banjarmasin selama 3 hari. Selama perawatan dan
telah dilakukan intervensi dirumah sakit Ny. N belum mengalami perbaikan
kondisi yang signifikan. Selama masa perawatan, perawat juga
menginformasikan bagaimana cara perawatan dan untuk mencegah terjadi
timbulnya masalah baru perawat juga menginformasikan discharge planning
kepada keluarga pasien untuk persiapan pasien pulang. Discharge planning
untuk pasien diabetes mellitus antara lain : mencegah terjadinya luka di kulit
akibat tekanan, mencegah terjadinya kekakuan otot dan sendi, memulai latihan
dengan mengaktifkan batang tubuh atau torso, mengontrol faktor resiko
hiperglikemia dan hipoglekemia, diit rendah gula, kelola stres dengan baik, serta
mengetahui tanda dan gejala stroke.
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Diabetes melitus merupakan peyakit kronis yang berkaitan denan
defisiensi atau resistansi insulin relatif atau absolut dan ditandai dengan
ganguan metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. (Fatimah, 2015).
Penulis melakukan tahap pengkajian terlebih dahulu antara lain: identitas
klien, riwayat keperawatan, keluhat utama, pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang unuk menegakkan suatu diagnosis.
Pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan dan dianalisis
untuk mengetahui masalah keperawatan yang mungkin muncul. Kemudian
penulis menentukkan dan menegakkan diagnosis keperawatan utama. Hasil
pengkajian didapatkan pasien memiliki riwayat Keluarga mengatakan pasien
mempunyai riwayat penyakit gula darah sudah kurang lebih 15 tahun, pasien
mendapatkan luka pada kaki kiri pada saat naik haji sekitar 10 tahun yang
lalu. Dari data objektif didapatkan pemeriksaan umum Ny. N yaitu keadaan
umum: sedang, kesadaran somnolen, tekanan darah 130/80mmHg, nadi
107X/menit, , respirasi 20X/menit dan suhu 36,20C, skala otot ekstremitas atas
dan bawah yaitu 2, Hasil laboratorium terlampir. Setelah dilakukan
pemeriksaan CT Scan kepala terhadap hasil menunjukkan adanya infark pada
bagian serebri sinistra.
Tata laksana yang dilaksanakan pada Ny. N adalah periksa TTV, status
oksigenasi, kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai advis, kaji pitting
edema, kolaborasi pemberian antidiuretik, atur posisi flat bantu pasien
melakukan aktivitas, latih pasien untuk melakukan aktivitas gerak aktif dan
pasif pada semua ekstremitas, anjurkan keluarga untuk mengoleh minyak
zaitu/ handbody, Pasang NGT untuk pemenuhan nutrisi, kolaborasi dalam
pemerian diit (susu diabetasol), latih ROM untuk mencegah atropi dan
hipertropi, pantau kebersihan diri pasien, anjurkan keluarga untuk
berpartisipasi dalam pemenuhan personal hygine pasien, dan diskusi dengan
keluarga pasien mengenai perawatan pada diabetes mellitus
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
70
implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanaan. Ny. N yang sekarang dirawat di Selama masa perawatan,
71
71
perawat juga menginformasikan bagaimana cara perawatan dan untuk

mencegah terjadi timbulnya nyeri
B. SARAN
Berdasarkan kesimpulan asuhan keperawatan diatas, beberapa saran yang
dapat penulis sampaikan yaitu dalam melaksanakan asuhan keperawatan,
mahasiswa atau perawat hendaknya tetap mempertahankan dan
mengupayakan pendekatan keluarga yang optimal baik secara pisikososial,
spiritual, dan tindakan yang di lakukan

Icu Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Icu Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

PROGRAM PROFESI NERS

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N

Anjarwati, S.Kep NIM 194691920006

Banjarmasin, Juli 2019

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Ners

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N

Anjarwati, S.Kep NIM 194691920006

Banjarmasin, Juli 2019

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Ners

Teriring doa semoga semua kebaikan yang telah diberikan kepada

Diabetes Melitus Tipe 2 adalah yang terbanyak dalam kategori penyakit

kerusakan mikrovaskuler seperti retinopati, nefropati dan neuropati. Hal ini

GAMBAR : ANATOMI PANKREAS

GAMBAR : SEKRESI INSULIN

PATHWAY DM Tipe 1 (faktor genetik, imunologi, lingkungan)

Penurunan insulin Penurunan glukagon

Glikogenolisis Insufisiensi glukosa Katabolisme protein

Keterangan : Manifestasi klinis Menimbulkan diagnosa Diagnosa yang ditimbulkan

G. TANDA DAN GEJALA

2. Komplikasi jangka panjang

1) Obat hiperglikemik Oral

a. Memberikan semua unsur makanan esensial missal

Untuk meminimalkan BB pada ulkus. Modifikasinya adalah seperti

Penyakit pankreas, gangguan penerimaan insulin, gangguan hormon,

e. Riwayat penyakit keluarga

1 Kekurangan Fluid management

2 Nutrisi Kurang Nutrition Management

tubuh terpenuhi dengan meningkatkan protein

3 Intoleransi Energy Management

mandiri 7. Monitor pola tidur dan

4 Resiko infeksi Infection Control

aspesis pada pasien

kaki yang salah. Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengurangi

Auskultasi : Saat di auskultasi tedengar suara nafas ronkhi

Hasil Rontgen pada tanggal 23 April 2019

Nama Obat Cara

2. Meropenem 3 x 1 gr IV Antibiotik Infeksi bakteri Hipersensitifitas - Demam

3. Metronidazole 3 x 500 IV Antibiotik - Infeksi bakteri - Hipersensitifitas - gatal

4. Asam 3 x 500 IV Antifibrinolitik mengurangi atau - Hipersensitifitas - Sakit kepala

5. Ventolin 1 x 2,5 Nebulizer Salbutamol Bronkospasme Hipersensitifitas - Palpitasi

6. VIP Albumin 3 x 2 Oral Suplemen - Hipersensitifitas - Ruam

7. Dorner 3 x 1 tab oral Antiplatelet - memperbaiki - Pasien - sakit kepala

Banjarmasin, 24 April 2019

II. ANALISA DATA

- terpasang oksigen 4 lpm

6. Faktor resiko : Resiko ketidakstabilan kadar glukosa

diinginkannya walaupun itu manis

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor glukosa dalam darah

22.15 4. Mengajarkan batuk efektif

21.30 2. Monitor tanda dan gejala sepsis

VI. CATATAN OBSERVASI

- Pasien belum mampu mengeluarkan dahaknya

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAPIE)

A: masalah belum teratasi

2. Kamis, 25 April 2019 S:

- Balance cairan : intake – output

4. Kamis, 5 April 2019 S: -

3. melakukan mika miki setiap 2 jam

6. Kamis, 5 April 2019 S:-