PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat: Jl. Tamauni Pue Ballung No. Kec. Tobadak Kab. Mamuju Tengah 91563

PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT MAMUJU TENGAH
NOMOR :

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Laboratorium Patologi Klinik yang didirikan tahun 1957, merupakan Unit Pelayanan
Fungsional (UPF) dari Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin dibawah
pengawasan Direktorat Medik dan Keperawatan RSUP Dr. Hasan Sadikin dan berada di
gedung Patologi Klinik Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin. Kegiatan UPF
Patologi Klinik mencakup Jasa Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian. Pelayanan di
Laboratorium UPF Patologi Klinik RSUP Dr. Hasan Sadikin dilakukan melalui sub unit
pelayanan yang dipimpin oleh penanggung jawab masing-masing, terdiri dari
Laboratorium Rawat jalan, Laboratorium 24 Jam Rawat Inap, Laboratorium 24 Jam
Emergensi, Laboratorium Biologi Molekuler, Laboratorium Sentral, dan Faal Klinik.

B. Ruang Lingkup
Dalam bidang pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Mamuju Tengah melakukan
kegiatan pelayanan pemeriksaan laboratorium Bahan Pemeriksaan (BP) dalam rangka
penyaringan, diagnostik dan prognostik suatu penyakit untuk pasien rawat jalan, rawat
inap, Medical Check Up (MCU) di Rumah Sakit Mamuju Tengah. Rumah Sakit Mamuju
Tengah jsaat ini belum melayani permintaan pemeriksaan dari para dokter praktek
swasta, praktisi umum dari rumah sakit lain.

C. Batasan Operasional
Dokumen mutu dalam pemetaan proses dicirikan dengan berbagai macam simbol :
Oval : memperlihatkan input untuk memulai proses atau
output pada akhir proses
Kotak atau persegi empat : memperlihatkan tugas-tugas atau kegiatan yang
dilaksanakan di dalam proses
Diamo : memperlihatkan titik-titik dalam proses tempat
diperlukannya sebuah keputusan
Di luar kotak kegiatan, biasanya hanya ada 1`panah, jika lebih maka diperlukan
keputusan diamond

D. Landasan Hukum
- Peraturan Menteri Kesehatan nomor: 1673/Menkes/Pes/XII/2005 Tentang Organisasi
dan Tata Kerja Rumah Sakit.
- Keputusan Direktur Rumah Sakit Mamuju Tengah Nomor HK.
03.06/E013/2685/III/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah sakit mamuju
Tengah.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia

Data pegawai Rumah Sakit Mamuju Tengah terdiri dari dokter staf ahli Patologi
Klinik, Analis, tenaga administrasi, perawat, pekarya laboratorium, dan tenaga honor
bagian.
Data pendidikan pegawai Rumah Sakit Mamuju Tengah terdiri dari S2, S1, Sp1, D4
analis, D3 analis, SPA/SMAKES, SPK, SLTA umum, SLTP, dan SD.
Data status kepegawaian pegawai Rumah Sakit Mamuju Tengah terdiri dari pegawai
PNS Depkes, pegawai PNS Diknas, pegawai honor bagian.

B. Distribusi ketenagaan
Dokter spesialis patologi klinik di Laboratorium Patologi Klinik terdiri dari : Divisi
Hematologi Klinik (4 orang), Divisi Kimia Klinik (4 orang), Divisi Biomolekuler (2 orang
dan 1 orang merangkap di Divisi Lab 24 Jam Gawat Darurat), Divisi Imunoserologi (3
orang), Divisi Mikrobiologi (2 orang dan 1 orang merangkap di Divisi Lab 24 Jam Rawat
Inap).
Analis di Divisi Hematologi Klinik (12 orang), Divisi Kimia Klinik (6 orang), Divisi
Biomolekuler (2 orang), Divisi Imunoserologi (4 orang), Divisi Mikrobiologi (10 orang),
Divisi Lab 24 Jam Rawat Inap (22 orang), Divisi Lab 24 Jam Gawat Darurat (17 orang).
Tenaga administrasi terdiri di Lab sentral terdiri dari 6 orang, Lab 24 Jam Rawat Inap 6
orang, Lab 24 Jam Gawat Darurat 7 orang. Perawat terdiri dari 2 orang dan bekerja di
Divisi Faal Klinik. Pekarya Laboratorium di Lab sentral terdiri dari 5 orang, Lab 24 Jam
Rawat Inap 1 orang.

C. Pengaturan jaga
Pengaturan jaga analis terbagi atas 2 jenis :
- Laboratorium Rawat Jalan : Senin sampai Kamis : 07.30-15.30, istirahat pukul 12.00
– 13.00. Jumat : 07.30-16.00, istirahat pukul 11.30-13.00
- Laboratorium Cito Gawat Darurat dan Laboratorium Cito Rawat Inap melayani
selama 24 jam setiap hari dari hari Senin sampai Minggu Pukul 00.00-24.00.

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang
Laboratorium Rumah Sakit Mamuju Tengah terdiri dari 1 ruang Laboratorium.
Laboratorium Rumah Sakit mamuju Tengah berdiri dengan luas 2592 m².
Laboratorium 24 Jam Rawat Inap difungsikan untuk pendaftaran,sampling pemeriksaan
hematologi rutin, urinalisis, mikrobiologi, analisa imunoserologi sederhana, analisa kimia
klinik, dan administrasi hasil pemeriksaan dari pasien rawat inap area selatan Rumah
Sakit mamuju Tengah.
Laboratorium 24 Jam Gawat Darurat difungsikan untuk pendaftaran, sampling
pemeriksaan hematologi rutin, urinalisis, mikrobiologi, analisa imunoserologi sederhana,
analisa kimia klinik, dan administrasi hasil pemeriksaan dari pasien Unit Gawat Darurat
(UGD)

B. Standar fasilitas
- Gedung : Terdiri dari 1 ruangan, berdiri di atas luas tanah 1.000 m2, luas
bangunan 2,592 m2
- Sumber air : Air PDAM
- Sumber listrik : PLN
- Penerangan : Pencahayaan dari luar gedung dan listrik
- Ventilasi : Ruangan ber AC
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pendaftaran dan pencatatan

Pendaftaran permintaan pemeriksaan laboratorium tercantum dalam :
- SOP No. HS 08 B28 VII PR UM 003 (Liat nomor SOP rumah sakit mamuju tengah)
(Prosedur Pengumpulan dan Penanganan BP)
- SOP No. HS 08 B28 VII PS UM 003 (Proses permintaan verbal)

B. Pengelolaan Bahan Pemeriksaan (BP)

Pengelolaan BP tercantum dalam :
- SOP No. HS 08 B28 VII PR UM 003 (Prosedur Pengumpulan dan Penanganan BP)
- SOP No. HS 08 B28 VII PR UM 009 (Prosedur penyimpanan BP)

a. Spesimen infeksious
Semua kandungan kimia yang berasal dari tubuh pasien harus dianggap
berpotensi menginfeksi. Alat pelindung diri digunakan ketika menyentuh spesimen
yang dikategorikan berbahaya. Prosedur penanganan cairan tubuh ini termuat dalam
SOP Tindakan Penanganan Cairan Tubuh No. HS 08 B28 XII DP UM 004.
b. Spesimen tidak infeksious
Semua kandungan kimia yang berasal dari tubuh pasien harus dianggap
berpotensi menginfeksi. Alat pelindung diri digunakan ketika menyentuh spesimen
yang dikategorikan berbahaya. Prosedur penanganan cairan tubuh ini termuat dalam
SOP Tindakan Penanganan Cairan Tubuh No. HS 08 B28 XII DP UM 004.

C. Pemeriksaan laboratorium
Proses pemeriksaan laboratorium menggambarkan proses pemeriksaan mulai dari
pendaftaran sampai hasil didistribusikan (SOP Proses Pemeriksaan BP No. HS 08 B28
VII PS UM 002).

D. Pengelolaan limbah
Pengelolaan limbah tercantum dalam :
- SOP No. HS 08 B28 VII PS UM 007 (Proses pembuangan BP)

E. Laporan hasil dan arsip

Laporan hasil laboratorium tercantum dalam :
- SOP No. HS 08 B28 VII PR UM 008 (Prosedur pelaporan hasil laboratorium)
- SOP No. HS 08 B28 VII PS UM 006 (Proses pelaporan hasil-hasil yang abnormal)

F. Pemeliharaan dan kaliberasi alat

Pemeliharaan dan kalibrasi alat tercantum dalam Prosedur Kalibrasi dan Perawatan Alat
SOP No. HS 08 B28 V PR UM 003) yang merupakan pedoman dalam membuat
kebijakan mengenai frekuensi dan mekanisme kalibrasi dan perbaikan instrumen-
instrumen laboratorium.

G. Trouble shooting
Proses pemecahan masalah yang timbul dalam peralatan tercantum dalam SOP
Prosedur Pelatihan Berkelanjutan No. HS 08 B28 III PM UM 004
 BAB V
LOGISTIK

Laboratorium Rumah Sakit Mamuju Tengah memiliki peraturan yang terkait dengan peralatan
dan reagen sebagai berikut :

- Kebijakan peralatan (HS 08 B28 V KB UM 001)

- Proses peralatan (HS 08 B28 V PS UM 001)

- Prosedur identifikasi peralatan (HS 08 B28 V PR UM 001)

- Prosedur dokumentasi dan catatan peralatan laboratorium (HS 08 B28 V PR UM 004)

- Prosedur perawatan peralatan laboratorium (HS 08 B28 V PR UM 005)

- Proses pengadaan persediaan (HS 08 B28 VI PS UM 001)

- Prosedur pemesanan persediaan (HS 08 B28 VI PR UM 001)

- Prosedur penerimaan dan pemeriksaan persediaan (HS 08 B28 VI PR UM 002)

- Prosedur pengadaan persediaan (HS 08 B28 VI PR UM 003)

- Prosedur pengelolaan dan pengecekan persediaan (HS 08 B28 VI PR UM 004)

- Prosedur pembuangan persediaan yang kadaluarsa (HS 08 B28 VI PR UM 007)

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien di laboratorium merupakan suatu proses dalam pemberian
pelayanan laboratorium terhadap pasien yang lebih aman.

B. Tujuan
Mencegah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan
Sentinel Event pada pasien akibat pelayanan laboratorium.

C. Tata laksana keselamatan pasien

- Proses pengenalan risiko dimulai dari tahap praanalitik, analitik, dan pasca analitik
- Suatu kejadian yang ditemukan dalam setiap tahap tersebut didokumentasikan
dalam laporan harian yang kemudian direkap sebagai laporan bulanan
- Laporan kejadian dengan band biru dan hijau dianalisis di Laboratorium Rumah
Sakit Mamuju Tengah dan dilaporkan ke KPRS
- Laporan Kejadian dengan band kuning dan merah dianalisis di tingkat KPRS
- Monitoring dan evaluasi dilakukan terhadap frekuensi kejadian
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Keamanan kerja dilakukan Rumah Sakit Mamuju Tengah dengan cara membuat proses mutu
untuk menetapkan keamanan bagi karyawan yang terdiri dari :

- Prosedur penanganan limbah biohazard (HS 08 B28 XII PR UM 001)

- Prosedur Keamanan petugas laboratorium (HS 08 B28 XII DP UM 001)

- Prosedur keamanan petugas saat orientasi dan pelatihan (HS 08 B28 XII DP UM
002)

- Prosedur praktek laboratorium yang baik (HS 08 B28 XII DP UM 003)

- Prosedur tindakan penanganan cairan tubuh (HS 08 B28 XII DP UM 004)

- Prosedur keamanan biologis (HS 08 B28 XII DP UM 005)

- Prosedur klasifikasi agen biologis menurut risiko (HS 08 B28 XII DP UM 006)

- Prosedur lemari pengaman biologi (HS 08 B28 XII DP UM 007)

- Prosedur pembuangan limbah biologis (HS 08 B28 XII DP UM 008)

- Prosedur keamanan umum bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 009)

- Prosedur penanganan bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 010)

- Prosedur pelabelan bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 011)

- Prosedur penyimpanan bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 012)

- Prosedur pembuangan limbah bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 013)

- Prosedur keamanan listrik dan peralatan (HS 08 B28 XII DP UM 014)

- Prosedur penanganan kegagalan daya listrik (HS 08 B28 XII DP UM 015)

- Prosedur pengiriman spesimen dan bahan-bahan berbahaya (HS 08 B28 XII DP UM

016)

- Prosedur standar pengendalian umum (HS 08 B28 XII DP UM 017)

- Prosedur pencegahan dan keamanan bahaya kebakaran (HS 08 B28 XII DP UM

018)

- Prosedur rencana evakuasi (HS 08 B28 XII DP UM 019)

- Prosedur fasilitas cuci mata darurat (HS 08 B28 XII DP UM 020)

- Prosedur pengendalian tumpahan biologis (HS 08 B28 XII DP UM 021)

- Prosedur pengendalian tumpahan bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 022)

- Prosedur pertolongan pertama dan darurat medik (HS 08 B28 XII DP UM 023)

- Prosedur penyelidikan kecelakaan di tempat kerja (HS 08 B28 XII DP UM 024)

- Prosedur peralatan pelindung diri (HS 08 B28 XII DP UM 025)

- Prosedur desinfektan laboratorium (HS 08 B28 XII DP UM 026)

- Prosedur inspeksi kesehatan dan keselamatan tempat kerja (HS 08 B28 XII DP UM
027)
 - Prosedur imunisasi dan prosedur pengawasan kesehatan (HS 08 B28 XII DP UM
029)

- Prosedur kontak pekerjaan yang tidak disengaja (HS 08 B28 XII DP UM 030)

- Prosedur ventilasi (HS 08 B28 XII DP UM 031)

- Prosedur rumah tangga (HS 08 B28 XII DP UM 032)

- Prosedur keamanan perorangan (HS 08 B28 XII DP UM 033)

- Prosedur pelaporan kecelakaan berkaitan dengan pekerjaan (HS 08 B28 XII DP UM

034)

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Proses kerja di laboratorium mencakup tahap pra analitik, analitik dan post analitik

A. Pra analitik
- Mengambil formulir dan atau BP ke loket pendaftaran (HS 08.B28.05.PR.01)
- Memanggil pasien untuk diambil bahan pemeriksaannnya (darah, urin, feses, dan cairan
tubuh lain) (HS 08.B28.05.PR.01)
- Melakukan pengambilan bahan pemeriksaan darah pada pasien (HS
08.B28.05.PR.01)
- Menempelkan label identitas pada BP yang akan diperiksa (HS 08.B28.05.PR.01)
- Membagi BP berdasarkan jenis pemeriksaan yang diminta (HS 08.B28.05.PR.01)
- Menyerahkan BP pada kurir untuk dikirim ke unit terkait (HS 08.B28.05.PR.01)
- Kurir mencatat data BP pada buku ekspedisi kemudian mengirimkan BP beserta formulir
permintaan ke unit/laboratorium terkait (HS 08.B28.05.PR.01)
- Analis mengolah BP sesuai dengan jenis pemeriksaan yang akan dianalisis (HS
08.B28.05.PR.01)

B. Analitik
- Melakukan QC dan kalibrasi terhadap alat yang akan dipergunakan untuk analisis BP
(HS08.B28.05.PR.01)
- Melakukan analisis terhadap BP berdasarkan jenis pemeriksaan yang menjadi tanggung
jawabnya (HS 08.B28.05.PR.01)
- Memasukkan data hasil pemeriksaan pada komputer untuk pemeriksaan yang tidak
masuk sistem LIS (HS 08.B28.05.PR.01)

C. Pasca analitik
- Melakukan validasi terhadap hasil pemeriksaan laboratorium dalam komputer dengan
memberi tanda bintang (HS 08.B28.05.PR.01)
- Apabila hasil pemeriksaan tidak sesuai, koordinator analis/dokter mempertimbangkan
untuk pengulangan pemeriksaan (HS 08.B28.05.PR.01)
- Jika hasil pengulangan masih sesuai maka koordinator analis/dokter melaporkan pada
penanggung jawab laboratorium untuk meminta pertimbangan (HS 08.B28.05.PR.01)