JADWAL ACARA

DAN
METODA SURVEI SNARS ED1

DR.Dr.Sutoto,M.Kes
CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.Kes

• Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS Seluruh Indonesia),

• Board Member of ASQua (Asia Society for Quality in Health Care),
• Regional Advisory Council dari JCI (Joint Commission Internasioanl)
sejak 2013,
• Dewan Pembina MKEK IDI Pusat.
• Dewan Pembina AIPNI Pusat
Pernah menjabat sebagai Ketua PERSI (Perhimpunan RS seluruh
Indonesia) Periode tahun 2009-2012 dan 2012-2015, Direktur Utama
RSUP Fatmawati Jakarta, Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat
Kanker Nasional, serta Plt Dirjen Pelayanan Medis Kementerian
Kesehatan R.I thn 2010
KARS
 JADWAL
PROSES
SURVEY AKREDITASI
DENGAN SNARS ED 1
RS A/B DGN PESERTA PENDIDIKAN
 SURVEI H -7
• Menerima email kesediaan tugas survey : Bersedia / Tidak
• Bersedia , Buka Email Akreditasi@kars.or.id dan Penugasan
survei
• Mengirim form pernyataan survior dan ditanda tangan
secara elektronik
• Membuka sismadak RS dan dipelajari ( meminta password
dari RS / KARS ? )
• Kontak TIM dan Buat skenario survey
 SURVEIOR H – 1
• SUDAH BERADA DI HOTEL
• SORE / MALAM ( HOTEL / RS ) MENGADAKAN PERTEMUAN
DENGAN DIREKSI DAN TIM SURVEY RS :
1. PERKENALAN DAN MENYERAHKAN SURAT TUGAS
2. MENYAMPAIKAN KODE ETIK , DO LIST , DO NOT LIST
3. MENYAMPAIKAN JADWAL DAN SKENARIO SURVEY
4. WARNASARI ( PENDAMPING , RUANG KERJA, AKSES SISMADAK
DI LUAR RS )
5. MAKAN MALAM
 a. JADWAL SURVEI 3 (TIGA) HARI
(RSU/RSK, non peserta didik klinis, tempat tidur kurang dari 100)
H -1
H-1

WAKTU MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

PKPO, PMKP, TKRS, ARK, AP, PAP, PAB, SKP, HPK, MKE,
MFK, KKS PROGRAM PPI, MIRM
NASIONAL
19.00 - 20.00 Pertemuan Tim Survei dengan Direktur RS dan Staf dan
Pembacaan Etik Surveior
• Peserta dari RS : Direktur RS, para pimpinan dan staf
terkait.
• Peserta Tim Survei : seluruh surveior
20.00-22.00 Pertemuan Tim Survei untuk membahas persiapan dan
skenario survei esok hari
 PERTEMUAN H-1 DENGAN TIM RS
• Tujuan : Agar rumah sakit mengetahui pelaksanaan survei yang akan
dilakukan esok hari termasuk etika surveyor . Agar rumah sakit dapat
menyampaikan data-data kinerja rumah sakit yang dibutuhkan oleh surveior
• Tempat : Hotel tempat surveior menginap.
• Catatan : Rumah Sakit agar menyiapkan ruang pertemuan di hotel untuk
pertemuan ini.
• Fasilitas yang diperlukan : LCD, printer dan fasilitas internet
• Waktu : Satu hari sebelum kegiatan survei akreditasi
• Peserta dari Rumah Sakit.
Direktur utama dan jajarannya
Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit.
 HAL YANG DIBAHAS PADA PERTEMUAN H-1
• Perkenalan para pemimpin di rumah sakit dengan Tim
survei
• Jadwal acara survei akreditasi
• Kode etik Surveior
• Ketentuan tentang observer/pengamat selama proses
survei
• Ketentuan bila ada surveior magang
• Data-data yang dibutuhkan oleh surveyor
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
1. Surat pernyataan dari Direktur RS (akses survei, mematuhi peraturan-
perundangan, tidak meninggalkan rumah sakit selama proses survei
berlangsung)
2. Bahan presentasi Direktur RS tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
3. Data yang dipersiapkan rumah sakit untuk disampaikan kepada Tim Survei
meliputi :
Data peningkatan kinerja, termasuk:
Daftar peningkatan mutu keseluruhan sistem di rumah sakit.
Daftar indikator mutu pelayanan prioritas di rumah sakit
Daftar indikator mutu setiap unit layanan di rumah sakit.
4. Notulen rapat komite PMKP selama 3 bulan sebelum survei untuk survei
akreditasi pertama kali dan selama 12 bulan sebelum survei untuk re akreditasi
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Data surveilans PPI, termasuk notula rapat komite PPI
selama 3 bulan sebelum survei untuk survei akreditasi
pertama kali dan selama 12 bulan sebelum survei untuk re
akreditasi
• Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan dan
reviewnya
• Daftar departemen/Instalasi /unit layanan yang ada di
rumah sakit
• Bagan organisasi RS
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Denah/peta bangunan RS
• Daftar harian pasien rawat inap, mencakup nama, diagnosis, usia,
tanggal masuk, dokter, dan unit/pelayanan (diperbarui setiap
hari selama proses kegiatan survei berlangsung)
• Daftar jadwal operasi harian dan prosedur invasif lainnya,
termasuk operasi di kamar operasi, day surgeries, kateterisasi
jantung, endoskopi/kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro
(diperbarui setiap hari selama proses kegiatan survei
berlangsung)
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Nama contact person yang dapat membantu surveior dalam
merencanakan pemilihan telusur (Supervisor/Manajer
Pelayanan Pasien/Penjadwal)
• Daftar nomor telepon Ketua Tim Akreditasi dan Pendamping
Surveior seandainya surveior perlu menghubungi staf
tersebut
• Daftar semua pegawai (yang melaksanakan asuhan dan
pelayanan pasien langsung dan tidak langsung, dengan
nama, tanggal penerimaan kerja, titel pekerjaan, dan lokasi
kerja utama di rumah sakit
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS

• Daftar semua dokter yang bukan pegawai rumah sakit (dokter part
timer/paruh waktu, dokter tamu) yang meliputi nama, unit
pelayanan tempat berkerjanya, tanggal pengangkatan dan
pengangkatan ulang, SIP dan STR
• Daftar panduan klinis, pathway, atau protokol yang dipilih untuk
program prioritas pelayanan RS pada akreditasi pertama cukup 5
topik sedangkan untuk setiap Kelompok Staf Medis masing-
masing 5 PPK/CP/Protokol.
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Pada re-survei jumlah PPK/CP/Protokol yang harus ada 20 pada setiap KSM
• Contoh formulir yang digunakan dalam rekam medis
• Daftar singkatan yang disetujui/tidak disetujui (satu daftar untuk setiap surveyor)

• Daftar mahasiswa/trainee yang ditugaskan di rumah sakit dan program

akademis yang mereka jalani. Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta didik
klinis
• Daftar semua mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan program
pelatihan fellow berdasarkan spesialisasi, dengan jumlah individu dalam setiap
program, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta klinis
• Daftar terkini mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan fellow
berdasarkan spesialisasi, dan tahun pelatihan, Untuk rumah sakit yang
mempunyai peserta klinis
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Daftar dosen supervisor/penanggung jawab berdasarkan spesialisasi dan
kategori pengangkatan staf medis, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta
didik klinis
• Regulasi otorisasi menulis/megisi rekam medis, rekam medis yang diisi oleh
yang mahasiswa, koas, dan residen trainee untuk setiap tingkatan pendidikan,
dengan tinjauan rekam medis yang dilakukan oleh dosen penanggung jawab
yang melakukan supervisi (dokter “penanggung jawab”) dan ditandatangani juga
dengan mencatumkan tanggal dan waktu
• Daftar protokol penelitian yang dibagi menjadi a) protokol yang disetujui dan
dibuka untuk partisipasi subjek dalam 12 bulan sebelum survei dan b) protokol
terbuka lainnya pada saat survei
 HARI PERTAMA,

08.00 - 08.30 Pembukaan

 Safety briefing
 Menyanyikan lagu Indonesia Raya
 Doa
 Sambutan Direktur RS
 Perkenalan dan pengarahan Ketua Tim Survei dan memimpin
acara survei
08.30 – 09.00 PRESENTASI DIREKTUR RUMAH SAKIT (tidak boleh diwakilkan)

Profil dan pelayanan RS serta Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien RS
(Moderator : Ketua Tim Survei)
09.00 – 09.15 Tanya jawab surveior dengan Direktur Rumah Sakit.

09.15 – 09.30 REHAT KOPI

09.30 – 12.00 TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
Telaah Data Telaah Rekam Telaah Rekam Medis
Medis Tertutup Tertutup

12.00 – 13.00 ISHOMA

13.00 – 16.00 TELUSUR
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
Telusur Fasilitas dan simulasi Telusur ruang Telusur sistem PPI, Telusur
code red pelayanan/ SKP, MIRM, MKE,HPK dan
pasien simulasi code blue
simulasi code blue

16.00 – 16.30 Pertemuan dengan Tim Akreditasi Rumah Sakit (TARS)

19.00 – 22.00 Pertemuan Tim survei untuk membahas hasil survei dan skenario survei esok hari
 HARI KEDUA

08.00 - 09.00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur R

09.00 - 10.00 Wawancara pemilik/representasi pemilik dan Direktur/Direksi RS mengenai
tata kelola RS dan hubungannya dengan peningkatan mutu dan budaya
keselamatan serta etika profesi dan rumah sakit.

10.00 - 10.15 REHAT KOPI

10.15 - 10.45 MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
Wawancara program Wawancara Wawancara program PPI
PMKP Program Nasional
10.45 -11.15 Wawancara manajemen (PONEK,HIV, TB,
rantai pasokan dan PRA, dan Geriatri)
pembelian berdasarkan
bukti.
Telusur sistem PPI, Telusur
11.15 - 12.15 Telusur sistem PKPO, Telusur ruang SKP, MIRM, MKE,HPK
PMKP, TKRS, KKS, MFK pelayanan/pasien

12.15 - 13.15 ISHOMA

13.15 - Wawancara Komite Medis, Pimpinan Medis,
14.15 Komite Keperawatan dan Pimpinan Keperawatan

14.15 - MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

16.00 Telusur sistem Telusur ruang Telusur sistem PPI,
PKPO, PMKP, pelayanan/p Telusur SKP,
TKRS, KKS, MFK asien MIRM, MKE,HPK

16.00 - Pertemuan dengan koordinator Tim Akreditasi

16.30 RS/Koordinator survei untuk persiapan survei hari
berikutnya
19.00 - Pertemuan Tim survei untuk membahas hasil survei
22.00 dan skenario survei esok hari
 HARI KETIGA,

08.00 - 09.00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur RS

09.00 - 10.00 MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

Telaah KKS Telaah KKS Telaah KKS

untuk Staf untuk Staf untuk staf
klinis lainnya medis keperawatan
10.00 - 10.15 REHAT KOPI

10.15 - 11.00 Simulasi resusitasi jantung paru (RJP)

11.00 - 12.00 Telusur sistem PKPO, Telusur ruang Telusur sistem PPI,
PMKP, TKRS, KKS, MFK pelayanan/pas Telusur SKP, MIRM,
ien MKE,HPK

12.00 - 13.00 ISHOMA

13.00 - 15.00 Penyusunan bahan exit conference
15.00 - 16.00 Exit conference
16.00 - 16.30 Penutupan
19.00 - 22.00 Pertemuan Tim survei untuk :
 Penyelarasan skoring laporan
 Penyusunan Laporan
 Upload Laporan

H+ 1
Surveior kembali ke tempat tinggal masing-masing.
METODA SURVEI

METODA TELUSUR
 METODA TELUSUR

Metode evaluasi untuk menelusuri sistem

pelayanan RS secara efektif dengan mencari
bukti bukti implementasi mutu pelayanan dan
keselamatan pada pelayanan pasien yg dirawat
di rumah sakit serta sistem pendukungnya
 JENIS TELUSUR
1. Telusur individual/Pasien
2. Telusur sistem
1. penggunaan data
2. manajemen obat
3. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan
4. Telusur program spesifik
1. fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait
keselamatan
2. integrasi laboratorium
 TEKNIK TELUSUR
ReDOWSKo
• R = Regulasi (Pedoman, Panduan, Kebijakan , SPO)
• D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis, dll)
• O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas Hospitalia
• W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau
keluarga
• S = Simulasi pelaksanaan SPO
• Ko = Konfirmasi
 TELUSUR REGULASI
• MENELUSURI SEMUA REGULASI YANG TERKAIT DENGAN ELEMEN
PENILAIAN
• MEMAKAI CEKLIS TELUSUR REGULASI
• RUMAH SAKIT MENGUNGGAH SEMUA REGULASI SELURUH BAB PADA
SNARS ED1 DALAM SISMADAK
• RS MEMBERIKAN PASSWORD SISMADAK SETELAH MENERIMA SURAT
PERNYATAAN DARI SURVEIOR BAHWA TAK AKAN MENDOWNLOAD,
MENGKOPI DOKUMEN RS
• SATU MINGGU SEBELUM SURVEI SURVEIOR SUDAH MELAKUKAN
TELUSUR DOKUMEN DARI SISMADAK INI
 DOKUMEN BUKTI
• RS DIMINTA MENYEDIAKAN DOKUMEN BUKTI
PELAKSANAAN DARI REGULASI YANG TELAH DISUSUN
• DOKUMEN BUKTI MERUPAKAN BUKTI IMPLEMENTASI DARI
REGULASI
• SURVEIOR AKAN MELIHAT DOKUMEN BUKTI
IMPLEMENTASI REGULASI YANG BISA BERUPA CATATAN
MEDICAL RECORD, FORMULIR, CEKLIS DLL
 OBSERVASI
• SURVEIOR AKAN MELAKUKAN TELUSUR KE LAPANGAN
UNTUK MELAKUKAN OBSERVASI DI AREA –AREA
PELAYANAN MAUPUN AREA PENUNJANG LAINNYA
YANG ADA DI RUMAH SAKIT
• MENGGUNAKAN TELUSUR LINGKUNGAN DAN
PENGAMATAN
 WAWANCARA
• WAWANCARA DILAKUKAN UNTUK MENGELABORASI DAN
MENG KONFIRMASI PENERAPAN REGULASI YANG TELAH
DISUSUN DENGAN MEWANCARAI SEMUA ORANG YANG
TERKAIT
• TERMASUK SUBJEK WAWANCARA ADALAH : PIMPINAN RS
DISEMUA LEVEL, STAF RS, PASIEN DAN KELUARGA PASIEN.
• SIAPA YANG AKAN DIWAWANCARAI DIJELASKAN DENGAN
RINCI DALAM BUKU INSTRUMEN AKREDITASI
 SIMULASI
• Pimpinan maupun staf rumah dakit diminta memperagakan prosedur
yang ada dalam rangka konfirmasi ulang untuk menjwab pertanyaan
apakan rs telah dilatih dan dapat memperagakan prosedur yang ada.
• Contoh:
• Setiap staf RS harus dapat menggunakan APAR dan melakukan evakuasi pasien
bila terjadi kebakaran
• Setiap staf klinis harus dapat melakukan resusitasi jantung paru (RJP/CPR)
• Setiap staf RS harus dapat memperagakan cuci tangan sesuai standar WHO
• Staf klinis harus dapat memperagakan/menjelaskan menerima perintah
lisan/via telepon
• dll
 KONFIRMASI
• Implementasi dari regulasi di lapangan harus di cek
ulang , untuk menjawab pertanyaan apakah regulasi
yang ada telah diterapkan dengan baik ?, dengan
melakukan konfirmasi terhadap regulasi dengan cara
melihat dokumen bukti, observasi wawancara, dan
simulasi
INSTRUMEN YANG DIGUNAKAN DALAM TELUSUR

1. DOKUMEN UTAMA
2. PENDUKUNG MUTU
3. CEKLIS TELUSUR
1. DOKUMEN UTAMA
2.PENDUKUNG MUTU
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
3. CEKLIS TELUSUR
 SEKIAN
TERIMA KASIH