MATERIAL : KECAMATAN : JEROWARU VOLUME : KABUPATEN : LOMBOK TIMUR TANGGAL :
NO. JAM NO. POLISI NOMOR BUKTI/DO UKURAN PxLxT VOLUME KET. KENDARAAN
DI VERFIKSI OLEH DI AJUKAN OLEH :
PTPKD DESA PEMONGKONG TPK DESA PEMONGKONG MUHALI MOHAMMAD ANWAR BUKTI PENERIMAAN BAHAN / BARANG BUKTI PENERIMAAN BAHAN / BARANG NOMOR :…………/ TPK /……./ 2017 NOMOR :…………/ TPK /……./ 2017 DESA ……………………...………. DESA ……………………...………. Telah diterima dari : …………………………………………….… Telah diterima dari : …………………………………………….…
Barang berupa : .……………………………………………… Barang berupa : .………………………………………………
Banyaknya / Volume : ……..…x……..…x…………=………………m3 Banyaknya / Volume : ……..…x……..…x…………=………………m3 No Pol Kendaraan : ……………………………………………… No Pol Kendaraan : ……………………………………………… Jam Kedatangan : ……………………………………………… Jam Kedatangan : ……………………………………………… Tanggal :…….…- .……….- 2017 Tanggal :…….…- .……….- 2017
Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima
BUKTI PENERIMAAN BAHAN / BARANG BUKTI PENERIMAAN BAHAN / BARANG
NOMOR :…………/ TPK /……./ 2017 NOMOR :…………/ TPK /……./ 2017 DESA ……………………...………. DESA ……………………...……….
Telah diterima dari : …………………………………………….… Telah diterima dari : …………………………………………….…
Barang berupa : .……………………………………………… Barang berupa : .………………………………………………
Banyaknya / Volume : ……..…x……..…x…………=………………m3 Banyaknya / Volume : ……..…x……..…x…………=………………m3 No Pol Kendaraan : ……………………………………………… No Pol Kendaraan : ……………………………………………… Jam Kedatangan : ……………………………………………… Jam Kedatangan : ……………………………………………… Tanggal :…….…- .……….- 2017 Tanggal :…….…- .……….- 2017
Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima
BUKTI PENERIMAAN BAHAN / BARANG BUKTI PENERIMAAN BAHAN / BARANG
NOMOR :…………/ TPK /……./ 2017 NOMOR :…………/ TPK /……./ 2017 DESA ……………………...………. DESA ……………………...………. Telah diterima dari : …………………………………………….… Telah diterima dari : …………………………………………….…
Barang berupa : .……………………………………………… Barang berupa : .………………………………………………
Banyaknya / Volume : ……..…x……..…x…………=………………m3 Banyaknya / Volume : ……..…x……..…x…………=………………m3 No Pol Kendaraan : ……………………………………………… No Pol Kendaraan : ……………………………………………… Jam Kedatangan : ……………………………………………… Jam Kedatangan : ……………………………………………… Tanggal :…….…- .……….- 2017 Tanggal :…….…- .……….- 2017
Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima
BUKTI PENERIMAAN BAHAN / BARANG BUKTI PENERIMAAN BAHAN / BARANG
NOMOR :…………/ TPK /……./ 2017 NOMOR :…………/ TPK /……./ 2017 DESA ……………………...………. DESA ……………………...……….
Telah diterima dari : …………………………………………….… Telah diterima dari : …………………………………………….…
Barang berupa : .……………………………………………… Barang berupa : .……………………………………………… Banyaknya / Volume : ……..…x……..…x…………=………………m3 Banyaknya / Volume : ……..…x……..…x…………=………………m3 No Pol Kendaraan : ……………………………………………… No Pol Kendaraan : ……………………………………………… Jam Kedatangan : ……………………………………………… Jam Kedatangan : ……………………………………………… Tanggal :…….…- .……….- 2017 Tanggal :…….…- .……….- 2017
Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima