PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

(Pemberdayaan Masyarakat melalui pembuatan sekolah bikin film guna

mengurangi tingkat kemiskinan di Desa Tamantiro Kecamatan Kasihan
Kabupaten Bantul)

BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:
Fatih Muhammad G (Ketua) NIM 20160530171
Faiz Hutomo (Anggota) NIM 20160530185
Azadi Aryo I (Anggota) NIM 20160530177
Muhammad Reza P (Anggota) NIM 20160530130

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

YOGYAKARTA
2018
 PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan : PKM – M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan :
a. Nama Lengkap : Fatih Muhammad G
b. NIM :
c. Jurusan : Ilmu Komunikasi
d. Universitas : Muhammadiyah Yogyakarta
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Ngebel
f. Email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : Empat (4) Orang
5. Dosen Pendamping :
a. Nama Lengkap dan Gelar : Zudhan Aziz
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No.Tel./HP :
6. Biaya Kegiatan Total :
a. Kemristekdikti : Rp. 5.000.000,00
b. Sumber lain (sebutkan........ ) : Rp. ..........................................
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : Hari

Yogyakarta, (tanggal) (bulan) (tahun)

Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan, Ketua Pelaksana Kegiatan,

(Nama lengkap Wakil Dekan 2) (Fatih Muhammad G)

NIP/NIK. ............................................ NIM. 20160530171

Dosen Pendamping,

(Zuhdan Aziz)
NIDN.

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.............................................................................ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................iii
DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................iv
BAB 1 PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 Latar Belakang Masalah............................................................................1
1.2 Rumusan Masalah......................................................................................2
1.3 Tujuan........................................................................................................2
1.4 Luaran Program.........................................................................................2
1.5 Manfaat......................................................................................................2
BAB 2 GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN...........................3
2.1 Nama Sub-BAB 1......................................................................................3
2.2 Nama Sub-BAB 2 .....................................................................................4
2.3 Nama Sub-BAB Selanjutnya ....................................................................5
BAB 3 METODE PELAKSANAAN..................................................................6
3.1 Nama Sub-BAB 1.......................................................................................7
3.2 Nama Sub-BAB 2.......................................................................................7
3.3 Nama Sub-BAB Selanjutnya .....................................................................7
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN....................................................9
4.1 Anggaran Biaya..........................................................................................9
4.2 Jadwal Kegiatan..........................................................................................9
LAMPIRAN.......................................................................................................11

iii
 DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping.................11

1.1 Biodata Ketua Pelaksana...........................................................................12
1.2 Biodata Anggota 1....................................................................................13
1.3 Biodata Anggota 2...................................................................................Dst
1.4 Biodata Anggota 3...................................................................................Dst
1.5 Biodata Anggota 4...................................................................................Dst
1.6 Biodata Dosen Pendamping....................................................................Dst
LAMPIRAN 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...............................................Dst
2.1 Peralatan Penunjang ...............................................................................Dst
2.2 Bahan Habis Pakai ..................................................................................Dst
2.3 Perjalanan................................................................................................Dst
2.4 Lain-lain...................................................................................................Dst
LAMPIRAN 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana & Pembagian Tugas...Dst
LAMPIRAN 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana.......................................Dst
LAMPIRAN 5. Surat Pernyataan Ketersediaan Mitra..................................Dst
LAMPIRAN 6. Denah Detail Lokasi Kerja Mitra..........................................Dst

iv
 1

BAB I. PENDAHULUAN

4.1 LATAR BELAKANG MASALAH

Kabupaten Bantul merupakan daerah di Daerah Istimewa Yogyakarta lebih
tepatnya di sebelah selatan Jogja. Dengan laju ekonomi yang meningkat dari
tahun ke tahun pada tahun 2015, laju pertumbuhan ekonomi Kabupaten Bantul
sebesar 5,33% tahun 2017 mengalami penaikan sebesar 5,59%. Namun
peningkatan laju pertumbuhan tersebut tidak mengurangi penurunan angka
kemiskinan di Kabupaten Bantul, tercatat jumlah penduduk miskin di Kabupaten
Bantul pada tahun 2017 sebesar 14,33% dari total penduduk 928.676 orang.

Ketidak selarasan antara peningkatan laju pertumbuhan ekonomi dan jumlah

penduduk miskin di Kabupaten Bantul dari tahun ke tahun dapat terjadi karena
program penanggulangan kemiskinan yang dilakukan oleh pemerintah Kabupaten
Bantul tidak tepat sasaran.

Film adalah suatu media komunikasi massa yang sangat penting untuk
mengkomunikasikan tentang suatu realita yang terjadi dalam kehidupan sehari –
hari, Film memiliki realitas yang kuat salah satunya menceritakan tentang realitas
masyarakat. Film merupakan gambar yang bergerak (Muving Picture). Menurut
Effendi 1986 ; 239) film diartikan sebagai hasil budaya dan alat ekspresi kesenian.
Film sebagai komunikasi massa merupakan gabungan dari berbagai tekhnologi
seperti fotografi dan rekaman suara, kesenian baik seni rupa dan seni teater sastra
dan arsitektur serta seni musik.

Effendy ( 2000 : 207 ) mengemukakan bahwa teknik perfilman, baik

peralatannya maupun pengaturannya telah berhasil menampilkan gambar –
gambar yang semakin mendekati kenyataan. Dalam suasana gelap dalam bioskop,
penonton menyaksikan suatu cerita yang seolah-olah benar – benar terjadi
dihadapannya.
Film adalah fenomena sosial, psikologi, dan estetika yang kompleks yang
merupakan dokumen yang terdiri dari cerita dan gambar yang diiringi kata-kata
dan musik. Sehingga film merupakan produksi yang multi dimensional dan
kompleks. Kehadiran film di tengah kehidupan manusia dewasa ini semakin
penting dan setara dengan media lain. Keberadaannya praktis, hampir dapat
disamakan dengan kebutuhan akan sandang pangan. Dapat dikatakan hampir tidak
ada kehidupan sehari – hari manusia berbudaya maju yang tidak tersentuh dengan
media ini.

Gagasan untuk menciptakan film adalah dari para seniman pelukis.  Dengan
ditemukannya cinematography telah minimbulkan gagasan  kepada mereka untuk
menghidupkan gambar - gambar yang mereka lukis. Dan lukisan – lukisanitu bias
menimbulkan hal yang lucu dan menarik, karena dapat disuruh memegang peran
apa saja , yang tidak mungkin diperankan oleh manusia. Si  tokoh dalam film
 2

kartun dapat dibuat menjadi ajaib, menghilang menjadi besar atau menjadi kecil
secara tiba – tiba. ( Effendy, 2000 : 211 – 216 ).

Berangkat dari fakta pada penduduk Bantul yang masih mempunyai tingkat
kemiskinan yang tinggi kami berinsiatif membuka sekolah bikin film yang di
targetkan untuk penduduk bantul khusus anak jenjang SMP- SMA yang kelak
bisa berguna bagi Kabupaten Bantul untuk mengurangi tingkat kemeskinan yang
ada di daerah Kabupaten Bantul.

4.2 RUMUSAN MASALAH

Dapat berupa Paragraf singkat, padat dan jelas atau Poin-poin seperti berikut :
1. Bagaimana cara mengurangi tingkat kemiskinan agar mereka paham
dengan dasar-dasar perfilman di Kabupaten Bantul?
2. Solusi apa yang kamu tawarkan untuk menanggulangi masalah tersebut?

4.3 TUJUAN
1. Dengan kita menyalurkan ilmu, kita mengharapkan agar kedepannya para
siswa SMP & SMA memahami dasar perfilman dan kelak dapat
mengimplementasikan ilmu tersebut untuk menambah perekonomian
mereka
 3

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Desa Tamantirto merupakan salah satu desa yang terletak di Kecamatan Kasihan
Kabupaten Bantul. Desa Tamantirto merupakan desa yang terletak di ± 4 km dari
Kota Yogyakarta. Desa Tamantirto terdiri dari 10 dusun. Geografis Desa
Tamantirto adalah berupa dataran, secara agraris tanah sawah juga relatif luas
sebagai lahan penanaman untuk tanaman musim misalnya padi, jagung, cabe-
cabean. Desa Tamantirto masih bergantung dengan alam untuk kebutuhan mata
mencehariannya.

DEMOGRAFIS KEMISKINAN DI.YOGYAKARTA :

 Garis kemiskinan di Daerah Istimewa Yogyakarta pada Maret 2017
sebesar Rp 374.009,- per kapita per bulan. Sementara garis kemiskinan
pada Maret 2016 sebesar Rp 354.084,- per kapita per bulan, atau garis
kemiskinan mengalami kenaikan sekitar 5,63 persen. Bila dibandingkan
kondisi September 2016 yang sebesar Rp 360.169,- per kapita per bulan
maka dalam kurun satu semester terjadi kenaikan sebesar 3,84 persen.
 Peran komoditi makanan terhadap Garis Kemiskinan jauh lebih besar
dibandingkan peranan komoditi bukan makanan (perumahan, sandang,
pendidikan, dan kesehatan). Pada Maret 2017, sumbangan Garis
Kemiskinan Makanan terhadap Garis Kemiskinan sebesar 71,52 persen.
 Jumlah penduduk miskin, yaitu penduduk yang konsumsinya berada di
bawah garis kemiskinan, pada Maret 2017 di Daerah Istimewa Yogyakarta
terdapat 488,53 ribu orang. Bila dibandingkan dengan keadaan Maret 2016
yang jumlah penduduk miskinnya mencapai 494,94 ribu orang, maka
selama satu tahun terjadi penurunan sebesar 6,41 ribu jiwa.
 Tingkat kemiskinan yaitu persentase penduduk miskin dari seluruh
penduduk di Daerah Istimewa Yogyakarta pada Maret 2017 sebesar 13,02
persen. Apabila dibandingkan dengan keadaan September  2016 yang
besarnya 13,10 persen berarti ada penurunan sebesar 0,08 poin selama
setengah tahun. Sedangkan bila dibandingkan dengan kondisi Maret 2016
dengan persentase penduduk miskin sebesar 13,34 persen, terjadi
penurunan sebesar 0,32 poin.
 Indeks Kedalaman Kemiskinan (P1) dan Indeks Keparahan Kemiskinan
(P2) pada periode Maret 2016 - Maret 2017 mengalami penurunan. Hal ini
mengindikasikan bahwa rata-rata pengeluaran penduduk miskin cenderung
mendekati dari garis kemiskinan dan ketimpangan pengeluaran antar
penduduk miskin juga semakin menyempit.
 4

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Metode yang akan digunakan dalam pelaksanaan program ini adalah
sebagai berikut:
1. Tahap Persiapan
Persiapan tim PKKM adalah menyiapkan alat-alat yang akan digunakan
untuk workshop dalam perfilman dan narasumber yang ahli dalam
bidangnya agar audiens mendapat ilmu yang lebih banyak. Dan beberapa
alat yang digunakan untuk materi workshop sebagai berikut:
a. Kamera
- Kamera
- Lensa
- Tripod
- Rig
- SD Card
b. Lighting
- Lampu Tungsten & LED
- C-Stand
- Lightstand
- Kabel Perleng
- Sand Bag
- Reflektor
- Filter
- Poli
c. Audio
- Tascam DR-60
- SD Card
- Mic Rode NTG2
- Boom Pole
- Baterai A2 & A3
- Kabel XLR
- Bulu Kucing
- Clip On Senheisser
- Headphone
d. Art
- Pakaian
- Make up
- Alat pendukung film
 5

e. Editor
- Laptop
- File mentah audio dan video
- Headphone
2. Sosialisasi
a. Pada tahap ini tim PKMM bersama narasumber work shop memberi
materi terkait dengan divisi yang akan dijelaskan untuk sebagai
dasar agar audiens mengerti sebelum praktek. Dan menjelaskan
masalah workflow, Standar Operasional Presedur (SOP) agar tidak
terjadi kesalahan pada saat melakukan shooting.
3. Pelatihan
a. Pada tahap ini tim PKMM bersama narasumber workshop
memberikan praktek langsung dengan alat yang akan digunakan
untuk shooting agar audiens terbiasa dengan alat tersebut dan tidak
bingung saat berhadapan dengan alat tersebut ketika shooting.
4. Pengembangan
a. Pada tahap ini tim PKMM bersama narasumber memberi waktu
untuk audiens membuat simulasi shooting kecil-kecilan agar
audiens bisa langsung mempraktekkan apa yang mereka dapat dari
materi yang sudah disampaikan tim dan narasumber.
5. Monitoring
a. Monitoring dilakukan secara terus menerus selama proses
pendampingan. Selain iu, dilakukan juga evaluasi setiap kali
pertemuan selama 2 bulan.
 6

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 ANGGARAN BIAYA

Rekapitulasi rencana anggaran biaya disusun mengikuti format Tabel 3.1.
Ringkasan anggaran biaya disusun sesuai dengan kebutuhan dan disusun dan
dibuat langsung mengikuti format pada Tabel di bawah ini:

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Alat teknis + Screen + Proyektor
2 Lakban + staples
3 Dari gedung fisipol UMY menuju ke arah
Kantor Kecamatan Bantul dengan menaiki 1
buah mobil
4 FotoCopy dll.
Jumlah

4.2 JADWAL KEGIATAN

Jadwal kegiatan antara 3 hari dan disusun dalam bentuk bar chart untuk
rencana kegiatan yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran 10.1
Pedoman PKM. Untuk UMY ditambahkan tiap pekan per bulannya seperti di
bawah. Silakan ditambahkan bulan berikutnya dan dibuat dengan Ms.Excel
terlebih dahulu agar rapi.

Jenis Bulan Ke-1 Bulan Ke-2 Bulan Ke-n

No. Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. ….
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 7

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

1.1 Biodata Ketua Pelaksana

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Fatih Muhammad Ghalib
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Ilmu Komunikasi
4 NIM 20160530171
5 Tempat dan Tanggal Lahir Semarang, 28 Juli 1998
6 E-mail Fatihmg98@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM – M

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018

Pengusul,

(Nama Lengkap)
 8

1.2 Biodata Anggota 1

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Azadi Aryo I
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Ilmu Komunikasi
4 NIM 20160530177
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jayapura, 26 Februari 1998
6 E-mail aryoimawan@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 0821xxxxxxxxxx

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM – M

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018

Pengusul,

(Nama Lengkap)
 9

1.3 Biodata Anggota 2

D. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Faiz Hutomo
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Ilmu Komunikasi
4 NIM 20160530185
5 Tempat dan Tanggal Lahir Yogyakarta, 12 Juli 1997
6 E-mail Faizhtm2@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081915498959

E. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

F. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM – M

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018

Pengusul,

(Nama Lengkap)
 10

G. Identitas Diri
1 Nama Lengkap M.Reza Pahlevi
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Ilmu Komunikasi
4 NIM 20160530130
5 Tempat dan Tanggal Lahir Ternate, 28 Januari 1999
6 E-mail ejamencret1999@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082226354527

H. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Movieland tahun Dinas Kebudayaan
Acara
2017 Yogyakarta
2
3

I. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 Hafidz Juz 30 Direktur Madrasah 2011
Mu’allimin Muh YK
2 Juara 3 Stand Up Comedy tingkat Kemenag Yogya 2016
SMA
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM – M

Yogyakarta, 24 Oktober 2018

Pengusul,

(Muhammad Reza Pahlevi)

 11

1.6 Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-
Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan / Pengajaran

No. Nama Mata Kuliah Wajib / Pilihan SKS
1
2
3

C.2. Penelitian
No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
3

C.3. Pengabdian Masyarakat

No. Judul Pengabdian Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
 12

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM – M

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018

Dosen Pendamping,

(Nama Lengkap)
 13

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Seperti Pada Pedoman Penulisan di Lampiran 10.3. Dibuat dengan
Ms.Excel terlebih dahulu

Contoh :

Harga Satuan
No Material Volume Total Harga (Rp)
(Rp)

1 Kamera 1

2 Lensa 1

3 Tripod 1

4 Recordish 1

5 BOOM MIC 1

6 Clip on 1

7 Pole 1

8 LED 1

9 Tungsten 1

10 Kalkir 1

Total ..........
 14

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas (Lampiran

10.4).

Alokasi
Program Waktu Uraian
No Nama / NIM Bidang Ilmu
Studi (Jam / Tugas
Minggu)
1. Fatih Ilmu Advertising 11.00 – Pemateri
Muhannad G / Komunikasi 16.00 wib /
1
20160530171
2 Azadi Aryo I / Ilmu Broadcasting 11.00 – - Pemateri
20160530177 Komunikasi 16.00 wib /
1
3 Faiz Hutomo / Ilmu Advertising 11.00 – Pemateri
20160530185 Komunikasi 16.00 wib /
1
4 M. Reza Ilmu Broadcasting 11.00 – Pemateri
Pahlevi / Komunikasi 16.00 wib /
20160530130 1
 15

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana (Lampiran 10.5).

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………….……………..
Program Studi : …………………………………….…..
Fakultas : ……………………………….………..

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-Pengabdian Kepada Masyarakat

saya dengan
judul ....................................................................................................... yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar

benarnya.

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Wakil/Pembantu Dekan atau Ketua
Jurusan/Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa
Materai 6000
Tanda Tangan
Tanda tangan

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP/NIK. NIM.
 16

Lampiran 5. Surat Pernyataan Ketersediaan Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………..
Pimpinan Mitra : …………………………………………………...
Bidang Kegiatan : …………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………...

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM – Pengabdian Kepada Masyarakat dengan Judul <Sebutkan Nama
Programnya>

Nama Ketua Tim Pengusul : ……………………………………………….

Nomor Induk Mahasiswa : ………………….
Program Studi : ………………………………………………
Nama Dosen pendamping : ……………………………………………….
Perguruan Tinggi : ………………………………………………….

guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018

Yang menyatakan,

Materai Rp6000,-
Tanda tangan dan Cap

(Nama Pemimpin Mitra)

 17

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Kerja Mitra