FORMAT EVALUASI

TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK STIMULASI SENSORI: MENDENGARKAN

MUSIK

Nama Klien
No. Aspek yang dinilai
Tn. Y Tn. A Tn. A Tn. B Tn. B Tn. Y
1 Merespon saat mendengarkan musik
2 Menceritakan isi lagu yang di dengar
3 Menceritakan perasaan setelah
mendengarkan musik
Jumlah
A. Kemampuan verbal

Keterangan :
0 : Tidak dapat merespon musik yang di putar
1 : Mampu berkonsentrasi dalam mendengarkan musik
2 : Mampu merespon musik, dan mampu menceritakan isi lagu
3 : Mampu merespon saat mendengar musik, menceritakan isi lagu yang di dengar,
dan menceritakan perasaan setelah mendengarkan musik

B. Kemampuan non-verbal
Nama Klien
No. Aspek yang dinilai
1 Kontak mata
2 Duduk tegak
3 Menggunakan bahasa tubuh
yang sesuai
4 Mengikuti kegiatan dari awal
sampai akhir
Jumlah

Keterangan :
0 : Tidak kooperatif
1 : Kooperatif

LAPORAN PELAKSANAAN
 TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK (TAK)

Topik : TAK STIMULASI SENSORI MENDENGARKAN MUSIK

Telah dilakukan pada :

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Jumlah peserta :

Dengan hasil :

1. Tujuan Umum
Klien mampu menjelaskan syair lagu yang didengarkan
2. Tujuan Khusus
a. Klien dapat merespon pada saat mendengarkan musik
b. Klien dapat meceritakan isi dari lagu yang didengarkan
c. Klien dapat menceritakan perasaan setelah mendengarkan lagu tersebut

Hasil Evaluasi : (terlampir)