BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan
asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi
kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proseske
perawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalahklien,
dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi,serta
dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan
yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan
manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat
meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya
karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan
yang berupa langkah - langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan
kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan
merasakan kepuasan setelah dilakukanasuhan keperawatan dengan pendekatan
proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual
dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan
di tuntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang
di alami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat
bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan - tindakan
yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan
perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan,
perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
Keperawatan kritis adalah keahlian khusus di dalam ilmu perawatan
yang menghadapi secara rinci dengan manusia yang bertanggung jawab atas
masalah yang mengancam jiwa.Perawat kritis adalah perawat profesional yang
resmi yang bertanggung jawab untuk memastikan pasien dengan sakit kritis

1
 dan keluarga-keluarga mereka menerima kepedulian optimal (American
Association of Critical-Care Nurses).
Dalam keperawatan kritis terdapat beberapa penyakit yang termasuk
didalamnya dan memang harus ataupun perlu dilakukan perawatan kritis
sesegera mungkin agar nyawa pasien terselamatkan, salah satunya yaitu CHF.
Dalam askep ini akan membahas terkait penyakit CHF. Saat ini Congestive
Heart Failure (CHF) atau yang biasa disebut gagal jantung kongestif
merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang terus meningkat
insiden dan prevalensinya. Risiko kematian akibat gagal jantung berkisar
antara 5-10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat
menjadi 30-40% pada gagal jantung berat. Selain itu, gagal jantung
merupakan penyakit yang paling sering memerlukan perawatan ulang di
rumah sakit (readmission) meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan
secara optimal (R. Miftah Suryadipraja).
CHF ( Congestive Heart Failure ) merupakan salah satu masalah
kesehatan dalam system kardiovaskular, yang angka kejadiannya terus
meningkat. Menurut data dari WHO dilaporkan bahwa ada sekitar 3000 warga
Amerika menderita CHF. Menurut American Heart Association ( AHA )
tahun 2012 dilaporkan bahwa ada 5,7 juta penduduk Amerika Serikat yang
menderita gagal jantung ( Padila, 2012 ).

1.2 Rumusan msalah

1.2.1 Bagaimana pengertian dari congestive heart failure?
1.2.2 Bagaimana klasifikasi dari congestive heart failure?
1.2.3 Bagaimana etiologi dari congestive heart failure?
1.2.4 Bagaimana manifestasi klinis dari congestive heart failure?
1.2.5 Bagaimana patofisiologi dari congestive heart failure?
1.2.6 Bagaimana komplikasi dari congestive heart failure?
1.2.7 Bagaimana pemeriksaan penujang dari congestive heart failure?
1.2.8 Bagaimana penatalaksanaan pasien dengan congestive heart failure?
1.2.9 Bagaimana konsep keperawatan dari congestive heart failure?

2
1.3 Tujuan
1.3.1 Mendeskripsikan pengertian dari congestive heart failure
1.3.2 Mendeskripsikan klasifikasi dari congestive heart failure
1.3.3 Mendeskripsikan etiologi dari congestive heart failure
1.3.4 Mendeskripsikan manifestasi klinis dari congestive heart failure
1.3.5 Mendeskripsikan patofisiologi dari congestive heart failure
1.3.6 Mendeskripsikan komplikasi dari congestive heart failure
1.3.7 Mendeskripsikan pemeriksaan penujang dari congestive heart failure
1.3.8 Mendeskripsikan penatalaksanaan congestive heart failure
1.3.9 Mendeskripsikan konsep keperawatan dari congestive heart failure

3
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Konsep Medis

2.1.1 Definisi
Gagal jantung sering disebut dengan gagal jantung kongestif adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung
kongestif sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan. Gagal
jantung merupakan suatu keadaan patologis adanya kelainan fungsi jantung
berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai
peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Kasron, 2012).
Gagal jantung kongestive atau congestive heart failure (CHF) merupakan
kondisi dimana fungsi jantung sebagai pompa untuk mengantarkan darah yang
kaya oksigen ke utbuh tidak cukup untuk memenuhi keperluan-keperluan tubuh
(Andra Saferi, 2013).
Gagal jantung kongestive merupakan ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan
terhadap oksigen dan nutrien (Andre saferi, 2013). Para ahli kesehatan yang lain
juga mengajukan definisi yang kurang lebih sama, diantaranya Daulat Manurung
tahun 2014 yang mendefinisikan bahwa gagal jantung adalah suatu sindrom klinis
kompleks, yang didasari oleh ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah
keseluruhan jaringan tubuh adekuat, akibat adanya gangguan struktural dan
fungsional dari jantung. Pasien dengan gagal jantung biasanya terjadi tanda dan
gejala sesak nafas yang spesifik pada saat istirahat atau saat beraktivitas dan atau
rasa lemah, tidak bertenaga, retensi air seperti kongestif paru, edema tungkai,
terjadi abnormalitas dari struktur dan fungsi jantung (Setiani, 2014). Kesimpulan
yang bisa diambil dari definisi diatas bahwa gagal jantung adalah suatu keadaan
abnormal dimana jantung tidak mampu memompa darah sehingga tidak

4
mencukupi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrisi untuk melakukan
metabolism.

2.1.2 Klasifikasi
Klasifikasi gagal jantung berdasarkan derajatnya fungsional (Saiful,
Hidayat. 2011) :
 Kelas 1 : Timbul gejala sesak pada aktivitas fisik yang berat, aktivitas
sehari-hari tidak terganggu
 Kelas 2 : Timbul gejala sesak pada aktivitas sedang, aktivitas sehari-hari
sedikit terganggu
 Kelas 3 : Timbul gejala sesak pada aktivitas ringan, aktivitas sehari-hari
terganggu
 Kelas 4 : Timbul gejala sesak pada aktivitas sangat ringan atau istirahat
Menurut lokasi terjadinya :
1. Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri
tidak mampu memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan
dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong kejaringan paru.
Manifestasi klinis yang terjadi meliputi dispnea, batuk, mudah lelah,
takikardi dengan bunyi jantung S3, kecemasan kegelisahan anoreksia,
keringat dingin, dan paroxysmal nocturnal dysnea, ronkhi basah paru
dibagian basal
2. Gagal jantung kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan
jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu
mengosongkan volume darah dengan adekuat sehinggan tidak dapat
mengakomodasi semua darahyang secara normal kembali dari sirkulasi
vena. Manifestasi klinis yang tampak meliputi: edema ekstermitas bawah
yang biasanya merupakan pitting edema , pertambahan berat badan,
hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena leher, asites (penimbunan
cairan didalam rongga peritonium), anoreksia dan mual, serta lemah.

5
 2.1.3 Etiologi
Gagal jantung adalah komplikasi yang paling sering dari segala jenis
penyakit jantung congenital maupun didapat. Mekanisme fisiologis, yang
menyebabkan gagal jantung mencakup keadaan-keadaan yang meningkatkan
beban awal meliputi regurgitasi aorta dan cacat septum ventrikel dan beban akhir
meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta dan hipertensi sistemik.
Kontraktilitas meokardium pada keadaan dimana terjadi penurunan pada infark
miokardium dan kardiomiopati. Selain ketiga mekaniusme fisiologis yang
menyebabkan gagal jantung, ada faktor fisisologis lain yang dapat pula
megakibatkan jantung gagal kerja sebagai pompa. Faktor-faktor yang menganggu
pengisisan ventrikel seperti stenosis katup atrioventrikuler dapat menyebaban
gagal jatung. Penyebab gagal pompa jantung secara menyeluruh :
a. kelainan mekanisme
1) peningkatan beban tekanan
2) Sentral ( stenosis aorta )
3) Perifer ( hipertensi sitemik )
4) Peningkatan beban volume (regurgitasi katup, peningkatan beban awal)
5) Obstruksi terhadap ventrikel ( stenosis mitralis atau trikupidalis )
6) Tamponade pericardium
7) Restruksi endokardium atau miokardium
8) Aneurisma ventrikel
9) Dis-sinergi ventrikel
b. kelainan miokardium
1) primer
a) akardiomiopati
b) miokarditis
c) kelainan metabolik
d) toksisitas ( alcohol, kobalt )
e) preskardia
2) Kelainan dis-dinamik sekunder ( skunder terhadap kelainan mekanis )

6
 a) Kekurangan O2
b) Kelainan metabolik
c) Inflamasi
d) Penyakit sistemik
e) Penyakit paru obstruksi menahun ( PPOM )
3) Berubahnya irama jantung atau urutan konduksi
a) Henti jantung
b) Fibrilasi
c) Tachycardia atau bradicardia yang berat
d) Asim kronis listrik, gangguan konduksi (Saiful, Hidayat. 2011)

2.1.4 Manifestasi klinis

Menurut Wijaya & putri (2013), manifestasi gagal jantung sebagai
berikut :
1. Gagal jantung kiri
Menyebabkan kongestif, bendungan pada paru dan gangguan pada
mekanisme kontrol pernafasan. Gejala :
a. Dispenea
Terjadi karena penumpukan atau penimbunan cairan dalam alveoli yang
mengganggu pertukaran gas . dispnea bahkan dapat terjadi saat istirahat
atau dicetuskan oleh gerakan yang minimal atu sering.
b. Orthopnea
Pasien yang mengalami orthopnea tidak akan mau berbaring, tetapi akan
menggunakan bantal agar bisa tegak ditempat tidur atau duduk dikursi,
bahkan saat tidur.
c. Batuk
Hal ini disebabkan oleh gagal ventrikel bisa kering dan tidak produktif,
tetapi yang sering adalah batuk basah yaitu batuk yang menghasilkan
aputum berbusa dalam jumlah banyak, yang kadang disertai dengan bercak
darah.
d. Mudah lelah

7
 Terjadi akibat curah jantung yang kurang, menghambat jaringan dari
srikulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil
katabolisme. Juga terjadi akibat meningkatnya energi yang di gunakan
untuk bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distress pernafasan dan
batuk.
e. Ronkhi
f. Gelisah dan Cemas
Terjadi akibat gangguan oksigen jaringan, stres akibat kesakitan berfasan
dan pengetahuan bahkan jantung tidak berfungsi dengan baik.
2. Gagal jantung kanan Menyebabkan peningkatan vena sistemik Gejala :
a. Oedem parifer
b. Peningkatan BB
c. Distensi vena jugularis
d. Hepatomegali
e. Asites
f. Pitting edema
g. Anoreksia
h. Mual
3. Secara luas peningkatan CPO dapat menyebabkan perfusi oksigen
kejaringan rendah, sehingga menimbulkan gejala:
a. Pusing
b. Kelelahan
c. Tidak toleran terhadap aktivitas dan panas
d. Ekstrimitas dingin
4. Perfusi pada ginjal dapat menyebabkan pelepasan renin seta sekresi
aldosteron dan retensi cairan dan natrium yang menyebabkan peningkatan
volume intravaskuler.
Menurut Nurhidayat, Saiful 2011 manifestasi klinis gagal jantung secara
keseluruhan sangat bergantung pada etiologinya. Namun dapat digambarkan
sebagai berikut :
a. orthopnea, yaitu sesak saat berbaring.

8
 b. Dyspnea on effert (DOE), yaitu sesak bila melakukan aktivitas
c. Paroxyimal nocturnal dyspnea (PND), yaitu sesak nafas tiba-tiba pada
malam hari disertai batuk
d. Berdebar-debar
e. Lekas capek
f. Batuk-batuk
1. Gambaran klinis gagal jantung kiri:
a. sesak nafas dyspnea on effert, paroxymal nocturnal dyspnea
b. pernapasan cheyne strokes
c. batuk-batuk
d. sianosis
e. suara sesak
f. ronchi basah, halus, tidak nyaring didaerah basal paru hydrothorax
g. kelainan jantung seperti pembesaran jantung, irama galop, tachycardia
h. BMR mungkin naik
i. Kelainan pada foto roengten
Pada jantung (cardiomegali) :

9
 Setelah dibuat garis-garis seperti diatas selanjutnya kita hitung
menggunakan rumus perbandingan:
CTR = A+B/C X 100%
Ketentuan :
Jika nilai perbandingan diatas nilai 50% dapat dikatakan telah terjadi
pembesaran jantung (cardiomegali)
- Apex cordis tergeser kebawah kiri pada pembesaran ventrikel kiri
- Apex cordis terangkat lepas dari diafragma pada pembesaran
ventrikel kanan
2. Gambaran klinis gagal jantung kanan
a. edema pretibia, edema presakral, asites dan hydrothorax
b. tekanan vena jugukaris meningkat ( hepato jugular refluks ).
c. gangguan gastrointestinal, anorexia, mual, muntah, rasa kembung
diepigastrium.
d. nyeri tekan mungkin didapati gangguan fungsi hati tetapi perbandingan
albumin dan globulin tetap, splenomegali, hepatomegali
e. gangguan ginjal, albuminuria, silinder hialin, glanular, kadar ureum
meninggi ( 60-100% ), oliguria, nocturia.
f. Hiponatremia, hipokalemia, hipoklorimia.

10
 2.1.5 Patofisiologi
Kelainan fungi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis koroner,
hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis
koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah
ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).
Infark miokard biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik
atau pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja jantung dan
pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut
(hipertrofimiokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan
meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan tidak jelas, hipertrofi
otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akan terjadi
gagal jantung.
Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan
gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabu tjantung,
menyebabkan kontraktilitas menurun.
Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah.Gagal
ventrikel kiri paling sering mendahului gagal ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri
murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curahventrikel berpasangan,
maka kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi
jaringan.
a. Gagal Jantung Kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri
tidak mampu memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam
sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke jaringanparu. Dispneu dapat
terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas.
Mudah lelah dapat terjadi akibat curah jantung yang kurang menghambat jaringan
dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil
katabolisme, juga terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan untuk
bernapas dan insomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.
b. Gagal Jantung Kanan

11
 Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visceradan
jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak
mampumengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak
dapatmengakomodasikan semua darah yang secara normal kembali dari
sirkulasivena. Manifestasi klinis yang tampak dapat meliputi edema
ekstremitasbawah, peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena leher,
asites,anoreksia, mual dan nokturia (Mansjoer, 2003).

12
 Pathway

Arterosklerosis Hipertensi Peradangan dan penyakit Penyakit jantung lain

sistemik/pulmonal miokardium (ex:stenosis katup semiluner)
Terganggu aliran
darah Peningkatan tahanan Merusak serabut otot Pengosongan atrium
vaskuler sistemik/pulmonal jantung terhambat

Suplai O2 kejantung
menurun Peningkatan afterload Penurunan preload

Hipoksia jantung Peningkatan beban

kerja jantung
Metabolism anaerob
Hipertrofi serabut
Timbunan asam laktat otot jantung

Asidosis

Abnormalitas elektrolit

Kontraktilitas miokardium
abnormal

13
 COP menurun

Peningkatan kebutuhan O2 Kompensasi tubuh

pada sel

Respon sistem saraf Peningkatan Aktivitas renin

Peningkatan beban kerja
simpatis katekolamin
jantung
Angiongestin I

Jantung bekerja lebih Peningkatan HR

keras Angiongestin II

Vasokonstriktor Sekresi
vaskuler aldosteron

Memperpendek waktu pengisisan Peningkatan tekanan Peningkatan

ventrikel dan arteri coroner darah reabsorbsi cairan

Cedera miokard

Iskemik miokard >30 menit

Infark miokard

Kegagalan mekanisme pemompaan

14
 Gagal jantung kiri Gagal jantung kanan

Peningkatan tekanan COP semakin Peningkatan Peningkatan

vena pulmonal menurun tekanan vena tekanan vena
cava superior cava inferior

Edema paru Peningkatan tekan

Rennin meningkat Suplai darah ke
kapiler pulmonal Peningkatan tekanan Congesfiusera dan
jaringan menurun
vena jugularis jaringan perifer
Ronkhi basah Kongesti paru Angiongestin I & II
meningkat Penurunan
Penurunan suplai nutrisi Tekanan vena
nutrisi dan O2
Iritasi mukosa Dispnea dan O2 ke otak ekstermitas meningkat
Resistensi di sel
paru
Na+H2O Edema
Sakit waktu bernafas Penurunan
Reflex batuk Katabolisme yang kesadaran ekstermitas
turun tidak adekuat dari
Dx.Ansietas
jaringan Dx. Resiko Dx. Kelebihan
Penumpukan cedera volume cairan
Dx. Gangguan
sekret Lemah letih
pertukaran gas

Dx. Bersihan jalan Dx. Intoleran

nafas tidak efektif aktivitas

15
 2.1.6 Komplikasi
Menurut Wijaya & Putri (2013) komplikasi pada gagal jantung yaitu :
1. Edema paru akut terjadi akibat gagal jantung kiri
2. Syok kardiogenik : stadium dari gagal jantung kiri, kongestif akibat
penurunan curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak adekuat keorgan
vital (jantung dan otak)
3. Episode trombolitik
Trombus terbentuk karena imobilitas pasien dan gangguan sirkulasi dengan
aktivitas trombus dapat menyumbat pembuluh darah.
4. Efusi perikardial dan tamponade jantung
Masuknya cairan kekantung perikardium, cairan dapat meregangkan
perikardium sampai ukuran maksimal. CPO menurunkan dan aliran balik
vena kejantung menuju tomponade jantung

2.1.7 Pemeriksaan penunjang

Menurut Nugroho, dkk. 2016
1. EKG (elektrokardiogram): untek mengukur kecepatan dan keteraturan denyut
jantung
EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis iskemia san
kerusakan polamungkin terlihat. Disritmia misalnya takhikardia, fibrilasi
atrial. Kenaikan segmen ST/T persistensi 6 minggu atau lebih setelah imfrak
miokrad menunjukkan adanya aneurime ventricular.
2. Echokardiogram : menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran
dan bentuk jantung, serta menilaikeadaan ruang jantung dan fungsi katup
jantung. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.
3. Foto rontgen dada : untuk mengetahui adanya pembesaran jantung,
penimbunan cairan diparu-paru atau penyakit paru lainnya.
4. Tes darah BNP : untuk mengukur kadar hormon BNP (Brype nattruretic
peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat.
5. Sonogram : dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik perubahan dalam
fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.

16
6. Skan jantung : tindakan penyuntikan fraksi san memperkirakan pergerakan
dinding.
7. Katerisasi jantung : tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan, sisi kiri, dan stenosis katup atau
insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikan
kedalam ventrikel menunjukkan ukuran normal dan ejeksi fraksi/perubahan
kontraktilitas.

2.1.7 Penatalaksanaaan
1. Terapi Non Farmakologis.
 Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.
 Oksigenasi.
 Dukungan diit.
Pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol atau menghilangkan
oedema.
2. Terapi Farmakologis :
 Glikosida jantung.
Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan
memperlambat frekuensi jantung.
Efek yang dihasillkan : peningkatan curah jantung, penurunan tekanan
vena dan volume darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi
oedema.
 Terapi diuretic.
Diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal.
Penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan
hipokalemia.
 Terapi vasodilator, obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi
impadasi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini
memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena
sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan.

17
2.2 Konsep keperawatan
2.2.1 Pengkajian
1. Pengkajian Primer.
a. Airway :
batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot pernafasan,
oksigen, dll
b. Breathing :
Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal
c. Circulation :
Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung,
anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama
jantung, nadi apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer berkurang,
perubahan dalam denyutan nadi juguralis, warna kulit kebiruan
punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada pembesaran, bunyi
nafas krakles atau ronchi, oedema.
d. Disability :
nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil.
2. Pengkajian Sekunder.
a. Aktifitas/istirahat.
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat
istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah
saat beraktifitas.
b. Integritas ego.
Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung.
c. Eliminasi.
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada
malam hari, diare / konstipasi.
d. Makanan/cairan.
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan.
Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan
diuretic distensi abdomen, oedema umum, dll.

18
 e. Hygiene :
Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.
f. Neurosensori :
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
g. Nyeri/kenyamanan :
Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah.
h. Interaksi social :
Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan.

2.2.2 Diagnosa
1. Gangguan pertukaran gas b.d membrane alveolus – kapiler d.d dispnea
(0003.D)
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d batuk tidak
efektif (
3. Kelebihan volume cairan b.d
4. Intoleran aktifitas b.d
5. Ansietas b.d
6. Resiko cedera b.d

19
 2.2.3 Intervensi
N
O DIAGNOSA SDKI SIKI RASIONAL
1. Gangguan pertukaran Pertukaran gas Pemantauan respirasi Pemantauan Respirasi
gas ( D.0003) b.d Setelah dilakukan intervensi Terapi oksigen Terapi oksigen
mebran alveolus- kapiler keperawatan selama 3x24 Observasi Observasi
d.d dipsnea jam maka gangguan - monitor frekuensi, - Agar kita dapat
Kategori : fisiologis pertukaran gas membaik irama,kedalaman dan upaya mengetahui dan memantau
Subkategori : Respirasi dengan kriteria hasil : napas pernapasan dari pasien
Definisi : - dipsnea - monitor kemampuan batuk - Agar pasien tidak
Kelebihan atau - bunyi napas efektif kesulitan saat batuk
kekurangan oksigenasi tambahan - monitor adanya produksi - Agar kita dapat segera
dan atau eliminasi - pusing sputum mengetahuinya dan segera
karbondioksida pada - penglihatan kabur - monitor adanya sumbatan memberikan tindakan
membrane alveolus - jalan napas pertolongan
Ket :
kapiler Terapeutik Terapeutik
Meningkat
Penyebab : - atur interval pemantauan - agar kita dapat mengetahui
Cukup meningkat
1. Ketidakseimbanga respirasi sesuia kondisi kondisi respirasi dari
Sedang
n fentilasi – perfusi pasien pasien
Cukup menurun

20
 2. Perubhana Tingkat Delirium - dokumentasi hasil - agar dokumentasi dapat
membrane Setelah dilakukan intervensi pemantauan tercatat dengan baik
alveolus - kapiler keperawatan selama 3x24
jam maka tingkat delirium Kolaborasi : Kolaborasi
Gejala dan tanda mayor
membaik dengan kriteria - -
Subjektif
hasil
- dipsnea
- Tingkat kesadran Edukasi Edukasi
Objektif
- Kemampuan - Jelaskan tujuan dan - agar pasien dapat
1. PC02 meningkat/
mengikuti perintah prosedur pemantauan pengetahui tujuan tindakan
menurun
- gelisah - Informasikan hasil yang akan kita lakukan
2. PO2 menurun
pemantauan jika perlu - agar pasien mengetahui
3. Takikardia Ket :
hasil pemeriksaan dirinya
4. Ph arteri Menurun
meningkat/ Cukup menurun
Terapi oksigen Terapi oksigen
menurun Sedang
Observasi Observasi
5. Bunyi napas Cukup meningkat
- Monitor kecepatan oksigen - agar kita dapat mengetahui
tambahan Meningkat
- Monitor posisi alat terapi berapa kecepatan oksigen
Gejala dan tanda minor
oksigen yg di berikan kepada klien
Subjektif
- Monitor aliran oksigen agar tidak kelebihan

21
 1. Pusing secara periodic dan pastikan - agar oksigen yang
2. Penglihatan kabur fraksi yang di berikan cukup diberikan tepat alirannya
Objektif - Monitor kemampuan - agar aliran oksigen pasien
1. sianosis melepaskan oksigen saat dapat di monitor dan
2. diaphoresis makan mendapatkan oksigen
3. gelisah yang cukup
4. napas cuping - agar kita dapat mengetahui
hidung kalua pasien mampun
5. pola napas melakukan tindakan
abnormal( cepat/la mandiri
mbat, Terapeutik Terapeutik
regular/irregular,d - Bersihkan secret pada - agar tidak terjadi
alam/dangkal) mulut, hidung dan gangguan pernapasan dan
6. warna kulit trakea,jika perlu suara napas tambahan
abnormal - Pertahankan kepatenan jalan - agar dapat mengetahui
napas bagaimana jalan napas dari
Kondisi klinis terkait
- Siapkan dana atur alat pasien
Gagal jantung kangestiv
pemberian oksigen - agar pada saat pemberian
- Berikan oksigen oksigen alat sudah siap

22
 tambahan,jika perlu
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen
di rumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
- Kolaborasi pengguanaan
oksigen saat aktivitas dan –
atau tidur
2. Bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas Latihan batuk efektif
tidak efektif (D.0001) Kontrol gejala Menejemen jalan nafas
Kategori : fisiologis Setelah di lakukan tindakan Observasi
Subkategori : Respirasi intervensi keperawatan 1. identifikasi kemampuan batuk
b.d spasme jalan nafas d.d selama 3x24 jam masalah 2. monitor adanya restensi sputum
batuk tidak efektif bersihan jalan nafas tidak
agar tindakan lebih cepat
Edukasi
- agar pada saat pasien
merasa sesak keluarga bias
memberikikan pertolongan
oksigen di rumah
Kolaborasi
- agar pasien tidak
kelebihan oksigen yang
dapat membuat keracunan
- agar penggunaan oksigen
pada pasien dapat di
pantau dan di atur
Latihan batuk efektif
Menejemen jalan nafas
Observasi
1. agar batuk pasien itu efektif
2. agar peningkatan sputum pasien
dapat diketahui dan dapat diatasi
23
Definisi :
ketidakmampuan
membersihkan sekret atau
obstruksi jalan nafas untuk 2. mengi (3)
mempertahankan jalan
nafas tetap paten
Penyebab :
1. Spasme jalan nafas
2. hipersekresi jalan nafas
3. disfungsi
neuromuskuler
4. benda asing dalam jalan
nafas
5. Adanya jalan nafas
buatan
6. sekresi yang tertahan
7. hiperplasia dinding
jalan nafas
8. proses infeksi
efektif dapat teratasi dengan
indikator :
1. produksi sputum (3)
3. whizing (3)
Ket
1. meningkat
2. cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun
Kontrol Gejala
Menejemen jalan nafas
1. kemampuan memonitor
munculnya gejala secara
mandiri (3)
2. kemampuan monitor lama Kolaborasi
bertahannya gejala (3)
3. kemampuan memonitor
Terapeutik
1. atur posisi semipowler atau
powler
2. pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
3. buang sekret pada tempat sputum 3. agar menjaga kebersihan pasien
Edukasi
1. jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
2. anjurkan mengulang tarik nafas
dalam hingga 3 kali
1. kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran jika perlu
Terapeutik
1. untuk mengurangi sesak pada
pasien
2. agar mudah memudahkan
pasien membuang dahak
Edukasi
1. agar pasien tahu manfaat dari
batuk efektif dan bagaimana cara
melakukan batuk yang efektif.
2. agar jalan nafas dari pasien
lebih bagus dan mengurangi rasa
sesak
Kolaborasi
1. agar dahak menjadi lebih encer
dan tidak lengket, unutk
24
9. Respon alergi keparahan gejala (3) mempermudah pengeluaran dahak
10. agen farmakologis Ket dari saluran nafas.
11. merokok aktif 1. meningkat
12. merokok pasif 2. cukup meningkat Menejemen jalan nafas Menejemen jalan nafas
13. terpajan polutan 3. sedang Observasi Observasi
Gejala dan tanda mayor 4. cukup menurun 1. monitor pola nafas 1. agar perawat dapat mengetahui
Subjektif 5. menurun jika terjadi kelainan di pola nafas
(Tidak tersedia) pasien.
Objektif 2. monitor bunyi nafas tambahan 2. agar dapat segera dilakukan
1. Batuk tidak efektif tindakan jika terdapat bunyi nafas
2. tidak mampu batuk tambahan pada pasien.
3. sputum berlebihan
4. mengi,wizing,dan Terapeutik Teraupetik
ronkhi kering 1. pertahankan kepatenan jalan 1. membebaskan jalan nafas untuk
5. mekonium jalan nafas nafas dengan headtlit dan chinlift menjamin jalan masuknya udara
Gejala dan tanda minor ke paru secara normal sehingga
Subjektif menjamin kecukupan O2 di tubuh.
1.dipsnea 2. posisikan semipowler atau 2. tujuannya untuk membantu
2. sulit bicara powler mengurangi sesak dari paisen jika

25
3. ortopnea terjadi sesak.
Objektif 3. berikan minum hangat 3. membantu mengurangi rasa
1. gelisah gatal dileher karena batuk.
2. sianosis 4. lakukan fisio terapi dada jika 4. tujuannya untuk memelihara
3. bunyi nafas menurun perlu fungsi otot-otot pernafasan dan
4. frekuensi nafas berubah membantu membersihkan secret
5. pola nafas berubah dari bronkus dan mencegah
Kondisi klinis terkait penumpukan secret.
1. sindrom aspirasi 5. lakukan penghisapan lendir 5. tujuannya untuk membersihkan
mekonium kurang dari 15 detik jalan nafas dan juga memenuhi
2. infeksi saluran nafas kebutuhan O2.

Edukasi
1. anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari jika tidak kontra indikasi
2. ajarkan teknik batuk efektif
Edukasi
1. untuk membantu melegakan
lendir yang ada dibawah hidung
jika ada dan mengurangi
terjadinya penyumbatan di
hidung.
2. agar pasien dapat menghemat

26
 energi sehingga tidak mudah lelah
dan dapat mengeluarkan dahak
secara maksimal.

Kolaborasi Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian 1. untuk mlegakan pernafasan
bronkodilator,ekspektoran,mukoliti yang mengalami penyempitan dan
k,jika perlu penumpukan lendir atau dahak di
saluran pernafasan.
3. Hipervolemia ( D.0022 ) Keseimbangan cairan Manajemen hipervolemia Manajemen Hipervolemia
b.d gangguan aliran Setelah dilakukan intervensi Observasi Observasi
balik vena keperawatan selama 3x24 - monitor penyebab - Agar dapat di ketahui apa
d.d dema anasarka atau jam maka hipervolemia hypervolemia penyebab hypervolemia
edema perifer membaik dengan kriteria - monitor intake dan output pada pasien dana agar di
Kategori : Fisiologis hasil : cairan berikan intervensi
Subkategori : Nutrisi dan - asupan cairan - monitor tanda pencegahan
Cairan - haluaran urin hemokonsentrasi - Agar dapat mengetahui
Definisi : Ket : apakah intake dan output
Peningkatan volume Menurun cairan pada pasien sudah

27
cairan intravascular, Cukup menurun terpenuhi atau belum
intertisial, atau inraseluler Sedang - Agar dapat mencegah
Penyebab : Cukup meningkat hemokonsetrasi tidak
1. Gangguan Meningkat terjadi pada pasien
mekanisme Curah jantung Terapeutik Terapeutik
regulasi Setelah dilakukan intervensi - timbang berat badan setiap - Agar kita dapat
2. Kelebihan asupan keperawatan selama 3x24 hari pada waktu yang sama mengetahui perkembangan
cairan jam maka hypervolemia - batasi asupan cairan dan berat badan pada pasien
3. Kelebihan asupan membaik dengan kriteria garam - Agar tidak terjadi
natrium hasil - tinggikan kepala lempat kelebihan cairan dan
4. Gangguan aliran - kekuatan nadi perifer tidur 30-40 derajat garam pada pasien
balik vena - palpitasi - Agar pasien lebih merasa
Gejala dan tanda mayor - distensi vena nyaman
Subjektif jugularis Kolaborasi : Kolaborasi
- Ortopnea - dipsnea - kolaborasi pemberian - Agar pemberian diuretic
- Dipsnea Ket : diuretic bisa tepat sesuai SOP
- Paroxysmal Meningkat - kolaborasi penggantian - Agar masalah kehilangan
nocturnal dyspnea Cukup meningkat kehilangan kalium akibat kalium pada pasien bisa
Objektif Sedang diuretic teratasi dengan segera

28
 - Edema anasarka Cukup menurun
atau edema perifer Menurun Edukasi Edukasi
- Berat badan - anjurkan melapor jika - Agar dapat memantau
meningkat dalam haluaran urin ≤ 0,5 ml haluaran urin pada pasien
waktu singkat /kg/jam dalam jam ji
- Jugular venous - anjurkan melapor jika BB - Agar dapat memantau
pressure atau bertambah ≥ 1 kg perhari perkembangan BB pada
central venous - ajarkan cara membatasi pasien
pressure cairan - Agar pasien tidak
meningkat mengalami kelebihan
- Reflex cairan
hepatojigular Pemantauan Cairan Pemantauan cairan
meningkat Observasi Observasi
Gejala dan tanda minor - monitor frekuensi dan - Agar dapat mengetahui
Subjektif kekuatan nadi apakah terjadi peningkatan
Tidak tersedia - monitor frekuensi napas nadi pada pasien sehingga
Objektif - monitor trkanan darah bisa di berikan intervensi
- Distensi vena - monitor berat badan - Agar dapat mengetahui
jugularis apakah frekuensi napas

29
 - Terdengar suara pada pasien normal atau
napas tambahan tida
- Hepatomegaly - Agar dapat mengetahui
- Kadar Hb/Ht turun kondisi tekanan darah
- Oliguria pada pasien
- Intake lebih banyk - Agar bisa memantau status
dari output BB pasien
- Kongesti paru Terapeutik Terapeutik
Kondisi klinis terkait - Atur interval waktu - Agar waktu pemamntauan
- Penyakit kronis pemantauan sesuai dengan pasien dapat efektif
progresif (mis. kondisi pasien sehingga pasien dapat
Kanker,penyakit - Dokumentasikan hasil terpantau dengan baik
auto imun) pemantauan - Agar apa yang kita pantau
- Penyakit akut semuanya tercatat dan
- hospitalisasi tidak akan kita lupakan
Edukasi Edukasi
- Jelaskan tujuan dan - Agar pasien juga dapat
prosedur pemantauan mengetahui apa yang akan
- Informasikan hasil di lakukan terhadap

30
 pemantauan jika perlu dirinya
- Agar pasien dapat
mengetahui hasil
pemantauan dirinya dan
pasien tidak merasa
penasaran
Kolaborasi Kolaborasi
- -
4. Intoleran aktivitas Toleransi aktifitas Terapi aktivitas Terapi aktivitas
(D.0056) Setelah di lakukan tindakan Manajemen Energi Manajemen Energi
Kategori : fisiologis intervensi keperawatan Observasi Observasi
Subkategori : selama 3x24 jam masalah 1. Identifikasi defisit tingkat 1. agar pasien dapat beraktivitas
aktivitas/istrahat b.d intoleran aktifitas dapat aktivitas dengan aman dan nyaman
ketidak seimbangan antara teratasi dengan indikator : 2. Identiikasi kemampuan 2. agar perawat dapat mengetahui
suplai dan kebutuhan 1. frekuensi nadi (3) berpartisipasi dalam aktifitas tingkat aktivitas yang di lakukan
oksigen d.d frekuensi 2. saturasi oksigen (3) tertentu pasien
jantung meningkat lebih 3. Kemudahan dalam
dari 20% dari komdisi melakukan aktifitas sehari- Terapeutik Terapeutik
istirahat hari (3) 1.fasilitasi fokus pada 1. agar kemampuan atau batas

31
Definisi : ketidakcukupan Ket kemampuan,bukan defisit yang kempuan yang masih dimiliki
energi untuk melakukan 1. Menurun dialami oleh pasien dapat di tingkatkan
aktifitas sehari-hari 2. Cukup menurun oleh perawat.
Penyebab : 3. Sedang 2. koordinasikan pemilihan 2. agar aktivitas yang dilakukan
1. ketidakseimbangan 4. Cukup Meningkat aktivitas sesuai usia bermanfaat untuk si pasien
antara suplai 5 Meningkat 3. fasilitasi makna aktivitas yang di 3. agar pasien merasa senang
dan kebutuhan oksigen Curah Jantung pilih dengan aktivitas yang dipilih dan
2. tirah baring Setelah di lakukan tindakan merasa bahwa keinginan yang
3.kelemahan intervensi keperawatan ingin disampaikan diterima oleh
4. imobilitas selama 3x24 jam masalah perawat.
5.gaya hidup monoton intoleran aktifitas dapat 4. fasilitasi transfortasi unutk 4. supaya pasien bersemangat
Gejala dan tanda mayor teratasi dengan indikator : menghadiri aktivitas jika sesuai dalam melakukan aktivitas.
Asubjektif 1. kekuatan nadi perifer 5. fasilitasi aktivitas motorik kasar 5. agar motorik kasar dari sipasien
1. mengeluh lelah 2. Bradikardi untuk pasien hiperaktif hiperaktif tetap dapat
Objektif 3. takikardi dipertahankan.
1. frekuensi janrung Ket
meningkat lebih dari 20% 1. Meningkat Edukasi Edukasi
dari kondisi istirahat 2. cukup meningkat 1. Jelaskan metode aktifitas fisik 1. agar aktivitas yang dilakukan
Gejala dan tanda minor 3. sedang sehari-hari jika perlu oleh pasien teratur.

32
Subjektif
1. dipsnea saat atau 5. menurun
setelah aktivitas
2. merasa tidak nyaman
setelah aktivitas
3. merasa lemah
Objektif
1. tekanan darah berubah
lebih dari 20% dari kondis
istirahat
2. Gambaran EKG
menunujukan aritmia saat
atau setelah aktivitas
3. Gambaran EKG
menunjukkkan iskemia
4. sianosis
Kondisi klnis terkaiit
1. gagal jantung kongestif
2. penyakit jantung
4. cukup menurun 2. ajarkan cara melakukan aktivitas 2. bisa jadi pasien tidak tahu atau
yang di pilih masih kaku dalam melakukan
aktifitas yang diplihnya, jadi
perawat bisa mengajarkannya.
Manajemen Energi Manajemen Energi
Observasi Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi 1. agar perawat dapat
tubuh yang mengakibatkan memberitahukan pada pasien
kelelahan anggota tubuh mana yang
meyebabkan dia lelah dan dapat
meminimalisir penggunaan
anggota gerak tersebut.
2. Monitor kelelahan fisik dan 2. mencegah agar tidak terjadi
emosional injury ketika paisen mengalami
kelelahan dan dapat mengontrol
yang menyebabkan dia marah dan
lelah.
33
koroner Terapeutik
3. penyakit katub jantung 1. sediakan lingkungan yang
4. PPOK nyaman dan rendah stimulus
(mis,cahaya,suara,kunjungan)
2. lakukan latihan rentan gerak
pasif dan aktif
3. Berikan aktifitas distraksi yang
menenangkan
4. fasilitasi duduk di posisi di sisi
tempat duduk jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. anjurkan melakukkan aktifitas
secara bertahap
Teraupetik
1. agar pasien merasa nayaman,
kadang kala ada paisen yang
sangat peka terhadap cahaya,
suara dan lain sebagainya.
2. agar pasien susah dalam
bergerak
3. agar persendian pasien tidak
kaku
4. agar paisen merasa nyaman
Edukasi
1. untuk mengurangi kelelahan
pada pasien
2. agar aktifitas pasien dapat
terstruktur dan tidak menimbulkan
gejala penyakit lain
34
 Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolabprasi dengan ahli gizi 1. agar gizi pasien terpenuh
tentang cara meningkatkan asupan idengan baik
makanan.
5. Ansietas ( D.00080) b.d Tingkat ansietas Reduksi ansietas Reduksi ansietas
kebutuhan tidak Setelah dilakukan intervensi Observasi Observasi
terpenuhi d.d sulit tidur keperawatan selama 3x24 - identifikasi saat tingkat - Agar perawat dapat
Kategori : psikologis jam maka ansietas gas ansietas berubah (mis. menentukan tindakan
Subkategori : integritas membaik dengan kriteria Kondisi, waktu, stressor) pencegahan ansietas
ego hasil : - identifikasi kemampuan selanjutnya
Definisi : - perilaku gelisah mengambil keputusan - Agar keputusan yang di
Kondisi emosi dan - diaforesis - monitor tanda – tanda lakukan adalah keputusan
pengalaman subjektif Ket : ansietas (verbal dan non yang tepat
individu terhadap objek Meningkat verbal) - Agar pasien dapat
yang tidak jelas dan Cukup meningkat mengetahui jika pasein
spesifik akibat antisipasi Sedang ansietas atau tidak
bahaya yang Cukup menurun Terapeutik Terapeutik
memungkinkan individu Dukungan sosial - ciptakan suasana terapeutik - agar pasien dan keluarga

35
melakukan tindakan untuk Setelah dilakukan intervensi untuk menumbuhkan bias terjalin BHSP dengan
menghadapi ancaman keperawatan selama 3x24 kepercayaan perawat
Penyebab : jam maka ansietas membaik - temani pasien untuk - agar jika pasien cemas bisa
5. Krisis situasional dengan kriteria hasil menemani kecemasan, jika teratasi
6. Kebutuhan tidak memungkinkan - agar kita dapat mengatasi
terpenuhi - kemampuan - pahami situasi yang ansietas kepada pasien
7. Krisis meminta bantuan membuat ansietas
maturasional kepada orang lain Kolaborasi : Kolaborasi
8. Ancaman terhadap - bantuan yang di - pemberian obat anti - agar ansietas bisa dapat
konsep diri tawarkan oleh orang ansietas, njika perlu teratasi
9. Ancaman terhadap lain Edukasi Edukasi
kematian - dukungan emosi - Jelaskan prosedur, termasuk - agar pasien dapat
Gejala dan tanda mayor yang di sediakan sensasi yang mungkin di mengetahui prosedur apa
Subjektif orang lain alami yang akan di lakukan
- Merasa binggung Ket : - Informasi secara factual - agar pasien dapat
- Merasa khawatir Menurun mengenai diagn osis, mengetahui tentang
dari kondisi yang Cukup menurun pengobatan, dan prognosis penyakitnya dan intevensi
di hadapi Sedang - Anjurkan keluarga untuk yang akan di dapatkan
- Sulit Cukup meningkat tetap bersama dengan - agar pasien lebih merasda

36
 berkonsentrasi Meningkat pasien jika perlu nyaman jika bersama
Objektif keluarga
- Tampak gelisah Terapi relaksasi Terapi oksigen
- Tampak tegang Observasi Observasi
- Sulit tidur - Identifikasi tingkat energy, - agar kita dapat mengetahui
Gejala dan tanda minor ketidakmampuan tingkat kemampuan pasien
Subjektif berkonsentrasi, atau gejala - agar kita dapat mengetahui
- Mengeluh pusing lain yang menggangu terapi apa saja yang sudah
- Anoreksia kemampuan kognitif di dapatkan pasien
- Palpitasi - Identifikasi teknik relaksasi - agar kita dapat
- Merasa tidak yang pernah efektif mengeetahui SDM yang
berdaya digunakan ada
Objektif - Identifikasi kesediaan,
- Frekuensi napas kemampuan, dan
meningkat penggunaan teknik
- Frekuensi nadi sebelumnya
meningkat Terapeutik Terapeutik
- Tekanan darah - Ciptakan lingkungan tenang - agar pasien dapat merasa
meningkat dan tanpa gangguan dengan nyaman dengan

37
 - Diaphoresis pencahayaan dan suhu
- Tremor ruang nyaman, jika
- Muka tampak memungkinkan
pucat - Memberikan informasi
- Suara bergetar tertulis tentang persiapan
- Kontak mata buruk dan prosedur teknik
- Sering berkemih relaksasi
- Berorientasi pada - Gunakan pakaian longgar
masa lalu Edukasi
Kondisi klinis terkait - Jelaskan tujuan, manfaat,
- Penyakit kronis batasan, dan jenis relaksasi
progresif (mis. yang tersedia (mis. Music,
Kanker,penyakit meditasi, napas dalam,
auto imun) relaksasi otot progresif)
- Penyakit akut - Jelaskan secara rinci
- hospitalisasi intervensi relaksasi yang
dipilih
- Anjurkan mengamnil posisi
nyaman
lingkungan sehingga tidak
mengalami stress
- agar pasien dapat
mengetahui teknik
relaksasi
- agar pasien merasan
nyaman bergerak dan tidak
sesak
Edukasi
- agar pasien dapat
mengetahui teknik
relaksasi yang akan di
lakukam
- agar pasien dapat
mengetahui intervensi
yang akan di dapatkan
- agar pasien merasa
nyaman dan tidak
terganggu kenyamanannya
38
 Kolaborasi Kolaborasi
- -
6 Resiko cedera (D.0136) Tingkat cedera Menejemen keselamatan Menejemen keselamatan
Kategori : lingkungan Orientasi kognitif lingkungan lingkungan
Subkategori : keamanan Observasi : Observasi
dan proteksi Setelah di lakukan tindakan 1. Identifikasi kebutuhan 1. mencegah terjadi cedera pada
Definisi : intervensi keperawatan keselamatan pasien.
Beresiko mengalami selama 3x24 jam masalah 2. Monitor perubahan status 2. agar dapat meminimalisir
bahaya atau kerusakan resiko cedera dapat teratasi keselamatan lingkungan resiko terjadinya cedera.
fisik yg menyebabkan dengan indikator :
seseorang tidak lagi sehat 1. kejadian cedera (3) Terapeutik Teraupetik
atau dalam kondisi baik. 2. luka lecet (3) 1.Hilangkan bahaya keselamatan 1. menjaga agar pasien tetap
Faktor resiko : 3. gangguan kognitif (3) lingkungan (miss, fisik,biologi dan dalam keadaan aman dan nyaman.
Ekternal Keterangan : kimia jika memungkinkan)
1. terpapar patogen 1. meningkat 2.Modifikasi lingkungan untuk 2. tujuannya agar lingkungan
2. terpapar zat kimia 2. cukup meningkat meminimalkan bahaya dan resiko pasien tetap aman, nyaman dan
toksik 3. sedang resiko serta bahaya dapat di
3. terpapar agen 4. cukup menurun minimalisir.

39
nosokomial 5. menurun 3. Sediakan alat bantu keamanan 3. agar pasien tetap aman
4. ketidaamanan lingkungan misalnya kursi roda untuk
transportasi Setelah di lakukan tindakan megantar pasien ke kamar mandi,
Internal intervensi keperawatan pasang safety bad agar pasien
1. ketidaknormalan profil selama 3x24 jam masalah tidak jatuh dari tempat tidur.
darah resiko cedera dapat teratasi 4. Falisilitas relokasi kelingkungan 4. tujuannya mencegah terjadi
2. perubahan orientasi dengan indikator : yang aman. cedera ketika pasien beraktifitas.
efektif 1. identifikasi diri sendiri 5. Lakukan program skrining 5. agar dapat diketahui bahaya apa
3. perubahan sensasi 2. identifikasi orang terdekat bahaya lingkungan. saja yang ada disekitar lingkungan
4. disfungsi autoimun 3. identifikasi tempat saat pasien.
5. disfungsi biokimia ini
6. hipoksia jaringan Keterangan : Edukasi Edukasi
7. kegagalan mekanisme 1. menurun 1. Ajarkan individu keluarga dan 1. agar keluarga tahu bahaya yang
pertahanan tubuh 2. cukup menurun kelompok resiko tinggi bahaya dapat mengancam keselamatan
8. malnutrisi 3. sedang lingkungan. pasien serta dapat membantu
9. perubahan fungsi 4. cukup meningkat meminimalisir bahaya tesebut.
psikomotor 5. meningkat
10. perubahan fungsi Pencegahan cedera Pencegahan cedera
kognitif Observasi Observasi

40
Kondisi klinis terkait 1. Identifikasi area lingkunga yang 1. bertujuan agar pasien terhindar
1. kejang berpotensi menyebabkan cedera dari penyebab cedera tersebut
2. sinkop misalnya lantai ruangan yang
3. vertigo licin.
4. ganguuan penglihatan 2. Identifikasi obat yang berpotensi 2. misalnya obat yang memiliki
5. gangguan pendengaran menyebabkan cedera. efek samping kantuk.
6. penyakit parkinson
7. hipertensi Terapeutik Teraupetik
8. kelainan nervus 1. Sediakan pencahayaan yang 1. mencegah agar pasien tidak
vestibularis retardasi memadai cedera misalnya pencahayan yang
mental minim menyebabkan pasien
kesandung.
2. Pastikan barang barang pribadi 2. misalnya handphone yang
mudah dijangkau berada didekat pasien dan lain
sebagainya
3. Pastikan roda tempat tidur dalam 3. mencegah agar ketika pasien
kondisi terkunci banyak bergerak bed tidak ikut
bergerak juga yang dapat
menyebabkan pasien cedera

41

4. Diskusikan mengenai latihan dan
terapi fisik yang diperlukan
5. Diskusikan alat bantu mobilitas
yang sesuai.
Edukasi
1. Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh kepasien dan
keluarga.
2. Anjurkan berganti posisi secara
perlahan dan duduk selama berapa
menit sebelum berdiri.
bahkan jatuh dari tempat tidur.
4. agar pasien tidak bedress total
dan masih bisa beraktifitas untuk
melatih juga persendian agar tidak
kaku.
5. agar dapat membantu pasien
dalam beraktifitas misalnya kursi
roda atau kruk.
Edukasi
1. agar pasien dan kelurga bisa
bekerja sama untuk meminimalisir
resiko jatuh yang bisa
menyebabkan bahaya bagi si
pasien.
2. untuk mencegah jangan sampai
ketika pasien dari berbaring
kemudian duduk dan langsung
berdiri nantinya pasien tidak
42
seimbanga dan bisa jatuh.

43
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Gagal jantung sering disebut dengan gagal jantung kongestif adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung
kongestif sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan. Gagal
jantung merupakan suatu keadaan patologis adanya kelainan fungsi jantung
berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai
peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Kasron, 2012).
Kesimpulan yang bisa diambil dari definisi diatas bahwa gagal jantung
adalah suatu keadaan abnormal dimana jantung tidak mampu memompa darah
sehingga tidak mencukupi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrisi untuk
melakukan metabolism.

3.2 Saran
Semoga asuhan keperawatan ini bermanfaat untuk para pembaca
khususnya penulis sehingga dapat pula dimengerti dan dipahami tiap point dan
paragraph agar kiranya dapat diterapkan dikehidupan sehari – hari. Kritik maupun
saran yang bersifat membangun sangat diharapkan penulis demi perbaikan asuhan
keperawatan ini.

44
 DAFTAR PUSTAKA

Saferi W, Andra., Mariza P, Yessie. 2013. KMB 2: Keperawatan Medikal Bedah

(Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep). Yogyakarta: Nuha
Medika.
Setiani P., (2014). Asuhan Keperawatan Gagal Jantung. Karya Tulis Ilmiah.
http://docplayer.info/31581020-Karya-tulis-ilmiah-asuhan-keperawatan-
gagal-jantung-pada-tn-j-di-ruang-sekar-jagad-rsud-bendan-kota-
pekalongan.html
Karson. Kelainan dan Penyakit Jantung Pencegahan serta Pengobatannya.
Yogyakarta: Nuha Medika” 2012”
Muttaqin, Arif. (2009). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika
Nugroho, T. 2011. Asuhan Keperawatan Bedah dan Penyakit Dalam. Yogyakarta:
Nuha Medika
Padila. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Yogyakarta: Nuha
Medika
Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan
Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha Medika
Hudak, Gallo, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Edisi IV, Jakarta, EGC:
1997.

45