Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor : 1 Tahun 2007

Seri :
No :

Akta cerai
Nomor : ……………………… / AC / …………….. / PA / Msy.*) ……………….

Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyah*) ……………………….

Menerangkan, bahwa pada hari ini …………….., tanggal …………………. M,
bertepatan dengan tanggal …………………………………..H, berdasarkan
………………………………………………………. Nomor …………………………..
tanggal …………………………………. M, yang telah mempunyai kekuatan hukun yang
tetap, telah terjadi perceraian antara :

……………………………………………., umur ………………. Tahun, Agama : Islam,

Pekerjaan
Tempat tinggal di

Kecamatan
Kabupaten/Kota*)

Dengan Cerai Talak / Cerai Gugat *)

- Perceraian yang ke : ……………………..
- Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla / ba’da*) dukhul
- Termohon / penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan
Kabupaten/kota*) …………………………tanggal ……………………….Nomor :
…………………….

Demikian akta cerai ini, ditandatangani oleh

kami……………………………………………. Panitera Pengadilan
Agama/Mahkamah Syariah*) ………………………………….

Panitera,

(……………………………)
NIP.