Anda di halaman 1dari 14

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KECAMATAN KREMBUNG Lembar ke :


Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen MOH. NUH, S.Sos.,M.Si.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan


MUHAMMAD AINUL KHAFID
perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Tenaga Teknis Panwascam Krembung


c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka


Penyampaian laporan usulanPegawai Non
PNS di Lingkungan Sekretariat Panitia
Pengawas Pemilihan Kecamatan Krembung

5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Panwascam Krembung


b. Tempat tujuan b. Kantor Bawaslu Sidoarjo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 23 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 23 Januari 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

- -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SIDOARJO
b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain Surat Perintah supaya dilaksanakan dengan penuh


tanggung jawab

Dikeluarkan di Krembung
Pada tanggal 23 Januari 2020
A.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEPALA SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG

NUR HUDAH S.Sos


NIP. 19660309 199202 1 001
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen MOH. NUH, S.Sos.,M.Si.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan


SUYATNO
perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Ketua Panwascam Krembung


c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka


menghadiri undangan Launching Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Sidoarjo Tahun 2020
pada hari Sabtu Tanggal 01 Februari 2020 di
Ballroom The Sun Hotel Sidoarjo

5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Panwascam Krembung


b. Tempat tujuan b. Ballroom The Sun Hotel Sidoarjo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 01 Februari 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

- -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SIDOARJO
b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain Surat Perintah supaya dilaksanakan dengan penuh


tanggung jawab

Dikeluarkan di Krembung
Pada tanggal 30 Januari 2020
A.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEPALA SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG

NUR HUDAH S.Sos


NIP. 19660309 199202 1 001
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen MOH. NUH, S.Sos.,M.Si.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan


MUJI PRIHANTONO
perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Divisi PHL Panwascam Krembung


c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka


menghadiri undangan Launching Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Sidoarjo Tahun 2020
pada hari Sabtu Tanggal 01 Februari 2020 di
Ballroom The Sun Hotel Sidoarjo

5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Panwascam Krembung


b. Tempat tujuan b. Ballroom The Sun Hotel Sidoarjo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 01 Februari 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

- -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SIDOARJO
b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain Surat Perintah supaya dilaksanakan dengan penuh


tanggung jawab

Dikeluarkan di Krembung
Pada tanggal 30 Januari 2020
A.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEPALA SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG

NUR HUDAH S.Sos


NIP. 19660309 199202 1 001
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen MOH. NUH, S.Sos.,M.Si.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan


FAHRIZAL MU’AFI
perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Divisi SDM Panwascam Krembung


c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka


menghadiri undangan Launching Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Sidoarjo Tahun 2020
pada hari Sabtu Tanggal 01 Februari 2020 di
Ballroom The Sun Hotel Sidoarjo

5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Panwascam Krembung


b. Tempat tujuan b. Ballroom The Sun Hotel Sidoarjo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 01 Februari 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

- -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SIDOARJO
b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain Surat Perintah supaya dilaksanakan dengan penuh


tanggung jawab

Dikeluarkan di Krembung
Pada tanggal 30 Januari 2020
A.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEPALA SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG

NUR HUDAH S.Sos


NIP. 19660309 199202 1 001
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen MOH. NUH, S.Sos.,M.Si.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan


SUYATNO
perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Ketua Panwascam Krembung


c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka


menghadiri penandatanganan dan pengambilan
Buku Tabungan Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Britama pada tahapan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Sidoarjo Tahun 2020 pada hari Sabtu
Tanggal 01 Februari 2020 di Kantor BRI Cabang
Sidoarjo.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Panwascam Krembung


b. Tempat tujuan b. Kantor BRI Cabang Sidoarjo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 01 Februari 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

- -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SIDOARJO
b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain Surat Perintah supaya dilaksanakan dengan penuh


tanggung jawab

Dikeluarkan di Krembung
Pada tanggal 30 Januari 2020
A.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEPALA SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG

NUR HUDAH S.Sos


NIP. 19660309 199202 1 001
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen MOH. NUH, S.Sos.,M.Si.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan


FAHRIZAL MU’AFI
perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Divisi SDM Panwascam Krembung


c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka


menghadiri penandatanganan dan pengambilan
Buku Tabungan Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Britama pada tahapan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Sidoarjo Tahun 2020 pada hari Sabtu
Tanggal 01 Februari 2020 di Kantor BRI Cabang
Sidoarjo.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Panwascam Krembung


b. Tempat tujuan b. Kantor BRI Cabang Sidoarjo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 01 Februari 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

- -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SIDOARJO
b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain Surat Perintah supaya dilaksanakan dengan penuh


tanggung jawab

Dikeluarkan di Krembung
Pada tanggal 30 Januari 2020
A.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEPALA SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG

NUR HUDAH S.Sos


NIP. 19660309 199202 1 001
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen MOH. NUH, S.Sos.,M.Si.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan


MUJI PRIHANTONO
perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Divisi PHL Panwascam Krembung


c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka


menghadiri penandatanganan dan pengambilan
Buku Tabungan Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Britama pada tahapan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Sidoarjo Tahun 2020 pada hari Sabtu
Tanggal 01 Februari 2020 di Kantor BRI Cabang
Sidoarjo.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Panwascam Krembung


b. Tempat tujuan b. Kantor BRI Cabang Sidoarjo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 01 Februari 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

- -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SIDOARJO
b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain Surat Perintah supaya dilaksanakan dengan penuh


tanggung jawab

Dikeluarkan di Krembung
Pada tanggal 30 Januari 2020
A.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEPALA SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG

NUR HUDAH S.Sos


NIP. 19660309 199202 1 001
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen MOH. NUH, S.Sos.,M.Si.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan


NUR HUDA, S.Sos.
perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk. I / III D

b. Jabatan/Instansi b. Kepala Sekretariat Panwascam Krembung


c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka


menghadiri penandatanganan dan pengambilan
Buku Tabungan Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Britama pada tahapan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Sidoarjo Tahun 2020 pada hari Sabtu
Tanggal 01 Februari 2020 di Kantor BRI Cabang
Sidoarjo.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Panwascam Krembung


b. Tempat tujuan b. Kantor BRI Cabang Sidoarjo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 01 Februari 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

- -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SIDOARJO
b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain Surat Perintah supaya dilaksanakan dengan penuh


tanggung jawab

Dikeluarkan di Krembung
Pada tanggal 30 Januari 2020
A.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEPALA SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG

NUR HUDAH S.Sos


NIP. 19660309 199202 1 001
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen MOH. NUH, S.Sos.,M.Si.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan


MUSTOHAR, S.Sos.
perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. IV/ A

b. Jabatan/Instansi b. Bendahara Panwascam Krembung


c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka


menghadiri penandatanganan dan pengambilan
Buku Tabungan Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Britama pada tahapan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Sidoarjo Tahun 2020 pada hari Sabtu
Tanggal 01 Februari 2020 di Kantor BRI Cabang
Sidoarjo.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Panwascam Krembung


b. Tempat tujuan b. Kantor BRI Cabang Sidoarjo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 01 Februari 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

- -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SIDOARJO
b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain Surat Perintah supaya dilaksanakan dengan penuh


tanggung jawab

Dikeluarkan di Krembung
Pada tanggal 30 Januari 2020
A.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEPALA SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG

NUR HUDAH S.Sos


NIP. 19660309 199202 1 001
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen MOH. NUH, S.Sos.,M.Si.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan


perjalanan Dinas
MUHAMMAD AINUL KHAFID

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Staf Sekretariat (Tenaga Teknis) Panwascam


Krembung
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka


menghadiri penandatanganan dan pengambilan
Buku Tabungan Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Britama pada tahapan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Sidoarjo Tahun 2020 pada hari Sabtu
Tanggal 01 Februari 2020 di Kantor BRI Cabang
Sidoarjo.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Panwascam Krembung


b. Tempat tujuan b. Kantor BRI Cabang Sidoarjo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 01 Februari 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

- -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SIDOARJO
b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain Surat Perintah supaya dilaksanakan dengan penuh


tanggung jawab

Dikeluarkan di Krembung
Pada tanggal 30 Januari 2020
A.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEPALA SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG

NUR HUDAH S.Sos


NIP. 19660309 199202 1 001
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen MOH. NUH, S.Sos.,M.Si.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan


perjalanan Dinas
MOCH. FARID KHOBIR

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Staf Sekretariat (Tenaga Teknis) Panwascam


Krembung
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka


menghadiri penandatanganan dan pengambilan
Buku Tabungan Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Britama pada tahapan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Sidoarjo Tahun 2020 pada hari Sabtu
Tanggal 01 Februari 2020 di Kantor BRI Cabang
Sidoarjo.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Panwascam Krembung


b. Tempat tujuan b. Kantor BRI Cabang Sidoarjo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 01 Februari 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

- -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SIDOARJO
b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain Surat Perintah supaya dilaksanakan dengan penuh


tanggung jawab

Dikeluarkan di Krembung
Pada tanggal 30 Januari 2020
A.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEPALA SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG

NUR HUDAH S.Sos


NIP. 19660309 199202 1 001
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen MOH. NUH, S.Sos.,M.Si.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan


perjalanan Dinas
MOHAMMAD SOLEH ANWAR

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Staf Sekretariat (Tenaga Teknis) Panwascam


Krembung
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka


menghadiri penandatanganan dan pengambilan
Buku Tabungan Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Britama pada tahapan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Sidoarjo Tahun 2020 pada hari Sabtu
Tanggal 01 Februari 2020 di Kantor BRI Cabang
Sidoarjo.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Panwascam Krembung


b. Tempat tujuan b. Kantor BRI Cabang Sidoarjo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 01 Februari 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

- -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SIDOARJO
b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain Surat Perintah supaya dilaksanakan dengan penuh


tanggung jawab

Dikeluarkan di Krembung
Pada tanggal 30 Januari 2020
A.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEPALA SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG

NUR HUDAH S.Sos


NIP. 19660309 199202 1 001
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen MOH. NUH, S.Sos.,M.Si.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan


perjalanan Dinas
AHMAD MUNIR

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Staf Sekretariat (Tenaga Pendukung)


Panwascam Krembung
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka


menghadiri penandatanganan dan pengambilan
Buku Tabungan Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Britama pada tahapan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Sidoarjo Tahun 2020 pada hari Sabtu
Tanggal 01 Februari 2020 di Kantor BRI Cabang
Sidoarjo.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Panwascam Krembung


b. Tempat tujuan b. Kantor BRI Cabang Sidoarjo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 01 Februari 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

- -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SIDOARJO
b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain Surat Perintah supaya dilaksanakan dengan penuh


tanggung jawab

Dikeluarkan di Krembung
Pada tanggal 30 Januari 2020
A.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEPALA SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG

NUR HUDAH S.Sos


NIP. 19660309 199202 1 001
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen MOH. NUH, S.Sos.,M.Si.

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan


perjalanan Dinas
MUHAMMAD WAHYUDI

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Staf Sekretariat (Tenaga Pendukung)


Panwascam Krembung
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Perjalanan dinas dalam kota dalam rangka


menghadiri penandatanganan dan pengambilan
Buku Tabungan Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Britama pada tahapan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Sidoarjo Tahun 2020 pada hari Sabtu
Tanggal 01 Februari 2020 di Kantor BRI Cabang
Sidoarjo.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Panwascam Krembung


b. Tempat tujuan b. Kantor BRI Cabang Sidoarjo

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat b. 01 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 01 Februari 2020

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

- -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SIDOARJO
b. Akun b.

10. Keterangan lain-lain Surat Perintah supaya dilaksanakan dengan penuh


tanggung jawab

Dikeluarkan di Krembung
Pada tanggal 30 Januari 2020
A.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KEPALA SEKRETARIAT
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN KREMBUNG

NUR HUDAH S.Sos


NIP. 19660309 199202 1 001