KERANGKA ACUAN KERJA (TOR)

PEMBANGUNAN SPAM REG. MOJOLAMONG

(PENGEMBANGAN JDU KAB. LAMONGAN)

1.1 Latar Belakang

Dalam rangka mencapai peningkatan pelayanan air bersih kepada

masyarakat yang terus dilakukan Pemerintah Pusat sesuai dengan Target
RPJMN Tahun 2019 melalui pencapaian target 100–0–100; yaitu 100%
pelayanan air minum, 0% daerah kumuh 100% pelayanan sanitasi, diusulkan
peningkatan produksi dan pelayanan air minum di Provinsi Jawa Timur sehingga
capaian akses air minum dapat meningkat.
Pembangunan sarana dan prasarana air bersih bagi suatu wilayah
merupakan salah satu pokok yang harus disiapkan dengan matang karena dapat
mempengaruhi pengembangan kehidupan sosial ekonomi wilayah tersebut yang
tentunya aktivitas masyarakat juga semakin meningkat. Dengan semakin
tingginya tingkat pertumbuhan penduduk maka kebutuhan air bersih juga
semakin meningkat.
Mengingat begitu penting ketersediaan air bersih, Pemerintah Provinsi
Jawa Timur melalui PT. Air Bersih Jawa Timur (PERSERODA) terus menerus
berupaya untuk meningkatkan pelayanan dalam bidang air bersih melalui
pembangunan sarana dan prasarana air bersih yang dapat dimanfaatkan bagi
kepentingan penduduk yang salah satunya dalam konsep SPAM Regional
Mojokerto – Lamongan. Saat ini telah terealisasi pembangunan Tahap I yaitu
IPA Kapasitas Produksi 50 L/det (eksisting) beserta jaringan Perpipaan di
sebagian daerah Kabupaten Mojokerto Utara, sedangkan Tahap II
(pengembangan), IPA kapasitas 150 L/det beserta jaringan perpipaan telah
dikerjakan pada Tahun 2017 – 2018, mulai dari lokasi IPA sampai dengan
Pertigaan Balongpanggang (arah barat ke Mantup), kemudian dilanjutkan pada
tahun 2019 APBD I membangun jaringan perpipaan dari pertigaan
Balongpanggang sampai ke Mantup (di titik offtake Mantup). Selain itu PT. Air
Bersih Jawa Timur juga telah menyiapkan DED Jaringan Perpipaan beserta
kelengkapannya sebagai program lanjutan yang akan diusulkan pelaksanaan
pekerjaan pembangunannya kepada Pemerintah Pusat maupun Pemerintah
Provinsi Jawa Timur.

TOR SPAM REGIONAL MOJOKERTO -

LAMONGAN
1
 Agar pembangunan SPAM Regional Mojolamong dapat terealisasi dan
berjalan dengan baik, PT Air Bersih Jawa Timur telah menyusun Dokumen teknis
atau Review DED yang telah ada dan disesuaikan dengan perkembangan
kondisi di lapangan saat ini antara lain:
- Perubahan alokasi penyerapan air oleh daerah rencana wilayah pelayanan
- Upaya percepatan penyerapan pemanfaatan air minum curah yang
dikarenakan belum siapnya prasarana dan sarana yang dibutuhkan, maka
sebagian penyerapan dapat disalurkan ke daerah lain yang lebih dekat
dengan sarana yang tersedia sehingga ada potensi wilayah lain yang akan
ditambahkan dalam wilayah pelayanan SPAM Regional Mojokerto –
Lamongan.
Pada tahun 2020 direncanakan pembangunan lanjutan SPAM Regional
Mojolamong melalui pendanaan APBN TA 2020 untuk mendukung percepatan
perluasan pelayanan masyarakat terutama di wilayah Kabupaten Lamongan.

1.2 Tujuan
Percepatan perluasan pelayanan air minum kepada masyarakat melalui konsep
pembangunan SPAM Regional Mojokerto – Lamongan, khususnya di wilayah
Lamongan serta wilayah lain yang dilalui jaringan perpipaan distribusi utama
SPAM Reg Mojolamong.

1.3 Sasaran
Sasaran dari kegiatan ini adalah membangun fasilitas/prasarana air minum di
Kabupaten Mojokerto dan Kabupaten Lamongan sehingga penduduk di wilayah
tersebut dapat segera mendapatkan pelayanan air minum.

1.4 Lingkup Kegiatan

Lingkup kegiatan adalah :
- Pembangunan sarana dan prasarana penunjang/ penyempurnaan untuk
operasional IPA Gedeg di Kecamatan Gedeg Kabupaten Mojokerto
- Pembangunan jaringan perpipaan distribusi utama dan fasilitas
penunjangnya section Mantub-Puter Kabupaten Lamongan

TOR SPAM REGIONAL MOJOKERTO -

LAMONGAN
2
 Tabel Rencana Pembangunan SPAM Reg. Mojolamong (Pengembangan JDU
Kabupaten Lamongan) - Kegiatan Penyempurnaan IPA dan pengembangan
perpipaan transmisi section Mantup-Puter
NO. URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME

I PEKERJAAN PERSIAPAN ls 1,00

II PEKERJAAN SMK3 ls 1,00

III PEKERJAAN DILOKASI IPA

a . Pekerjaan Atap & Konstruksi Crane Filter IPA & Penambahan ls 1,00
Otomatisasi di Rumah Backwash
b . Drainase Lingkungan Instalasi ls 1,00
c . Drainase dari Prased Lama ke SDB Lama ls 1,00
d . Drainase dari SDB Ke Sungai ls 1,00
e . Drainase Bangunan Instalasi ls 1,00
f . Landscape ls 1,00
g . Gapura dan Pagar ls 1,00
h . Rumah Genset ls 1,00
i . Dinding Partisi dan Pemasangan AC ls 1,00
j . Kamar Mandi dan Septictank ls 1,00
k . Konstruksi Crane Pompa Prased & Penambahan Motorize ls 1,00
di Valve Inlet Prasedimentasi
l . Pengadaaan dan Pemasangan Scrubber di Bangunan Pembubuh ls 1,00
m . Pengadaan dan Pemasangan Mekanikal Elektrikal ls 1,00
di Bangunan Cubicle & CCTV
n . Sistem Scada ls 1,00

IV PEKERJAAN DI LOKASI JDU

a . Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan Pipa HDPE Ø 400 mm m 6.612,00
b . Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan Aksesoris Pipa ls 1,00
c . Pekerjaan Thrust Block Aksesoris Pipa ls 1,00
d . Pekerjaan Pengadaan dan Pembangunan Fasilitas Penunjang Perpipaan ls 1,00
e . Pekerjaan Pengadaan dan Pembangunan Offtake Mantup ls 1,00
f . Pekerjaan Pengadaan dan Pembangunan Offtake Puter ls 1,00
g . Pekerjaan Rekondisi Jalan m 211,00
h . Pekerjaan Pembuatan Patok Jalur Pipa setiap 500 m (Patok Beton) unit 15,00
i . Pengadaan dan Pemasangan Telemetry Logger unit 2,00

V PEKERJAAN PENYELESAIAN ls 1,00

1.5 Pendanaan
Kegiatan yang akan dilaksanakan di Kecamatan Gedeg, Kabupaten Mojokerto
(penyempurnaan IPA) serta pembangunan jaringan transmisi section Mantup-
Puter Kabupaten Lamongan, akan dibiayai dengan APBN Rupiah Murni dari
DIPA Satker Pelaksanaan pada Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi
Jawa Timur TA 2020, dengan nilai pagu sebesar Rp. 42.200.000.000,-

1.6 Rencana Pelaksanaan

Pelaksanaan pembangunan SPAM Reg. Mojolamong (Pengembangan JDU
Kabupaten Lamongan) ini direncanakan dilaksanakan selama 240 (dua ratus
empat puluh) hari kalender. Adapun jadwal pelaksanaan dan data pendukung
lainnya terlampir.

TOR SPAM REGIONAL MOJOKERTO -

LAMONGAN
3
 1.7 Rencana Pengeblaan
Output dari program ini akan menjadi tanggung jarrab Pemerintah Provinsi
Jawa Timur dan PT. Air Bersih Provinsi Jawa Timur, dalam hal pengelolaan
meliputi operasi dan pemeliharaannya.

Namun dalam pelaksanaan diharapkan bisa tetap berkonsuttiasi dengan pihak

pemerintah daerah, dalam hal ini Dinas Perumahan Rakyat, Kanyasan
Permukiman, dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur dan Balai prasarana
Permukiman wilayah Provinsi Jawa Timur dalam rangka pemantauan dan
pembinaan.

1.8 Keluaran
- Pembangunan penyempumaan lpA diKabupaten Mojokerto
- Pembangunan jaringan perpipaan sestion Mantupputer di Kabupaten
Lamongan

Surabaya, Februari 2O2O

Pejabat Pembuat Komitmen

Air Minum $atuan Kerja Pelaksanaan
Prasarana Permukiman Wilayah 1

NfP. 19761208 200502 2 001

TON SPAM BEGIONAL MOTO'GRTO .

/.r',AiONGAN
Lampiran TOR/KAK Pembangunan SPAM Reg. Mojolamong (Pengembangan JDU Kab. Lamongan)

I. MEMILIKI SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) - USAHA MENENGAH

Klasifikasi Sub Bidang

SI002 Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi pengolahan Air Minum dan Air Limbah serta
Bangunan Pengolahan Sampah
SI008 Jasa Pelaksana Konstruksi Perpipaan Air Minum Lokal
Menggunakan 2 klasifikasi tersebut dikarenakan dalam 1 paket ada 2 major kegiatan yaitu
penyempurnaan IPA (SI002) dan pengembangan jaringan transmisi (SI 008)

II.PEKERJAAN UTAMA
1.Pekerjaan atap & konstruksi crane filter IPA & Penambahan Otomatisasi Di Rumah Backwash
2.Drainase dari prasedimentasi lama ke SDB (Sludge Drying Bed) lama
3.Drainase dari SDB ke sungai
4.Landscape
5.Gapura dan pagar
6.Kontruksi crane di pompa prasedimentasi dan penambahan motorize di valve inlet prasedimentasi
7.Pengadaan dan pemasangan scrubber di bangunan pembubuh
8.Sistem SCADA
9.Pengadaan & pemasangan pipa HDPE diameter 400 mm HDD serta pengadaan & pemasangan
asesoris pipanya:
- open cut
- HDD
10.Pengadaan & Pembangunan fasilitas penunjang perpipaan
- Perlintasan sungai
- Perlintasan gorong-gorong
- Perlintasan jalan
- Air valve
- Wash out
11.Pengadaan dan pembangunan offtake (Mantup & Puter)

III. PEKERJAAN SUB KONTRAK

Pekerjaan yang disubkontrakkan terdiri atas :
1. Pekerjaan Utama (Spesialis) yaitu Pekerjaan Lansekap/Pertamanan (SP-015)
2. Bukan pekerjaan utama yaitu Pekerjaan kamar mandi & septictank serta dinding partisi &
pemasangan AC

IV. RKK (RENCANA KESELAMATAN KONTRUKSI)

NO JENIS/TIPE IDENTIFIKASI BAHAYA

1 Galian Tanah
2 Pemasangan Pipa dengan open cut
Terperosok
Tergelincir
Cidera karena alat gali/excavator
Gangguan kesehatan karena pasir/debu
Kerusakan prasarana/utilitas eksisting
Terjatuh saat pekerjaaan
NO JENIS/TIPE
3 Pemasangan Pipa dengan HDD
4 Pengetesan Pipa
5 Pekerjaan Pondasi untuk atap IPA
6 Pemasangan atap IPA
7 Pengelasan
8 Kontruksi & Pemasangan crane
9 Kontruksi & Pemasangan scrubber
10 Pekerjaan drainase
IDENTIFIKASI BAHAYA
Terjepit alat kerja/material
Tertimpa alat kerja/material
Kecelakaan alat berat
Kecelakaan lalu lintas
Gangguan kesehatan karena pasir/debu
Terjatuh saat pekerjaaan
Terjepit alat kerja/material
Tertimpa alat kerja/material
Gangguan lingkungan akibat lumpur
Kecelakaan alat berat
Kecelakaan lalu lintas
Terjatuh saat pekerjaaan
Cidera ketika tes tekan
Terjatuh saat pekerjaaan
Terjepit alat kerja/material
Tertimpa alat kerja/material
Kerusakan prasarana/utilitas eksisting
Gangguan kesehatan karena pasir/debu
Jatuh dari ketinggian
Tergelincir
Cidera karena alat las
Tertimpa benda/alat yang jatuh
Kerusakan prasarana/utilitas eksisting
Gangguan proses pengolahan di bak sedimentasi
IPA (kejatuhan alat/material/dll ke bak
sedimentasi)
Terjatuh saat pekerjaaan
Kesetrum
Terpercik mesin las
Cidera karena alat las
Tertimpa alat kerja/material
Potensi kebakaran
Terjatuh saat pekerjaaan
Kejatuhan crane
Cidera ketika pemasangan
Terjepit alat kerja/material
Tertimpa alat kerja/material
Terjatuh saat pekerjaaan
Terjepit alat kerja/material
Tertimpa alat kerja/material
Sesak nafas ketika terpapar bahan kimia
Iritasi kulit ketika terpapar bahan kimia
Terperosok
Terjatuh saat pekerjaaan
Cidera karena alat gali/excavator
Terjepit alat kerja/material
Tertimpa alat kerja/material
Gangguan pasir/debu/lingkungan
Kerusakan prasarana/utilitas eksisting
NO JENIS/TIPE
11 Pekerjaan rumah genset, kamar mandi,
septic tank
12 Pekerjaan Mekanikal Elektrikal,
pemasangan otomatisasi pada ruang
back wash, SCADA, telemetry logger,
motorize pada valve inlet
prasedimentasi dll
13 Pekerjaan landscaping
14 Pekerjaan Pembangunan fasilitas
penunjang perpipaan
- Perlintasan sungai
- Perlintasan gorong-gorong
- Perlintasan jalan
- Air valve
- Wash out
15 Pekerjaan offtake
16 Pekerjaan gapura pagar
17 Rekondisi jalan
- Rekondisi lapisan aspal
- Rekondisi lapisan paving
- Rekondisi lapisan beton rabat
IDENTIFIKASI BAHAYA
Terjatuh saat pekerjaaan
Terjepit alat kerja/material
Tertimpa alat kerja/material
Kesetrum
Terjatuh saat pekerjaaan
Kerusakan prasarana/utilitas eksisting
Terjatuh saat pekerjaaan
Terjepit alat kerja/material
Tertimpa alat kerja/material
Gangguan kesehatan karena debu/pasir
Terperosok
Tergelincir
Terjatuh saat pekerjaaan
Terjepit alat kerja/material
Tertimpa alat kerja/material
Cidera ketika proses pengelasan
Cidera ketika proses pemasangan asesoris
Kecelakaan kerja
Kecelakaan lalu lintas
Terjatuh saat pekerjaaan
Terjepit alat kerja/material
Tertimpa alat kerja/material
Cidera ketika pemasangan
Kerusakan prasarana/utilitas eksisting
Terperosok
Tergelincir
Terjatuh saat pekerjaaan
Terjepit alat kerja/material
Tertimpa alat kerja/material
Kerusakan prasarana/utilitas eksisting
Gangguan kesehatan karena debu
Terjatuh saat pekerjaaan
Terjepit alat kerja/material
Tertimpa alat kerja/material
Kecelakaan kerja
Kecelakaan lalu lintas
V. KEBUTUHAN PERSONIL
A. Personil Inti Manajerial

No Posisi/jabatan Pendidikan Jumlah Pengalaman SKA

1 Project Manager S1 Teknik 1 orang 10 tahun SKA Ahli
Lingkungan/Sipil Manajemen
Proyek Utama
(501)
2 Site Manager S1 Teknik SIpil 2 orang 6 tahun SKA Madya Ahli
Teknik
Bangunan
Gedung (201)
3 Site Engineer
- Site engineer S1 Teknik 2 orang 5 tahun SKA Madya Ahli
Lingkungan Air Minum (504)
- Site engineer S1 Teknik Sipil 2 orang 5 tahun SKA Madya Ahli
Teknik
Bangunan
Gedung (201)
- Site engineer S1 Teknik Elektro 1 orang 5 tahun SKA Madya Ahli
Teknik
Elektronika dan
Telekomunikasi
dalam Gedung
(405)
4 Quality control S1 Teknik Sipil 1 orang 5 tahun SKA Ahli Sistem
/S1 Teknik Manajemen Mutu
Lingkungan Madya (604)
5 Safety oficer S1 Teknik 1 orang 5 tahun SKA Ahli K3
Konstruksi
Madya
*Kebutuhan tenaga ahli mempertimbangkan lokasi pelaksanaan di dua Kabupaten, yaitu Kab. Mojokerto (IPA)
dan Kab. Lamongan (perpipaan)

* CV/daftar riwayat hidup disampaikan sesuai dengan referensi kerja dari pemberi kerja/pengguna dan dapat dibuktikan
kebenarannya pada saat rapat persiapan penunjukan penyedia. Apabila tidak dapat membuktikan maka peyedia jasa
dinyatakan tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan SPPBJ

B. Personil Pendukung Manajerial

No Posisi/jabatan Pendidikan Jumlah Pengalaman SKT
1 Pelaksana D3 Teknik Sipil 2 orang 5 tahun SKT Pelaksana Bangunan
Gedung/Pekerja Gedung (TS
051)
2 Pelaksana S1 Teknik Sipil 2 orang 5 tahun SKT Pelaksana Perpipaan
dan air bersih (TT 011)
3 Pelaksana STM/SMK 2 orang 5 tahun SKT Tukang Las Konstruksi
Plat dan Pipa (TM-039)
4 Supervisor STM Teknik 1 orang 3 tahun SKT Teknik Instalasi Motor
Pekerjaan ME Mesin/elektro Listrik, Kontrol, dan Instrumen
(TE 58)
5 Tenaga teknik Min. STM Teknik 3 orang 3 tahun SKT Tukang Las Konstruksi
pengelasan Plat dan Pipa (TM-039) atau
Sertifikat Pelatihan Welding
Inspector
6 Operator Mesin Min. SMK 2 orang 3 tahun SKT Operator Mesin
Excavator Excavator (TM 006)
 No Posisi/jabatan Pendidikan Jumlah Pengalaman SKT
7 Tenaga teknis/ S-1 Teknik 1 orang 3 tahun Sertifikat HDD operator dari
Operator principal alat
pekerjaan HDD
8 Asisten operator STM Teknik atau 3 orang 3 tahun Sertifikat operator dari
pekerjaan HDD sederajat principal alat HDD
9 Drafter STM / SMK 1 orang 5 tahun SKT Juru Gambar / Drafter
Sipil
10 Juru Ukur STM / SMK 1 orang 5 tahun SKT Juru Ukur

VI. KEBUTUHAN PERALATAN

No Jenis Kapasitas Jumlah Kepemilikan/ Status Kondisi Peralatan
Bukti Baik dan dapat digunakan
1 Truck/dump truck Min.4 m3 2 Unit kepemilikan/sewa dibuktikan dengan Uji Kir (usia
maks 7 tahun)
Bukti Baik dan dapat digunakan
Alat Pengelasan pipa
Min type kepemilikan/sewa (usia maks 7 tahun) dan tidak
2 HDPE (butt fusion) dia. 2 unit
SHD450 digunakan pada paket paket
400 mm
pekerjaan lain
Bukti
3 Baby Roller 2 ton 1 Unit Baik dan dapat digunakan
kepemilikan/sewa
Bukti Baik dan dapat digunakan
Excavator yang PC 75
kepemilikan/sewa dibuktikan dengan surat
dilengkapi dengan jack (Volume
4 2 Unit keterangan layak operasi (SLO) dan
hammer dan trackshoe Bucket 0,3
tidak digunakan pada paket paket
karet m3)
pekerjaan lain
Bukti
5 Mesin HDD Min. 35 ton 1 Unit Baik dan dapat digunakan
kepemilikan/sewa
Min trafo las Bukti
6 Mesin las listrik 3 unit Baik dan dapat digunakan
200 Ampere kepemilikan/sewa
Bukti
7 Compresor 15 HP 1 Unit Baik dan dapat digunakan
kepemilikan/sewa
Bukti
8 Genset Min 25 kva 3 Unit Baik dan dapat digunakan
kepemilikan/sewa
1.100 Bukti
9 Pompa Alkon 3 inci 1 Unit Baik dan dapat digunakan
L/menit kepemilikan/sewa
Bukti
10 Total Station 1 Unit Baik dan dapat digunakan
kepemilikan/sewa
Bukti Baik dan dapat digunakan
11 Truk Tanki Air Min 4000 l 2 Unit kepemilikan/sewa
dibuktikan dengan Uji Kir (usia
maks 7 tahun)
Catatan: Jika Mesin HDD/peralatan yang lain trouble sanggup mendatangkan pengganti, maksimal 2
Minggu

Ketentuan:
1. Mengupload Bersama dokumen penawaran teknis berupa dokumen daftar peralatan yang memuat
data jenis alat, kapasitas, jumlah alat dan status kepemilikan
2. Dokumen asli bukti kepemilikan atau surat perjanjian sewa harus dapat ditunjukkan pada saat
klarifikasi dan/ atau pembuktian kualifikasi
VII KEBUTUHAN AANWIJZING LAPANGAN

Pekerjaan Pembangunan SPAM Reg. Mojolamong (Pengembangan JDU Kab. Lamongan) berada di 2
lokasi kabupaten, yang membutuhkan aanwijzing lapangan ketika proses pengadaan barang/jasa agar
penyedia jasa memahami situasi lapangan terkini termasuk tingkat kesulitan dalam pelaksanaan
pekerjaan, dengan ringkasan singkat kegiatan sebagai berikut:

1. Kegiatan penyempurnaan IPA di Kab Mojokerto

- Keterbatasan akses pekerja dan mobilisasi alat/material (sangat terbatas) yang kesemuanya itu
sudah termasuk dalam penawaran penyedia jasa
- Banyaknya pekerjaan yang berdekatan dengan utilitas eksisting yang dampak terhadap adanya
kerusakan akan ditanggung sepenuhnya oleh penyedia jasa
- Adanya kegiatan ME termasuk SCADA yang menjadi tangung jawab penyedia jasa agar sistem
otomatisasi berjalan secara integrated.
2. Kegiatan pengembangan perpipaan transmisi di Kab Lamongan
- Jalur pipa berada di jalan bina marga provinsi dengan adanya kegiatan rekondisi jalan.

Kegiatan aanwijzing lapangan perlu dikoordinasikan oleh Pokja kepada PPK yang selanjutnya akan
dikoordinasikan kembali dengan PT AB sebagai pengelola instalasi serta konsultan perencana dari PT AB
agar dapat berjalan dengan lancar.

VIII KETERSEDIAAN MATERIAL YANG DIPRODUKSI OLEH PABRIK

Merujuk pada standar dokumen pemilihan secara elektronik, pengadaan jasa kontruksi Permen PUPR
No 7 Tahun 2019 dengan metode tender pasca kualifikasi, satu file, harga terendah, kontrak harga satuan
pasal 29.14 (Evaluasi dokumen penawaran) maka ditetapkan untuk pekerjaan ini:

Untuk menjamin konsistensi jenis material/alat serta kemampuan untuk menyediakan

material/peralatan sesuai jadwal yang telah ditetapkan serta kebenaran penyewaan terhadap
pelaksanaan pekerjaan, Pokja pemilihan melakukan verifikasi lapangan dan atau klarifkasi khususnya
kepada pabrikan/produsen/agen distributor material/alat.

Alat dan material yang major dan perlu dilakukan verifikasi/klarifikasi :

- Pipa HDPE
- Pipa GI
- Alat Pengelasan pipa HDPE (butt fusion) dia. 400 mm lengkap dengan gensetnya
- Mesin HDD
- Truck/dump truck

Verifikasi lapangan / klarifikasi yang dilakukan untuk lokasi dalam negeri dan disesuaikan dengan
ketersediaan pendanaan pada Satker PPPW 1.
Untuk kejelasan penawaran barang diperlukan:

1. Surat pernyataan penawaran material (tanda tangan penyedia jasa) yaitu barang yang
tercantum dalam BOQ (surat pernyataan penawaran barang yang mencantumkan jenis barang
yang ditawarkan dilengkapi dengan brosur dan spesifikasi teknisnya)
- Pipa HDPE
- Pipa GI
- Pipa PVC
- Multilog 3G LX Telemetry Logger Permanent Logger
- Onduvila
- SCADA
- Resilient seat gate valve DCI
- Water meter elektromagnetik
- Scrubber (di bangunan pembubuh)

2. Surat pernyataan kesanggupan menyampaikan certificate of origin (COO) dan certificate of

manufacture (COM) (tanda tangan penyedia jasa)

Format sesuai contoh di berikut, disesuaikan sendiri dengan jenis barang yang ditawarkan.
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN BARANG SESUAI DOKUMEN PENAWARAN

(CONTOH)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

PT/CV :

NPWP :

Alamat :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti pelelangan di Balai Pelaksana
Pemilihan Jasa Konstruksi Wilayah Jawa Timur Tahun Anggaran 2020 dalam:

Pekerjaan :

No paket :

Lokasi :

Dalam pelelangan pekerjaan tersebut di atas kami menyatakan bahwa dalam pelaksanaan barang yang
akan dipasang sesuai dengan barang yang ditawarkan dalam dokumen penawaran sebagai berikut:

 Merk :
 Model/type: URAIAN DISESUAIKAN SENDIRI SESUAI DENGAN JENIS BARANG YANG DITAWARKAN
 Lain2 :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam kondisi sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

…………….., ………..2020
Yang membuat pernyataan
PT/CV

Materai 6.000
Nama
Jabatan
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYAMPAIKAN CERTIFICATE OF ORIGIN (COO)

DAN CERTIFICATE OF MANUFACTURE (COM)
(CONTOH)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
PT/CV :
NPWP :
Alamat :
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti pelelangan di Balai Pelaksana
Pemilihan Jasa Konstruksi Wilayah Jawa Timur Tahun Anggaran 2020 dalam:
Pekerjaan :
No paket :
Lokasi :
Dalam pelelangan pekerjaan tersebut di atas kami menyatakan bahwa dalam pelaksanaan barang yang
akan dipasang, kami sanggup menyampaikan COO dan COM barang sebagai berikut:
 Barang :
 Merk :
 Model/type: URAIAN DISESUAIKAN SENDIRI SESUAI DENGAN JENIS BARANG YANG DITAWARKAN
 Lain2 :
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam kondisi sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

…………….., ………..2020
Yang membuat pernyataan
PT/CV

Materai 6.000
Nama
Jabatan