KEMENTERIAN

KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA
KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA

BUKU REGISTER
MTBS
UMUR KURANG DARI 2 BULAN
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
DESA/KECAMATAN :________________________________

PUSKESMAS :________________________________

KABUPATEN/KOTA :________________________________

CETAKAN TAHUN 2017 PROVINSI :________________________________

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

TAHUN :________________________________

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Jakarta, 2015
 ICD 10 ICD 10
NO KLASIFIKASI KETERANGAN NO KLASIFIKASI KETERANGAN
KODE DIAGNOSIS KODE DIAGNOSIS
I KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU III DIARE
INFEKSI BAKTERI 1. Diare Dehidrasi Berat A 09 Gastroenteritis
1. Penyakit Sangat Berat atau Infeksi Sangat R 56.0 Kejang Penetapan dan Kolitis,
Berat Demam diagnosa tidak spesifik
A 33 Tetanus disesuaikan
2. Diare Dehidrasi Ringan/Sedang A 09 Gastroenteritis
Neonatorum dengan
dan Kolitis,
G 03.9 Meningitis, tanda/gejala
tidak spesifik
Register ini diisi setiap hari sesuai dengan hasil pemeriksaan dalam formulir pencatatan bayi muda umur kurang dari 2 bulan. tidak spesifik dan
3. Diare Tanpa Dehidrasi A 09 Gastroenteritis
A 36.9 Diphteri pemeriksaan
dan Kolitis,
fisik.
J 18.9 Pneumonia, tidak spesifik
tidak spesifik

IV STATUS HIV
2. Infeksi Bakteri Lokal A 48 Penyakit bakteri
Kolom 1 : cukup jelas. lain yang tidak 1. Infeksi HIV terkonfirmasi B 20 Penyakit HIV

Kolom 2 : (a) diisi dengan nomor register yang tertera pada kartu rekam medik bayi ybs. terklasifikasi 2. Terpajan HIV Z 20.6 Kontak dan
suspek
(b) diisi dengan huruf B jika bayi baru pertama kali datang ke Puskesmas ini, atau huruf L jika pernah datang 3. Mungkin Bukan Infeksi - terinfeksi HIV
sebelumnya. 3. Mungkin Bukan Infeksi HIV -

Kolom 3 : (a) cukup jelas. II IKTERUS

1. Ikterus Berat P 59.9 Ikterus bayi V KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH
(b) diisi dengan tanggal, bulan dan tahun lahir. JIka tidak mungkin, diisi dengan angka yang menunjukkan umur bayi baru lahir tidak DAN MASALAH PEMBERIAN ASI
dalam minggu dan hari. Contoh 5.3 berarti 5 minggu 3 hari; 8.0 berarti 8 minggu; 0.2 berarti 2 hari. 2. Ikterus P 59.9
spesifik
Ikterus bayi
1. Berat Badan Rendah Menurut Umur -
dan/atau Masalah Pemberian ASI
(c) diisi dengan huruf L untuk jenis kelamin laki-laki, atau huruf P untuk jenis kelamin perempuan. baru lahir tidak
2. Berat Badan Tidak Rendah dan Tidak -
Kolom 4 : cukup jelas. 3. Tidak Ada Ikterus -
spesifik
Ada Masalah Pemberian ASI

Kolom 5 : cukup jelas.

Kolom 6 : (a) bagian kiri atas, diisi dengan angka sesuai berat badan anak dalam satuan gram (gr).
(b) bagian kanan atas, diisi dengan angka sesuai panjang badan dalam satuan sentimeter (cm). PENYAKIT LAIN YANG SERING DITEMUI PADA BALITA DI LUAR KLASIFIKASI MTBS*
(c) bagian kiri bawah, diisi dengan angka sesuai hasil hitung napas bayi dalam satu menit. Apabila dihitung 2 x, tulis
hitungan kedua. ICD 10
NO DIAGNOSIS KETERANGAN
(d) bagian kanan bawah, diisi dengan angka sesuai hasil pengukuran suhu tubuh anak dalam satuan derajat selsius KODE KODE DIAGNOSIS BPJS
0
( C) SISTEM INDERA ICD 10
NO DIAGNOSIS KETERANGAN
Kolom 7 : diisi singkat tentang sakit atau masalah pada bayi, atau diisi dengan tanda (-) jika bayi sehat atau tidak ada keluhan. 1 Konjungtivitis H10 CONJUNCTIVITIS
KODE KODE DIAGNOSIS BPJS
2 Konjungtivitis A54.3 GONOCOCCAL CONJUNCTIVITIS
Kolom 8 : diisi dengan angka 1 jika kunjungan pertama, atau diisi dengan huruf U jika kunjungan ulang. gonorrhea 23 Refluks K21 GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX
Kolom 9-24 : diisi dengan tanda V pada kolom klasifikasi yang sesuai, sebagaimana klasifikasi yang tercatat dalam formulir 3 Blefaritis H01 OTHER INFLAMMATION OF EYELID gastroesofagus DIS.
24 Demam tifoid A01 TYPHOID AND PARATYPHOID
pencatatan, kecuali pada kolom 21 dan 23 ditulis klasifikasinya jika ditemukan hanya satu klasifikasi, yaitu BBR 4 Hordeolum H00 HORDEOLUM AND CHALAZION
FEVERS
5 Otitis eksterna H60 OTITIS EXTERNA
(berat badan rendah menurut umur), atau MPA (masalah pemberian ASI) atau MPM (masalah pemberian minum). 25 Keracunan T47 POISON.BY PRIMAR. THE GASTROI.
6 Otitis media akut H67 OTITIS MEDIA IN DISEA.CLASS.E.
Kolom 25 : diisi dengan tanda V jika bayi sudah diberi injeksi vitamin K1 segera setelah lahir. 7 Serumen prop H61 OTHER DISORDERS OF EXTERN.
makanan
26 Penyakit cacing B76 HOOKWORM DISEASES
Kolom 26 : diisi dengan tanda V jika injeksi vitamin K1 diberikan pada hari ini. EAR tambang
Kolom 27 : diisi dengan keluhan atau gejala lain yang ditemukan pada ibu. 8 Rhinitis akut J30 VASOMOTOR & ALLERGIC RHINITIS 27 Askariasis B77 ASCARIASIS
9 Rhinitis alergika J30 VASOMOTOR & ALLERGIC RHINITIS
Kolom 28 : diisi dengan keluhan atau gejala lain yang ditemukan pada bayi. 10 Benda asing T17 FOREIGN BODY IN RESPIRATORY T.
28 Taeniasis B68 TAENIASIS
SISTEM ENDOKRIN,METABOLIK DAN NUTRISI
Kolom 29 : diisi dengan kode diagnosa sesuai dengan ICD 10 berdasarkan hasil konversi dari klasifikasi. SISTEM RESPIRASI
29 Malnutrisi energi- E44 PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION
Kolom 30 : diisi dengan jenis dan dosis obat yang diberikan. 11 Epistaksis R04 HAEMORRHAGE FROM protein
RESPIRATORY P
Kolom 31 : diisi dengan tanda V jika dilakukan penilaian cara menyusui atau cara pemberian minum pada bayi. 12 Influenza J11 INFLUENZA,VIRUS NOT IDENTIFIED
30 Obesitas E66 OBESITY
SISTEM INTEGUMEN
Kolom 32 : diisi dengan tanda V jika petugas memberi nasihat kapan ibu harus segera membawa anaknya kembali ke 13 Pertusis A37 WHOOPING COUGH
31 Varisela tanpa B01 VARICELLA (CHICKENPOX)
Puskesmas. 14 Faringitis J02 ACUTE PHARYNGITIS komplikasi
Kolom 33 : diisi dengan angka sesuai kunjungan ulang yang terpendek dan pasti, atau diisi dengan tanda (-) jika kunjungan 15 Tonsilitis J03 ACUTE TONSILLITIS 32 Sifilis kongenital A50 SYPHILIS CONGENITAL
16 Asma bronkial J45 ASTHMA 33 Tinea kapitis B35 DERMATOPHYTOSIS
ulang tidak pasti atau bayi dirujuk. 17 Tuberkulosis paru A15 RESPIRATORY TUBERCOLOSIS, 34 Skabies B86 SCABIES
Kolom 34 : diisi dengan tanda (-) jika bayi tidak dirujuk, atau diisi tanda (+) disertai tempat rujukan yang dituju jika bayi dirujuk. tanpa komplikasi BACT 35 Napkin eczema L22 DIAPER (NAPKIN) DERMATITIS
SALURAN PENCERNAAN
36 Miliaria L30 OTHER DERMATITIS
18 Kandidiasis mulut B37 CANDIDIASIS
37 Urtikaria akut L50 URTICARIA
19 Ulkus mulut (aptosa, K12 STOMATITIS & RELATED LESIONS
SISTEM SARAF
herpes)
38 Rabies A82.9 RABIES
20 Parotitis B26 MUMPS
39 Epilepsi G40.9 EPILEPSY
21 Infeksi pada P38 OMPHALITIS OF NEWBORN
umbilikus
22 Gastritis K29 GASTRITIS & DUODENITIS *Bila ditemukan, dicatatkan sebagai masalah lain
REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………

Kunjungan No Register Nama Bayi BB (gr) PB (cm) KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT KEMUNGKINAN BB RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN MINUM
Kunj. IKTERUS DIARE HIV VITAMIN K1 TINDAKAN
(tgl - bln) (a) (a) (a) (b) ATAU INFEKSI SANGAT BERAT Pada bayi yg mendapat ASI Pada bayi yg tidak mendapat ASI MASALAH MASALAH
Prtama KODE
Umur Jenis Peny. Infeksi Mungkin Ikterus Ikterus Tidak Dehidr. Dehidr. Tanpa Infeksi Mungkin BBR BB tdk BBR atau atau Pengobatan Konseling Nasihat Kunjun an Rujukan
Pasien Baru atau Hitung Nafas Suhu BB tdk DIAGNOSA
Nama Ibu Alamat Keluhan Utama atau Terpajan Diberi Diberi KELUHAN KELUHAN
(mg.bln) kelamin sgt brt Bakteri Bukan Berat Ada Berat Ringan/ Dehidr. HIV Bukan dan/atau rdh + tdk dan/atau rdh + tdk (ICD 10) Cara Kembali ulang ( - /+ ke ...)
Lama (B/L) (x/mnt) (˚C) setelah Lain
No. Urut Ulang Terkonrm HIV hari ini IBU
(L/P) / Infeksi Lokal Infeksi Ikterus Sedang Infeksi Masalah ada mslh msl pemb ada mslh Menyusui Segera (hari)
(1/U) asi lahir pada BAYI
(b) (b) (d) sgt brt HIV pemb.ASI pemb.ASI minum pemb.mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (d)