PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM

Jalan W. J. Lalamentik No. 20 Telp. (0380) 826553, 838149, 833465

KEGIATAN PERENCANAAN TEKNIS PEMBANGUNAN/PENINGKATAN JALAN

PROGRAM PEMBANGUNAN DAN REHABILITASI/PEMELIHARAAN
JALAN DAN JEMBATAN PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2010
DPA 2010
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : PU.BM.05.01/116/115.C/BASTP/XII/2010
Tanggal : 13 Desember 2010

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Sepuluh, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : Ir. ANDREAS W. KOREH, MT
NIP : 19640408 199003 1 012
Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur
Alamat : Jalan W. J. Lalamentik No. 20 Telepon (0380) 26553, 838149, 833465 – Kupang NTT
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : FAKRI RAHMAN, AMd
Jabatan : Kepala Perwakilan : PT. BAHANA NUSANTARA, JO
Alamat : Jalan Sam Ratulangi II. Walikota Baru – Kupang, Telepon (0380) 824438
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini telah sepakat untuk melakukan Serah terima Hasil Pekerjaan Perencanaan dengan ketenntuan - ketentuan
sebagai berikut :
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU, dan PIHAK KESATU menerima dari PIHAK KEDUA seluruh
hasil pekerjaan perencanaan untuk :
1. Pekerjaan : Perencanaan Teknis Pembangunan/Peningkatan Jembatan Provinsi
2. Lokasi : Provinsi NTT
3. Nomor Kontrak : PU.BM.05.01/602/174.E/X/2010 Tanggal 25 Oktober 2010
4. Addendum : PU.BM.05.01/602/109.F/XI/2010
5. Nilai : Rp. 337.918.900,00
6. Jangka Waktu : 25 Oktober 2010 s/d 13 Desember 2010 (47 Hari Kalender)
7. Awal Pelaksanan : 25 Oktober 2010
8. Serah Terima I : 13 Desember 2010
9. Serah Terima II : -
Yang Menyerahkan 1. Jermia A. Chr. Leha, ST., M.Si ………………………..
PIHAK KEDUA Ketua/Merangkap Anggota
PT. Bahana Nusantara, Jo 2. Susana I. H. Lukas, ST., M.Si ………………………..
CV. Global Cipta Mandiri Sekretaris Merangkap Anggota
3. Yohanes Ngoe, A.Md ………………………..
Anggota
4. Jermi J. J. Radja Gae, A.Md ………………………..
Anggota
5. Roberto Hotty, ST ………………………..
Anggota
6. Wilem W. Riberu, S.Sos ………………………..
( FAKRI RAHMAN, A.Md ) Anggota
Kepala Perwakilan 7. Jermi Johanis Boelan, A.Md ………………………..
Anggota

Mengetahui / Menyetujui,

PIHAK KESATU
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jalan W. J. Lalamentik No. 20 Telp. (0380) 826553, 838149, 833465

( Ir. ANDREAS W. KOREH, MT )

NIP. 19640408 199003 1 012

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Penerima Barang Satker NVT P2JN

Provinsi Nusa Tenggara Timur

PENYEDIA JASA 1. Heriyanto J. Hotty, ST ………………………..

PT. SEECONS Jo. Ketua Merangkap Anggota
PT. PURI DIMENSI,
CV. GLOBAL CIPTA MANDIRI

2. Yosef Mali Dasi, SE ………………………..

Sekretaris Merangkap Anggota

Ir. SOETIJADI RUSLAN 3. Jacob S. Ndoen ………………………..

Direktur Utama Anggota

Mengetahui / Menyetujui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
SATKER NVT PERENCANAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FERDINAND KANA LO, ST, MT

NIP. 197012141996031005
DAFTAR HASIL PENERIMAAN / PEMERIKSAAN PEKERJAAN
PW-52 : PENGAWASAN TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN DI KAB. MANGGARAI (02)

TIDAK
No. URAIAN ADA ADA Jumlah KET.

1 SPK (Kontrak)
2 Addendum Kontrak (Bila Ada)
3. Laporan - laporan :
a. Rencana Mutu Kontrak 21 buku 3 Asli + 18 Copy
b. Laporan Pertama 21 buku 3 Asli + 18 Copy
c. Laporan Bulanan 126 buku 18 Asli + 108 Copy
d. Laporan Triwulan 42 buku 6 Asli + 36 Copy
e. Laporan Pengendalian Mutu 15 buku 3 Asli + 5 Copy
f. Laporan Akhir 21 buku 3 Asli + 7 Copy
4. Invoice :
a. 01 (Maret) 5 buku 1 Asli + 4 Copy
b. 02 (April) 5 buku 1 Asli + 4 Copy
c. 03 (Mei) 5 buku 1 Asli + 4 Copy
d. 04 (Juni) 5 buku 1 Asli + 4 Copy
e. 05 (Juli) 5 buku 1 Asli + 4 Copy
f. 06 (Agustus) 5 buku 1 Asli + 4 Copy
g. 07 (September) 5 buku 1 Asli + 4 Copy
h. 08 (Oktober) 5 buku 1 Asli + 4 Copy
h. 09 (November) 5 buku 1 Asli + 4 Copy
h. 10 (Desember) 5 buku 1 Asli + 4 Copy
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jalan W. J. Lalamentik No. 20 Telp. (0380) 826553, 838149, 833465

Panitia Penerima Barang Satker NVT P2JN

Provinsi Nusa Tenggara Timur

PENYEDIA JASA 1. Heriyanto J. Hotty, ST ………………………..

PT. SEECONS Jo. Ketua Merangkap Anggota
PT. PURI DIMENSI,
CV. GLOBAL CIPTA MANDIRI

2. Yosef Mali Dasi, SE ………………………..

Sekretaris Merangkap Anggota

Ir. SOETIJADI RUSLAN 3. Jacob S. Ndoen ………………………..

Direktur Utama Anggota

Mengetahui / Menyetujui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
SATKER NVT PERENCANAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

FERDINAND KANA LO, ST, MT

NIP. 197012141996031005